Уважаемые родители!
Для создания точной и подробной картины нынешнего психологического состояния вашего ребенка, а также для определения ближайших перспектив его развития просим вас помочь нам в проведении психологического обследования вашего ребенка и предоставить необходимую информацию. Со своей стороны гарантируем полную конфиденциальность и использование предоставленной информации только в интересах вас и вашего ребенка.
Пожалуйста, укажите фамилию, имя и возраст вашего ребенка:
_____________________________________________________(лет, месяцев)
1. Ваши фамилии: (мама) _________________________________Ваш возраст:
(мама)_____
Ф.И.О./(папа)_______________________________________________
Возраст(папа)____________________________
Ваше образование: (мама)_________________________
(папа)_____________________________________
2. Перечислите полный состав семьи, в которой постоянно живет ребенок, а также укажите возраст всех детей в семье:
3. Доношен ли ребенок, были ли осложнения в дородовой период?
4. Были ли осложнения при родах (родовая травма)?
5.Как долго ребенка кормили грудью?
6. Состояние здоровья ребенка к моменту обследования и перенесенные заболевания (в каком возрасте, тяжесть заболевания):___________. Наличие травм и операций, хронических или частых заболеваний, наследственных заболеваний:______________________________________________________
7. Кто воспитывал ребенка первые два года, кто ухаживал за ребенком?
8. Когда начал сидеть______________, ползать_________, стоять____________,
ходить________?
Когда появились первые слова_________, было речевое общение?__________
9. Насколько активным был ребенок в первые два года? _________________________
С кем предпочитал общаться ребенок?
Как складывались отношения ребенка с незнакомыми людьми (боялся чужих, легко вступал в контакт и т.д.)?
10. Были ли длительные разлуки с родителями (матерью___, отцом __)?
Какова была реакция ребенка?_______________________________________
11. Когда стал самостоятельно есть _____, проявлять навыки самообслуживания? ________ Как проходило приучение к горшку (с трудом, достаточно поздно, рано и т.д.)? ______________________________________
12. С какого возраста ходил в ясли, детский сад, другие детские учреждения?
___________ Как проходила адаптация к учреждению (болезненно, с трудом первое время, спокойно и т.д.)?
13. Любимые занятия и игры в раннем детстве?
14. Осуществляли ли вы специальную подготовку ребенка к школе? Как именно (чтение, рисование, речевые занятия)?____________Как ребенок к этому относился (без особого желания, крайне негативно, положительно)?
15. В каком возрасте поступил в школу?______ Легко ли адаптировался к школьной жизни? ______Тип посещаемого учебного заведения (общеобразовательная школа, гимназия, лицей).____ Была ли смена школы____, класса_____и по какой причине?____________________________
16. Устраивает ли вас успеваемость ребенка?_________________
Почему?_____________ Любимые _____и нелюбимые____________предметы.
17. Как ребенок выполняет домашние задания (самостоятельно, частично с вами, только с вами)?___
18. Каковы отношения с одноклассниками?_______________ С учителями?
19.Какие особенности поведения вашего ребенка более всего вас беспокоят? (Например, страхи: боязнь темноты, животных, машин, конфликтов в семье, наказания, определенных людей, ситуаций, предметов и др.).__________________________________
20. Бывают ли у вашего ребенка и как часто: нарушения сна, питания, внезапные изменения настроения (безудержный плач, смех), икание, недержание мочи и кала, лицевой тик, избыточное потение и сердцебиение при волнении и т.д.?________________________________________________
21.Есть ли у вашего ребенка такие привычки, как: обгрызание ногтей, постукивание, посвистывание, поплевывание, почесывание, пощелкивание пальцами, сосание пальцев и др.?_____________________________________
22. Бывают ли у вашего ребенка боязнь общения со взрослыми, старшими или младшими детьми, сверстниками, навязчивые желания и мысли? __________________________________________________________
23. Не беспокоят ли вас такие речевые проявления у ребенка, как: заикание, горловой спазм при волнении, неправильное произношение звуков, ограниченный словарный запас, речевые ритуалы (протяжное произношение звуков в определенных ситуациях, «сюсюкание» и др.)?____________________________________
24. Какие ритуалы требует осуществлять от вас (близких взрослых) ваш ребенок: при утреннем вставании, при одевании, при приеме пищи, на прогулке, когда вы принимаете гостей, когда вы ходите в гости, при подготовке ко сну, при купании и др.?____________________________________________
Вместе с данной анкетой просим вас передать лично в руки нашему сотруднику последние рисунки вашего ребенка, а также сочинения всех членов вашей семьи (в которой живет ребенок) на тему «Мои ребенок». Уважаемые родители, бабушки и дедушки, дяди и тети, друзья и знакомые! При написании сочинений будьте, пожалуйста, независимы друг от друга. Пишите самостоятельно. Благодарим вас за подробные и искренние ответы
