Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

1. Название протокола: Тиреотоксикоз у взрослых

 

Код протокола

3. Коды по МКБ 10: Е 05.

Е 05.0 Тиреотоксикоз с диффузным зобом

Е 05.1 Тиреотоксикоз с токсическим одноузловым зобом

Е 05.2 Тиреотоксикоз с токсическим многоузловым зобом

Е 05.3 Тиреотоксикоз с эктопией тиреоидной ткани

Е 05.4 Тиретоксикоз искусственный

Е 05.5 Тиреоидный криз или кома

Е 05.8 Другие формы тиреотоксикоза

Е 05.9 Тиреотоксикоз неуточненный

Е 06.2 Хронический тиреоидит с преходящим тиреотоксикозом

 

4. Сокращения, используемые в протоколе:

АИТ аутоиммунный тиреоидит

БГ болезнь Грейвса

ТТГ тиреотропный гормон

МУТЗ многоузловой токсический зоб

ТА тиреотоксическая аденома

Т3 трийодтиронин

Т4 тироксин

ЩЖ щитовидная железа

ТАБ тонкоугольная аспирационная биопсия ЩЖ

I¹³¹ радиоактивный йод

АТ к ТПО антитела к тиропероксидазе

АТ к ТГ антитела к тироглобулину

АТ к рТТГ антитела к рецептору ТТГ

 

5. Дата разработки протокола апрель 2013

 

6. Категория пациентов: пациенты с тиретоксикозом

 

7. Пользователи протокола: врачи-эндокринологи стационаров и поликлиник, ВОП, терапевты

 

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

 

8. Определение.

Тиреотоксикоз - это клинический синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов в организме. Выделяют три варианта:

1. Гипертиреоз – гиперпродукция тиреоидных гормонов щитовидной железы (ЩЖ) (Болезнь Грейвса (БГ), многоузловой токсический зоб (МУТЗ))

2. Деструктивный тиреотоксикоз - синдром, обусловленный деструкцией фолликулов ЩЖ с выходом их содержимого (тиреоидных гормонов) в кровь (подострый тиреоидит, послеродовый тиреоидит)

3. Медикаментозный тиреотоксикоз – связан с передозировкой тиреоидных гормонов [1].

 

9. Клиническая классификация [2].

1. Тиреотоксикоз, обусловленный повышенной продукцией гормонов щитовидной железы:

1.1. Болезнь Грейвса

1.2. Многоузловой токсический зоб, токсическая аденома (ТА)

1.3. Йод-индуцированный гипертиреоз

1.4. Гипертиреоидная фаза аутоиммунного тиреоидита

1.5. ТТГ - обусловленный гипертиреоз

1.5.1. ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза

1.5.2. Синдром неадекватной секреции ТТГ (резистентность тиреотрофов к тиреоидным гормонам)

1.6. трофобластический гипертиреоз

2. Гипертиреоз, обусловленный продукцией тиреоидных гормонов вне щитовидной железы:

2.1. struma ovarii

2.2. Метастазы рака щитовидной железы, продуцирующего тиреоидные гормоны

2.3. Хоринонэпителиома

3. Тиреотоксикоз, не связанный с гиперпродукцией гормонов щитовидной железы:

3.1. Медикаментозный тиреотоксикоз (передозировка препаратов гормонов щитовидной железы)

3.2 Тиреотоксикоз как стадия подострого тиреоидита де Кервена, послеродовый тиреоидит

4. По степени тяжести: легкий, средней тяжести, тяжелый. Тяжесть тиреотоксикоза у взрослых определяется симптомами поражения сердечно-сосудистой системы («тиреотоксическое сердце»): наличием мерцательной аритмии, фибрилляции, хронической сердечной недостаточности (ХСН).

5. Субклинический

6. Манифестный

7. Осложненный

 

Показания к госпитализации

Плановая:

- Впервые выявленный тиреотоксикоз

- Декомпенсация тиреотоксикоза

Экстренная:

- Тиреотоксический криз

 

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

До плановой госпитализации: анализ глюкозы крови, ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ).

Основные диагностические мероприятия:

1. Общий анализ крови (6 параметров)

2. Общий анализ мочи

4. Анализ глюкозы крови

5. Биохимический анализ крови (креатинин, АЛТ, АСТ, билирубин, натрий, калий)

6. УЗИ щитовидной железы для определения объема и раннего выявления узловых образований

7. Определение в крови тиреотропного гормона (ТТГ)

8. Определение в крови свободных Т4 и Т3

9. Определение АТ к ТПО, АТ к ТГ, АТ к р ТТГ

Дополнительные диагностические мероприятия

1. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) - цитологическое исследование для исключения рака щитовидной железы (по показаниям)

2. ЭКГ

3. Сцинтиграфия ЩЖ (по показаниям)

 

Диагностические критерии

12. 1. Жалобы и анамнез

Жалобы на:

- нервозность,

- потливость,

- сердцебиение,

- повышенную утомляемость,

- повышенный аппетит и, несмотря на это, похудание,

- общую слабость,

- эмоциональную лабильность,

- одышку,

- нарушение сна, иногда бессонницу,

- плохую переносимость повышенной температуры окружающей среды,

- диарею,

- дискомфорт со стороны глаз - неприятные ощущения в области глазных яблок, дрожь век,

- нарушения менструального цикла.

В анамнезе:

- наличие родственников, страдающих заболеваниями щитовидной железы,

- частые острые респираторные заболевания,

- локальные инфекционные процессы (хронический тонзиллит).

12.2. Физикальное обследование.

- Увеличение размеров щитовидной железы,

- нарушения сердечной деятельности (тахикардия, громкие тоны сердца, иногда систолический шум на верхушке, повышение систолического и снижение диастолического артериального давления, приступы мерцательной аритмии),

- нарушения центральной и симпатической нервной системы (тремор пальцев рук, языка, всего туловища, потливость, раздражительность, чувство беспокойства и страха, гиперрефлексия),

- нарушения обмена веществ (непереносимость жары, потеря веса, повышенный аппетит, жажда, ускорение роста),

- нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (понос, боли в животе, усиленная перистальтика),

- глазные симптомы (широкое раскрытие глазных щелей, экзофтальм, испуганный или настороженный взгляд, нечеткость зрения, двоение, отставание верхнего века при взгляде вниз и нижнего - при взгляде вверх),

- мышечная система (мышечная слабость, атрофия, миастения, периодический паралич).

12.3. Лабораторные исследования:

Тест	Показания
ТТГ	Снижен менее 0,5 мМЕд/л
Свободный Т4	Повышен
Свободный Т3	Повышен
АТ к ТПО, АТ к ТГ	Повышены
АТ к рецептору ТТГ	Повышены
СОЭ	Повышена при подостром тироидите де Кервена
Хорионический гонадотропин	Повышен при хориокарциноме

 

12.4. Инструментальные исследования:

- ЭКГ – тахикардия, аритмия, фибрилляции

- УЗИ щитовидной железы (увеличение объема, неоднородность при АИТ, узловые образования при МУТЗ и ТА). Для рака ЩЖ харатерны гипоэхогенные образования с неровными контурами узла, рост узла за капсулу и кальцификация

- Сцинтиграфия ЩЖ (захват радиофармпрепарата снижен при деструктивном тироидите (подострый, послеродовый), а при заболеваниях ЩЖ с гиперпродукцией тиреоидных гормонов – повышен (БГ, МУТЗ). Для ТА и МУТЗ характерны «горячие узлы», при раке – «холодные узлы»

- ТАБ – раковые клетки при новообразованиях ЩЖ, лимфоцитарная инфильтрация при АИТ.

12.5. Показания для консультаций специалистов:

- ЛОР, стоматолог, гинеколог - для санации инфекции носоглотки, полости рта и наружных половых органов;

- окулист - для оценки функции зрительного нерва, оценки степени экзофтальма, выявления нарушений в работе экстраокулярных мышц;

- невролога - для оценки состояния центральной и симпатической нервной системы;

- кардиолога - при наличии аритмии, развитии сердечной недостаточности;

- инфекциониста - при наличии вирусного гепатита, зоонозных, внутриутробных и других инфекций;

- фтизиатра - при подозрении на туберкулез;

- дерматолога - при наличии претибиальной микседемы.

 

12.6. Дифференциальный диагноз

 

Диагноз	В пользу диагноза
Болезнь Грейвса	Диффузные изменения на сцинтиграмме, повышенный уровень антител к пероксидазе, наличие эндокринной офтальмопатии и претибиальной микседемы
Многоузловой токсический зоб	Гетерогенность сцинтиграфической картины.
Автономные «горячие» узлы	«Горячий» очаг на сканограмме
Подострый тиреоидит де Кервена	Щитовидная железа не визуализируется на сканограмме, повышенные уровни СОЭ и тиреоглобулина, болевой синдром
Ятрогенный тиреотоксикоз, Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз	Прием интерферона, препаратов лития, или лекарственных средств, содержащих большое количество йода (амиодарон) в анамнезе
Struma ovarii	повышенный захват радиофармпрепарата в области малого таза при сканировании всего тела
ТТГ - продуцирующая аденома гипофиза	Увеличение уровня ТТГ, отсутствие реакции ТТГ на стимуляцию тиролиберином
Хориокарцинома	сильное повышение уровня хорионического гонадотропина человека
Метастазы рака щитовидной железы	В большинстве случаев была предшествующая тиреоидэктомия
Субклинический тиреотоксикоз	Захват йода щитовидной железой может быть нормальным
Рецидив тиреотоксикоза	После лечения диффузного токсического зоба

 

Кроме того, проводится дифференциальная диагностика с состояниями, сходными по клинической картине с тиреотоксикозом и случаями супрессии уровня ТТГ без тиреотоксикоза:

- Тревожные состояния

- Феохромоцитома

- Синдром эутиреоидной патологии (супрессия уровня ТТГ при тяжелой соматической нетиреоидной патологии). Не ведет к развитию тиреотоксикоза

 

13. Цели лечения:

Достижение стойкого эутиреоза

 

Тактика лечения

14.1. Немедикаментозное лечение:

- режим зависит от тяжести состояния и наличия осложнений. Исключить физические нагрузки, т.к. при тиреотоксикозе усиливается мышечная слабость и утомляемость, нарушается терморегуляция, увеличивается нагрузка на сердце.

- до установления эутиреоза необходимо ограничить поступление в организм йода с контрастными веществами, т.к. йод в большинстве случаев способствует развитию тиреотоксикоза

- исключить кофеин, т.к. кофеин может усиливать симптомы тиреотоксикоза

 

14.2. Медикаментозное лечение:

Консервативная тиреостатическая терапия. Для подавления продукции тиреоидных гормонов щитовидной железы применяют тиреостатические препараты - тирозол 20-45 мг/сут или мерказолил 30-40 мг/сут, пропилтиоурацил 300-400 мг/сут.

Терапия тиреостатиками во время беременности должна проводиться при гипертиреозе, вызванном БГ. В первом триместре рекомендуется назначение пропилтиоурацила (не более 150-200 мг), во втором и третьем – тиамазола (не более 15-20 мг) [3]. Схема «блокируй и замещай» у беременных противопоказана.

Возможны побочные эффекты тиреостатической терапии: аллергические реакции, патология печени (1,3%), агранулоцитоз (0,2 - 0,4%). Поэтому необходимо проведение общего анализа крови 1 раз в 14 дней.

Длительность консервативного лечения тиреостатиками 12-18 месяцев.

* ТТГ при лечении тиреотоксикоза долго (до 6 мес) остается подавленным. Поэтому определение уровня ТТГ для коррекции дозы тиреостатика не используется. Первый контроль ТТГ проводится не ранее чем через 3 мес после достижения эутиреоза.

Доза тиреостатика должна корригироваться в зависимости от уровня свободного Т4. Первый контроль свободного Т4 назначается через 3-4 недели после начала лечения. Дозу тиреостатика снижают до поддерживающей (7,5-10 мг) после достижения нормального уровня свободного Т4. Затем контроль свободного Т4 проводится 1 раз в 4-6 нед при использовании схемы «Блокируй» и 1 раз в 2-3 мес при схеме «блокируй и замещай (левотироксин 25-50 мкг)» в адекватных дозах.

Перед отменой тиреостатической терапии желательно определение уровня антител к рецептору ТТГ, так как это помогает в прогнозировании исхода лечения: больше шансов на стойкую ремиссию имеют пациенты с низким уровнем АТ-рТТГ [3].

 

Медикаментозное лечение также включает назначение бета-блокаторов (анаприлин 40-120 мг/сут, атенолол 100 мг/сут, бисопролол 2,5 – 10 мг/сут). При субклиническом и малосимтомном тиреотоксикозе β-адреноблокаторы необходимо назначать пожилым пациентам, а также большинству пациентов с частотой сердечных сокращений в покое превышающей 90 ударов в минуту или имеющим сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы [3].

При сочетании с эндокринной офтальмопатией прибегают к кортикостероидной терапии. При наличии симптомов надпочечниковой недостаточности также показано лечение кортикостероидами: преднизолон 10-15 мг или гидрокортизон 50-75 мг внутримышечно.

15.3. Другие методы лечения

Во всем мире большинство пациентов с БГ, МУТЗ, ТА в качестве лечения получают терапию I¹³¹ (терапия радиоактивным йодом) [3]. При БГ надлежащая активность I¹³¹ должна быть назначена однократно (обычно 10-15 мКи) с целью достижения у пациента гипотиреоза.

Выбор метода лечения определяется возрастом больного, наличием сопутствующей патологии, тяжестью тиреотоксикоза, размером зоба, наличием эндокринной офтальмопатии.

 

14.4. Хирургическое лечение (тиреоидэктомия).

Показания:

- Рецидив БГ после неэффективной консервативной терапии в течение 12-18 мес

- Большой зоб (более 40 мл)

- Наличие узловых образований (функциональная автономия ЩЖ, ТА)

- Непереносимость тиреостатиков

- Отсутствие комплаентности пациента

- Тяжелая эндокринная офтальмопатия

- Наличие АТ к р ТТГ после 12-18 мес консервативного лечения

Перед проведением тиреоидэктомии у пациента необходимо достигнуть эутиреоидное состояние на фоне терапии тиамазолом. Йодид калия может быть назначен непосредственно в предоперационном периоде [3]. Предельно-субтотальная или тотальная тиреоидэктомия являются методом выбора хирургического лечения болезни Грейвса.

При возникновении необходимости в проведении тиреоидэктомии во время беременности, операцию оптимально проводить во втором триместре.

После тиреоидэктомии по поводу болезни Грейвса рекомендуется определение уровня кальция и интактного паратгормона, и, при необходимости, назначение дополнительно препаратов кальция и витамина Д.

 

14.5. Профилактические мероприятия

При тиреотоксикозе первичная профилактика отсутствует. Вторичная профилактика включает санацию очагов инфекции, предупреждение повышенной инсоляции, стрессов, освобождение от тяжелого физического труда, ночных смен, сверхурочных работ.

 

14.6. Дальнейшее ведение:

- Динамическое наблюдение за больными, получающими тиреостатическую терапию для раннего выявления побочных эффектов, таких как сыпь, патология печени, агранулоцитоз. Необходимо исследование уровней свободного Т4 и ТТГ каждые 4 недели для раннего выявления гипотиреоза и назначения заместительной терапии. В течение года после достижения эутиреоза лабораторная оценка функции щитовидной железы 1 раз в 3-6 месяцев далее - каждые 6-12 месяцев.

- После терапии радиоактивным йодом I131прогрессивно снижается функция ЩЖ. Контроль уровня ТТГ каждые 3-6 мес

- После терапии I131 или хирургического лечения следует наблюдать за больным в течение всей его жизни в связи с развитием гипотиреоза.

- При болезни Грейвса во время беременности необходимо применять наименьше возможные дозы тиреостатиков для поддержания уровня тиреоиных гормонов немного выше референсного диапазона, при подавленном ТТГ.

- Уровни свободного Т4 должны находиться немного выше верхней границы референсных значений.

- Функцию ЩЖ при беременности необходимо оценивать ежемесячно и изменять дозу тиреостатика по необходимости.

 

15. Индикаторы эффективности лечения

Уменьшение или ликвидация симптомов тиреотоксикоза, позволяющее перевести больного на амбулаторное лечение. Ремиссия развивается в 21-75% случаев. Благоприятными прогностическими признаками во время лечения являются уменьшение размеров зоба, снижение необходимой для поддержания эутиреоза дозы тиреостатиков, исчезновение или уменьшение содержания АТ к рецепторам ТТГ.