Кафедры внутренних болезней №2 и №1
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
К внеаудиторной самостоятельной работе
Тема: «ЗАБОЛЕВАНИЯ ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНОЙ СИСТЕМЫ. АКРОМЕГАЛИЯ. НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ.»
Утверждены на кафедральном заседании каф. внутр. болезней №1
протокол № 9
«6»_марта_ 2007 г.
Зав. кафедрой вн. болезней №1
ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава
д.м.н., проф. Шульман В.А. (подпись) ……………………..
Утверждены на кафедральном заседании каф. внутр. болезней №2
протокол № 9
«27»_февраля_ 2007 г.
Зав. кафедрой вн. болезней №2
ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава
д.м.н., проф. Терещенко Ю.А. (подпись) ……………………..
Утверждены на заседании методической комиссии по терапии
протокол № 4
«20»_марта_ 2007 г.
Председатель методической комиссии по терапии
ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава
к.м.н., доц. Большакова Т.Ю. (подпись) ……………………..
Составитель:
к.м.н., доцент Осетрова Н.Б.
асс. Крыжановская Е.В.
Красноярск 2007
- Тема: «ЗАБОЛЕВАНИЯ ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНОЙ СИСТЕМЫ. АКРОМЕГАЛИЯ. НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ.»
- Формы работы:
- Подготовка к практическим занятиям.
- Подготовка материалов по УИРС.
- Оформление представления на эндокринного больного.
-Дежурство в клинике.
-Составление ситуационных задач на курируемого больного.
-Санитарно-просветительная работа.
-Выписка рецептов.
-Отработка умений и знаний, практических навыков.
Перечень вопросов для самоподготовки по теме практического занятия.
· Биосинтез, секреция, регуляция и механизмы действия гормонов гипофиза и гипоталамуса.
· Лабораторные методы диагностики в нейроэндокринологии.
· Методы визуализации гипофизарных заболеваний.
· Косвенные диагностические методы (антропометрия, офтальмологические методы, биохимические).
· Основной этиопатогенетический механизм акромегалии.
· Клиническая картина акромегалии: изменение внешности, сердечно-сосудистой, центральной и периферической нервной системы, метаболические нарушения.
· Этиопатогенез несахарного диабета.
· Критерии диагностики несахарного диабета: клинические, лабораторные.
· Основные направления в терапии гипоталамо-гипофизарных заболеваний. Виды лучевой терапии, преимущества протонотерапии. Хирургические методы лечения, трансфеноидальная аденомэктомия. Медикаментозные методы: использование агонистов допамина, аналогов соматостатина, адиуретина.
· Прогноз при ГГЗ.
Перечень практических умений по изучаемой теме.
· Уметь оценить данные гормонального статуса.
· Уметь оценить рентгенограммы гипофиза.
· Знать основные клинические синдромы гиперпродукции СТГ, дефицита АДГ.
Рекомендации по выполнению УИРС.
6. Использовать не менее 3 источников, в том числе лекционный материал, журнальные статьи и обзоры. Журналы “Проблемы эндокринологии”, “Терапевтический архив”.
Список тем по УИРС:
- Основные принципы функциональной и топической диагностики в нейроэндокринологии.
- Синдром неадекватной продукции АДГ.
Самоконтроль по тестовым заданиям данной темы.
НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ
001. При несахарном диабете относительная плотность мочи колеблется в пределах:
а) 1013-1028 (при количестве мочи 5-20 литров)
б) 1012-1015 (при количестве мочи 2-3 литра)
в) 1001-1005 (при количестве мочи 5-20-40 литров)
г) 1003-1009 (при количестве мочи 5-20 литров)
д) 1022-1043 (при количестве мочи 2-3 литра)
Правильный ответ: в
002. Почечный несахарный диабет это генетическая патология рецепторов анти-диуретического гормона почечных канальцев, который наследуется как:
а) рецессивный признак, не сцепленный с полом
б) доминантный признак, сцепленный с полом (болеют только женщины)
в) рецессивный признак, сцепленный с полом (болеют только мужчины)
г) доминантный признак, не сцепленный с полом
д) доминантный признак, сцепленный с полом (болеют только мужчины)
Правильный ответ: в
003. Для клинической картины несахарного диабета характерно все, кроме:
а) начало заболевания чаще всего острое, но может быть и постепенное
б) последующая полиурия, полакиурия
в) снижение аппетита, слабость, головная боль, бессоница
г) похудание или ожирение
д) олигурия
Правильный ответ: д
004. У детей несахарный диабет обычно сопровождается характерными признаками, кро-ме:
а) задержка роста
б) задержка полового развития
в) высокий рост
г) вегетативные кризы симпатико-адреналового характера
д) ночное недержание мочи
Правильный ответ: в
005. Оцените результаты пробы с питуитрином при гипоталамической форме несахарного диабета:
а) количество мочи увеличилось, удельный вес не изменился
б) количество мочи и удельный вес не изменились
в) количество мочи уменьшилось, удельный вес увеличился
г) количество мочи увеличилось, удельный вес снизился
д) количество мочи не изменилось, удельный вес повысился
Правильный ответ: в
006. Какой из перечисленных препаратов не используется в лечении несахарного диабета?
а) манинил
б) хлорпропамид
в) питуитрин
г) инсулин
д) вазопрессин
Правильный ответ: г
007. Выберите возможные патогенетические варианты развития несахарного диабета:
а) опухоль почки
б) избыточное разрушение антидиуретического гормона на периферии
в) гиперпродукция АДГ вследствие краниофарингиомы
г) гиперпродукция ТТГ
Правильный ответ: б
008. Выберите основные формы несахарного диабета:
а) гипоталамическая
б) печеночная
в) ювенильная
г) желудочно-кишечная
Правильный ответ: а
009. Для несахарного диабета характерно:
а) экскреция большого количества мочи с высоким удельным весом
б) нарушение толерантности к глюкозе
в) экскреция большого количества мочи с низким удельным весом
г) гипергликемия
Правильный ответ: в
010. Причинами развития несахарного диабета являются:
а) первичная или вторичная опухоль гипоталамуса или гипофиза
б) черепно-мозговая травма
в) нейротропная вирусная или другая инфекция
г) другие эндокринные заболевания гипоталамо-гипофизарного генеза
д) верно все
Правильный ответ: д
011. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать несахарный
диабет?
а) сахарный диабет
б) диффузно-токсический зоб
в) синдром Иценко-Кушинга
г) Аддисонова болезнь
Правильный ответ: а
012. Для несахарного диабета характерно:
а) гипергликемия
б) ацетонурия, полиурия
в) глюкозурия, полиурия, гиперстенурия
г) аглюкозурия, гипостенурия
Правильный ответ: г
013. Для дифференциальной диагностики несахарного диабета и психогенной полидипсии проведена проба с лишением жидкости. Диагноз несахарного диабета подтвержден. Выберите как:
а) уменьшение диуреза, повышение удельного веса до нормы
б) симптомов дегидратации нет
в) увеличение удельного веса не более 1010, быстрое развитие симптомов дегидратации
г) общее состояние не ухудшилось
Правильный ответ: в
014. Какие из перечисленных препаратов можно использовать для лечения несахарного диабета?
а) букарбан
б) адиурекрин
в) инсулин
г) мерказолил
Правильный ответ: б
015. Несахарный диабет развивается в результате:
а) понижения секреции антидиуретического гормона
б) нарушения углеводного обмена
в) повышения секреции антидиуретического гормона
г) повышения экскреции натрия с мочой
д) понижения секреции альдостерона
Правильный ответ: а
016. При несахарном диабете в моче выявляется:
а) глюкозурия
б) повышение относительной плотности мочи
в) снижение относительной плотности мочи
г) протеинурия
д) лейкоцитурия
Правильный ответ: в
017. Для дифференциальной диагностики почечного несахарного диабета от несахарного диабета центрального генеза необходимо:
а) назначение минералокортикоидов
б) ограничение приема жидкости
в) назначение адиуретина
г) проведение водной нагрузки
д) обследовать функцию почек
Правильный ответ: в
АКРОМЕГАЛИЯ
001. Этиологическими факторами акромегалии являются все перечисленные, кроме:
а) соматотропиномы
б) соматомаммотропной опухоли гипофиза
в) опухоли гипоталамуса
г) черепно-мозговой травмы
д) туберкулезного менингита
Правильный ответ: д
002. Провоцирующими факторами развития акромегалии и гигантизма могут быть:
а) травмы черепа
б) беременность,психические травмы
в) острые и хронические инфекции
г) воспалительный процесс в гипоталамической области
д) все верно
Правильный ответ: д
003. Гиперпродукция стг при закрытых зонах роста приводит к:
а) диспропорциональному увеличению и утолщению конечностей и костей черепа
б) гигантизму
в) увеличению размеров внутренних органов и мышечной ткани
Правильный ответ: а
004. В активной фазе акромегалии в крови повышен уровень:
а) СТГ
б) АКТГ
в) ТТГ
г) вазопрессина
Правильный ответ: а
005. В диагностике акромегалии применяется проба:
а) с дексаметазоном
б) с инсулином
в) ортостатическая
г) с водной нагрузкой
д) с сухоедением
Правильный ответ: б
006. Для выявления активной фазы акромегалии используют тесты:
а) инсулиновый
б) аргининовый
в) с тиреолиберином
г) с глюкозой
д) все перечисленные
Правильный ответ: д
007. При акромегалии и гигантизме определяют:
а) базофильную аденому передней доли гипофиза
б) эозинофильную аденому или диффузную гиперплазию эозинофильных клеток передней доли гипофиза
в) поражение гипоталамуса
г) поражение задней доли гипофиза
д) поражение ретикулярной формации
Правильный ответ: б
008. Проба с глюкозой при активной стадии акромегалии приводит через 30 мин по срав-нению с базальным уровнем соматотропного гормона:
а) к умеренному повышению его уровня
б) к чрезмерному повышению его уровня
в) к отсутствию изменений в уровне СТГ
г) к выраженному снижению его уровня
д) к незначительному снижению его уровня
Правильный ответ: в
009. Проба с инсулином в активной стадии акромегалии приводит через 30 мин по сравнению с базальным уровнем соматотропного гормона:
а) к умеренному повышению его уровня
б) к чрезмерному повышению его уровня
в) к умеренному снижению его уровня
г) к значительному снижению его уровня
д) к отсутствию изменений уровня СТГ
Правильный ответ: б
010. Рентгендиагностические признаки акромегалии:
а) турецкое седло не изменено
б) турецкое седло увеличено, с расширенным входом и углубленным дном
в) ювенильное турецкое седло
Правильный ответ: б
011. Клиническая картина акромегалии характеризуется следующими проявлениями, кро-ме:
а) изменение внешнего вида (увеличение костей лицевого скелета, прогнатизм, диастема)
б) утолщение кожи с грубыми складками, влажность, сальность, усиление пигментации, гипертрихоз
в) внутреннние органы увеличиваются, грудная клетка увеличивается до бочкообразной
г) возможно развитие кифоза и сколиоза позвоночника
д) кожа тонкая, влажная, возможен гипертрихоз
Правильный ответ: д
012. Начальными симптомами активной акромегалии являются:
а) потливость
б) расхождение зубов
в) увеличение размера обуви
г) увеличение кистей
д) все перечисленное
Правильный ответ: д
013. Для акромегалии характерно все синдромы, кроме:
а) миопатический синдром
б) нефропатический синдром
в) синдром поражения ЦНС
г) синдром гиперпролактинемии
д) синдром диспластического ожирения
Правильный ответ: д
014. Патологические изменения при акромегалии характеризуются всем перечисленным, кроме:
а) наличия аденомы гипофиза
б) диффузной гиперплазии клеток передней доли гипофиза
в) утолщения костей скелета, суставных хрящей, капсулы и связок
г) гипертрофии и гиперплазии эндокринных желез
д) отсутствия гипертрофии внутренних органов
Правильный ответ: д
015. Дифференциальную диагностику акромегалии следует проводить со всеми перечис-ленными заболеваниями, кроме:
а) синдрома пахидермопериостоза
б) идиопатических отеков
в) болезни Педжета
г) гипотиреоза
д) бронхогенного рака легкого с эктопической продукцией соматотропного гормона
Правильный ответ: б
016. Какие методы используются в лечении акромегалии?
а) протонотерапия гипофиза
б) мамомит
в) хлодитан
Правильный ответ: а
017. Лечение активной стадии акромегалии при наличии аденомы гипофиза заключается в назначении всего перечисленного, кроме:
а) только симптоматической терапии
б) лучевой терапии на гипоталамо-гипофизарную область (при отказе от операции)
в) оперативного вмешательства
г) терапии соматостатином
д) терапии бромкриптином
Правильный ответ: а
018. Лучевая терапия при акромегалии показана во всех перечисленных слу-чаях, кроме:
а) активной стадии акромегалии
б) незначительного увеличения базального уровня СТГ
в) роста соматотропиномы при отказе больного от оперативного вмешательства
г) отсутствия эффекта от медикаментозной терапии
д) наличия аденомы гипофиза
Правильный ответ: б
019. Диспансерное наблюдение за больными акромегалией с наличием опухоли гипофиза включает все перечисленное, кроме:
а) динамики изменения клинической симптоматики
б) данных офтальмологического исследования
в) данных неврологического обследования
г) данных рентгенологического исследования
д) проведения пробы с дексаметазоном
Правильный ответ: д
Самоконтроль по ситуационным задачам.
1. Больной Р., 39 лет, поступил с жалобами на выраженную жажду (выпивает до 10-15л воды в сутки), частое обильное мочеиспускание, головную боль, похудание на 5кг, слабость. Заболел 2 месяца назад после перенесенной автомобильной травмы. Не лечился. При осмотре: рост 170; масса тела 66 кг; кожа сухая; тургор снижен; PS 72 удара в минуту; АД 110/70.
Вопросы и задания:
· О каких заболеваниях следует подумать в первую очередь? Какие дополнительные методы исследования следует провести?
· При обследовании выявлено: общий анализ крови без отклонений; тест толерантности к глюкозе 3,5 – 4,2 ммоль/л; общий анализ мочи: удельный вес 1002, лейкоциты 3-4 в поле зрения; рентгенография черепа – без отклонений.
· Какие из лекарств следует назначить в первую очередь: А. хлорпропамид Б. Гипотиазид В. адиуретин Г. Актовегин Д. питуитрин для инъекций
Ответ: Сахарный диабет, несахарный диабет, заболевание почек с ХПН;
провести пробу Зимницкого, пробу с ограничением жидкости, МРТ гипофиза
Назначить адиуретин.
2. Больная 49 лет, жалуется на постоянную головную боль, на высоте которой возникает тошнота и рвота, выраженную жажду (в сутки выпивает 8 – 10 литров воды), обильное частое мочеиспускание. Больна в течение года.
Объективно: рост 162 см; масса тела 58кг. В объективном статусе отклонений нет. При исследовании полей зрения выявлено их сужение, на глазном дне – начальные явления атрофии зрительного нерва. Рентгенография черепа: усиление сосудистого рисунка, размеры турецкого седла 16х14 мм, спинка и стенка истончены, клиновидные отростки выпрямлены.
Вопросы и задания
· О каком заболевании следует думать в первую очередь?
· Оценить результаты рентгенографии черепа.
· Какое исследование следует провести для уточнения диагноза?
· Какова тактика лечения?
Ответ: Несахарный диабет, центральная форма.
Наличие аденомы гипофиза, для уточнения следует провести МРТ гипофиза.
С учетом наличия макроаденомы и симптомов сдавления зрительного нерва показано оперативное лечение.
3. Больная 28 лет, поступила с жалобами на изменение внешности: укрупнение конечностей, частые головные боли, гирсутизм, нерегулярные месячные, бесплодие. При обследовании обнаружена интраселлярная аденома гипофиза.
· Сформулируйте диагноз
· Какой метод лечения предпочтителен?
· Какие гормональные нарушения являются причиной бесплодия?
Ответ: Аденома гипофиза. Акромегалия, активная стадия.
При макроаденоме хирургическое лечение, при микроаденоме медикаментозная терапия аналогами соматостатина, агонистами дофамина
Причиной гормональных нарушений являются недостаток продукции гипофизом гонадотропинов в результате влияния опухоли на окружающие клетки или сопутствующая гиперпролактинемия (при наличии смешанной опухоли — соматопролактиномы).
4. Больной 37 лет, считает себя больным 3 года, когда стали постепенно укрупняться стопы и конечности, появилась резкая боль в глазах, головные боли, изменение внешности. Проведен курс дистанционной телегамматерапии по поводу выявленной интраселлярной микроаденомы гипофиза. В течение 3 лет сохраняется цефалический синдром, слабость, нарастали изменения внешности. При обследовании выявлена отрицательная динамика в виде увеличения размеров аденомы и тенденции к супраселлярному росту, появление битемпоральной гемианопсии.
· Какой метод лечения предпочтителен?
А. протонотерапия
Б. Парлодел
В. сандостатин
Г. аденомэктомия
· Каковы возможные осложнения после хирургического лечения и после лучевой терапии?
Ответ: сандостатин
Рецидив опухоли, пангипопитуитаризм.
9. Список литературы:
Основная:
1.Благосклонная Я.В., Шляхто Е.В., Бабенко А.Ю. Эндокринология: Учебник для мед. вузов. – СПб: СпецЛит, 2007.
Методические пособия:
1. Демко И.В., Тисленко Л.Н., Штегман О.А., Павлова Н.Ю. и др. История болезни и основные клинические синдромы в клинике внутренних болезней. Уч.-мет. пособие.Под ред. д.м.н., проф. Терещенко Ю.А. Красноярск, 2004
2. Назаров Б. В. Методические рекомендации по написанию клинической истории болезни.- Красноярск: издат. ООО «Версо», 2006.- 40 с.
3. Терещенко Ю.А., Павлова Н.Ю. Работа у постели больного. Уч.-мет. пособие.- Красноярск: издат. ООО «Версо», 2006
4. Терещенко Ю.А., Тисленко Л.Н., Демко И.В. и др. Стандарты практических знаний и умений по внутренним болезням для студентов 4 курса леч. факультета. Уч.-мет. пособие. Красноярск, 2002.
