Обнажение лучевой и локтевой артерий.

Общие принципы хирургических вмешательств на сосудах.

При оперативных доступах к сосудам руководствуются соответсву-

ющими проекционными линиями

При вскрытие влагалища сосуда, изолируют артерию от сопутст-

вующих вен. Со стороны промежутка между веной и артерией иглой Де-

шана под артерию подводят поочередно 2 лигатуры (центральную и пе-

риферическую), расположенные на расстоянии 1,5-2 см друг от друга.

Сначала хирургическим узлом перевязывают центральный конец сосуда,

а затем периферический.

На расстояния 0,5 см дистальнее от центральной накладывают

прошивную лигатуру, чтобы избежать возможного соскальзывания лига-

туры под действием кровяного давления, за счет образования так на-

зываемой "б у л а в ы".

Между периферической и прошивной лигатурами сосуд пересекают

отступя на 0,5 см от последней. Пересечение артерии после перевязки

производят с целью перерыва симпатических нервов, проходящих в ад-

вентиции сосуда, что дает эффект ее десимпатизации, т.е. устраня-

ется спазм ее ветвей. Эта манипуляция создает лучшие условия для

развития коллатералей.

В оценке возможностей восстановления кровообращения по околь-

ным путям после перевязки крупных артерий важную роль играет уро-

вень перевязки этих сосудов и степень развития окольного (коллате-

рального) кровообращения. Коллатеральное кровообращение осуществля-

ется главным образом за счет существующих анастомозов между ветвями

различных артериальных стволов, тогда как вновь образованные колла-

терали начинают функционировать только через 60-70 дней.

Так, например, при перевязке подключичной артерии дистальнее

отхождения от нее truncus thyreocervicalis наблюдается гангрена

верхней конечности в 9-10%, а при перевязке ее проксимальнее щито-

шейного ствола - 12% (А.В.Смирнов,1946).

О б н а ж е н и е п л е ч е в о й а р т е р и и.

Проекционная линия для обнажения плечевой артерии проходит от

вершины подкрыльцовой впадины по sulcus bicipitalis medialis на

с е р е д и н у расстояния между внутренним надмыщелком плечевой

кости и сухожилием двуглавой мыщцы плеча.

Перевязку a.brachialis необходимо проводить ниже отхождения

a.profunda brachi.

Коллатеральное кровообращение развивается между ветвями

a.profunda brachi и a.collateralis ulnaris superior с возвратными

ветвями лучевой и локтевой артерий (a.reccurens radialis и

ulnaris).

Обнажение лучевой и локтевой артерий.

Для доступов к сосудам предплечья пользуются проекционными ли-

ниями, предложенными Н.И.Пироговым, по которым можно определить

положении артерий на различных уровнях.

П р о е к ц и о н н а я линия a.radialis проходит от меди-

ального края сухожилия двуглавой мышцы или середины локтевой ямки

к пульсовой точке или же к точке, расположенной на 0,5 см кнутри

от щиловидного отростка лучевой кости.

П р о е к ц и о н н а я линия a.ulnaris проходит от внут-

реннего надмыщелка плеча к наружному краю os pisiforme.

О б н а ж е н и е лучевой артерии в верхней трети предплечья.

Проводят разрез по проекционной линии, по медиальному краю

m.brachioradialis. Выделяют артерию, лежащую на m.pronator teres.

В нижней трети a.radialis располагается между m.brachio-

radialis с наружной стороны и m.flexor carpi radialis с внутрен-

ней стороны.

 

О б н а ж е н и е локтевой артерии в верхней трети предплечья.

Проводят разрез кожи длиной 8-10 см по проекционной линии.

Отыскивают m.flexor carpi ulnaris и входят в промежуток между дан-

ной мышцей и m.flexor digitorum superficialis. Артерия лежит на

m.flexor digotorum profundus, и на 1-2 см кнутри от нее располага-

ется локтевой нерв.

 

О б н а ж е н и е локтевой артерии в нижней трети предплечья.

Разрез проводят вдоль проекционной линии (на 1 см кнаружи от

нее). Находят край сухожилия m.flexor carpi ulnaris расположен-

ную медильно и m.flexor digitorum superficialis - латерально.

А.ulnaris располагается латерально, ближе к локтевой кости,

т.е. медиально n.ulnaris.

 

О б н а ж е н и е б е д р е н н о й а р т е р и и.

Проекционная линия для перевязки а.femoralis идет сверху вниз,

снаружи кнутри от середины расстояния между spina iliaca anterior

superior и simphisis pubis к tuberculum adductorium femoris (линия

 

Кэна).

При перевязке a.femoralis по проекционной линии необходимо

помнить уровень отхождения a.profunda femoris и перевязку артерии

проводить дистальнее места ее отхождения.

Коллатеральное кровообращение при перевязке бедренной артерии

восстанавливается через анастомозы между a.glutea inferior и

a.circumflexa femoris lateralis; a.pudenda ext. и a.pudenda int.;

a.obturatoria и a.circumflexa femoris medialis.

 

_ Перевязка сосудов в ране и на протяжении.

Остановка кровотечений при помощи лигатуры была описана в

начале нашей эры Ц е л ь с о м.

Однако, только после открытия в 1628 г. английским ученым

У.Г а р в е е м физиологии кровообращения стали появляться сведения

о хирургических методах остановки кровотечений.

Способы остановки кровотечения делятся на две группы -

в р е м е н н ы е и о к о н ч а т е л ь н ы е.

К способам в р е м е н н о й остановки кровотечения можно

отнести: п р и п о д н я т и е и максимальное с г и б а н и е

к о н е ч н о с т и в суставе, н а л о ж е н и е д а в я щ е й

п о в я з к и и л и т у г а я т а м п о н а д а р а н ы

по М и к у л и ч у.

Если кровотечение носит артериальный характер, лучше прибегать

к п р и ж а т и ю кровеносного сосуда выше места ранения к опре-

деленным анатомическим образованиям (например, прижатие a.corotis

externa к сонному бугорку YI шейного позвонка).

Быстрая утомляемость пальцев и невозможность глубокого прижа-

тия артериальных стволов позволила использовать для временной оста-

новки кровотечения особые аппараты, прототипом которых являлся так

называемый т у р н и к е т, состоящий из тесьмы с пилотом,которым

призводится прижатие. Однако, они отличались своим несовершенством

и были быстро вытеснены из практики после предложенного

в 1873 г. Э с м а р х о м для временной остановки кровотечения

р е з и н о в о г о б и н т а или ж г у т а. Жгут может нак-

ладываться на конечность сроком не более чем на 2-2,5 часа.

Для временной остановки кровотечения может быть использован

метод н а л о ж е н и я на сосуд кровоостанавливающего зажима в

ране.

Из о к о н ч а т е л ь н ы х методов остановки кровотечения:

следует выделить: м е х а н и ч е с к и е (кровоостанавливающие

зажимы и др.), ф и з и ч е с к и е (электрокоагуляция и др.),

х и м и ч е с к и е (перекись водорода, восковая паста для оста-

новки кровотечения из диплоэтических вен и др.) и б и о л о -

г и ч е с к и е (гемостатическая губка, сальник, брыжейка и др.).

Диапазон деятельности современного хирурга в этой области

достаточно велик, начиная от простого вмешательства, в виде нало-

жения лигатуры на кровоточащий сосуд, и кончая сложным протезиро-

ванием крупных кровеносных сосудов.

По современному состоянию хирургии перевязка крупного крове-

носного сосуда может быть применена как вынужденная операция, не-

редко свидетельствующая о бессилии хирурга.

Перевязка магистральной артерии, даже в относительно благоп-

риятном месте с точки зрения развития коллатерального (окольного)

кровообращения, всегда опасна и сопровождается или некрозом или в

лучшем случае тяжелым ишемическим синдромом, который получил наз-

вание "болезнь перевязанного сосуда".

Оперативные вмешательства на крупных сосудах можно разделить

на 2 группы:

К I-ой группе относятся методы перевязки сосуда на

п р о т я ж е н и и или в р а н е;

Ко II-ой группе хирургических вмешательств при повреждении

крупных сосудов принадлежат методы восстановления нарушенного

кровотока путем применения - с о с у д и с т о г о ш в а и

п л а с т и к и сосудов.

Перевязку сосуда в р а н е производят в экстренных случаях

при травмах или огнестрельных ранениях. Перевязка сосуда в ране

является наиболее распространенным методом остановки кровотечения

и имеет целью закрытие просвета сосуда на месте повреждения.

На протяжении артерию перевязывают чаще всего в качестве

предварительного этапа перед удалением органа или части тела. Пе-

ревязка сосуда на протяжении производится проксимально от места

повреждения, имея целью уменьшить приток крови к поврежденному от-

делу органа или конечности.

П о к а з а н и я м и к перевязке сосуда на протяжении

являются:

1) н е в о з м о ж н о с т ь перевязки сосуда в ране при

сильном р а з м о з ж е н и и т к а н е й;

2) о п а с н о с т ь о б о с т р е н и е и н ф е к ц и и

в результате м а н и п у л я ц и й в р а н е.

3) н а л и ч и е травматической а н е в р и з м ы;

4) н е о б х о д и м о с т ь операции а м п у т а ц и и

конечности на ф о н е а н а э р о б н о й и н ф е к ц и и,

когда наложение жгута противопоказано;

5) при опасности эрозивного кровотечения, например из глубины

гнойной раны.

При перевязке авртерии на протяжении возможны прямые и околь-

ные доступы. При п р я м о м доступе мягкие ткани рассекают по

проекционным линиям, при о к о л ь н н о м - разрезы кожи прово-

дят, отступя на 1-2 см от проекционной линии артерии.

В некоторых случаях перевязку сосуда на протяжении производят

для в р е м е н н о г о выключения кровообращения в той или иной

области, когда ожидается большая кровопотеря (например, при удале-

нии саркомы бедра производят перевязку a.iliacae ext.). Лигатура

накладывается на время операции, а затем снимается.

Иногда, вместо обычного способа перевязки сосуда прибегают

к так называемому непрерывному о б к а л ы в а ю щ е м у шву по

Г е й д е н г а й н у.

Обкалывание применяется тогда, когда обычная перевязка нена-

дежна, вследствие глубины захваченного сосуда или же опасности

соскальзывания лигатуры.

Во избежания оставления в ране множества инородных тел в виде

погружных лигатур, перевязку сосудов мелкого калибра заменяют иног-

да их с к р у ч и в а н и е м.

Важной предпосылкой развития хирургии сосудов явилось учение

Н.И.П и р о г о в а о закономерностях расположения сосудов конеч-

ностей по отношению к окружающим тканям, которое изложенно в рабо-

те "Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций" (1837).

I з а к о н - все магистральные артерии с сопутствующими

венами и нервами заключены в фасциальные футляры или влагалища.

II з а к о н - стенки этих футляров образованы собственными

фасциями, покрывающими прилегающие мышцы.

III з а к о н - на разрезе влагалища имеют форму треугольника,

основание которого обращено кнаружи. Вершина же влагалища непре-

менно фиксируется к кости "непосредственно или посредственно".

Отыскивание артерий только тогда может быть произведено с

точностью, когда хирургу известно точно положение фиброзных влага-

лищ сосудов. Учитывая закономерности расположения сосудисто-нерв-

ных пучков конечностей, мы должны при оперативных доступах к ним в

качестве ориентира для разреза руководствоваться краем той или

другой мышцы, образующей одну из сторон межмышечного промежутка.

Например, на плече, сделав разрез по медиальному краю двуглавой

мышцы, хирург обнаруживает переднюю стенку сосудистого влагалища

и, вскрыв ее, в рыхлой клетчатке находит основной сосудисто-нерв-

ный пучок верхней конечности, сделав разрез по медиальному краю

средней трети портняжной мышцы, вы подойтете к влагалищу бедренной

артерии, лежащему между четырехглавой мышцей и группой аддукторов

бедра.

Чтобы ориентироваться лучше, как при операциях на сосудах,

так и во время препаровки, следует помнить проекционные линии кро-

веносных сосудов. Проекционные линии проводятся в большинстве слу-

чаев по направлению межмышечных промежутков, в которых проходят

кровеносные сосуды.

 

 

_Сосудистый шов. _(vasorraphia).

Перевязка крупных артериальных стволов нередко вызывает тяже-

лые расстройства кровообращения, заканчивающиеся гангреной конеч-

ности. Поэтому с давних пор хирурги стремились к разработке таких

операций, при помощи которых можно восстановить непрерывность кро-

вотока в поврежденной артерии.

Впервые сосудистый шов применил в 1759 г. Х е л о у э л при

ранении плечевой артерии. Однако операция нашла широкое применение

лишь в начале ХХ столетия после разработки техники сосудистого шва,

внедрения специального инструментария и способов предупреждения об-

разования тромбов в сосудах после наложения швов.

Хирургическое вмешательство следует начинать с выделения ар-

терии проксимальнее и дистальнее места повреждения, в пределах

здоровых тканей, из типичных доступов к сосудисто-нервному пучку.

Затем на концы сосудов накладыают резиновые турникеты или сосу-

дистые зажимы.

Второй этап - ревизия мягких тканей, сосудов, нервов, костей

и первичная хирургическая обработка раны.

Различают б о к о в о й и ц и р к у л я р н ы й сосудис-

тые швы.

Б о к о в о й шов применяется при п р и с т е н о ч н ы х

ранениях, а ц и р к у л я р н ы й - при п о л н о м перерыве

сосуда.

Различают следующие этапы наложения сосудистого шва:

1 - мобилизация сосуда;

2 - подготовка концов сосуда к наложению шва;

3 - непосредственное наложение шва;

4 - пуск кровотока по сосуду, проверка герметичности шва и

проходимости сосуда.

Основными требованиями, предъявляемыми к сосудистым швам,

являются:

1. сшиваемые концы сосудов должны соприкасаться по линии швов

своей гладкой внутренней поверхностью;

2. наложение сосудистого шва следует проводить без травмиро-

вания внутренней оболочки сшиваемых сосудов;

3. соединение краев поврежденного сосуда с минимальным суже-

нием его просвета;

4. создание герметичности сосудистой стенки;

5. профилактика образования тромбов - материал, которым сши-

вают сосуды, не должен находиться в просвете и соприкасаться с

кровью.

Этим условиям отвечает в основном непрерывный циркулярный шов

Алексиса К а р р е л я (1904).

В настоящее время известно более 60 модификаций ручного сосу-

дистого шва, которые можно разделить на 4 группы:

I группа - наиболее широко применяемые о б в и в н ы е швы

Карреля, Морозовой и др., при которых анастомоз между отрезками

сосудов достигается непрерывным швом (шов Карреля).

Т е х н и к а с о с у д и с т о г о ш в а по А.Каррелю.

Концы сосуда соединяют 3 ситуационными узловыми швами, распо-

ложенными на равном расстоянии друг от друга. При наложении сосу-

дистого шва держалки расстягивают так, чтобы линия соприкосновения

концов сосудов имела форму т р е у г о л ь н и к а. В промежутках

между фиксированными швами прилежащие края сосуда сшивают обвивным

непрерывным швом. Стежки непрерывного шва проводятся на расстоянии

1 мм друг от друга через все слои с небольшим захватом краев сосу-

да по всей окружности так, чтобы после затягивания швов нити не

выступали в его просвет.

А.И.М о р о з о в а предложила при наложении сосудистого шва

пользоваться 2 держалками вместо 3.

 

Шов К а р р е л я имеет ряд н е д о с т а т к о в:

1) он охватывает сосуд нитью в виде неподатливого кольца;

2) нередко нити выступают в просвет сосуда и не всегда обеспе-

чивают необходимую герметичность.

Предложение К а р р е л я, несомненно, сыграло важную роль

в развитии сосудистой хирургии, хотя внедрение в клиническую прак-

тику сосудистый шов не находил еще долгие годы, так как хирурги не

располагали в то время средствами борьбы с послеоперационными тром-

бозами. Антикоагулянты появились лишь через 30 лет после первой

публикации Карреля в 1904 г.

Отдельные же хирургии-энтузиасты (П.А.Г е р ц е н,

А.Р.В о й н и ч - С я н о ж е ц к и й) применили сосудистый шов

уже во время русско-японской войны в 1905 году.

II группа - в ы в о р а ч и в а ю щ и е швы, при которых

удается непрерывным матрацным швом добиться лучшего соприкоснове-

ния интимы. Но этот шов приводит к сужению сосуда в области

анастомоза. Одной из модификаций выворачивающего шва, позволяющей

избежать сужения, является соединение сосудов с помощью к о л е ц

Д о н е ц к о г о.

III группа - и н в а г и н а ц и о н н ы е швы, предложен-

ные М э р ф и еще в 1897 г. Сущность их заключается в том, что

на вывернутый центральный конец сосуда натягивается периферический

отрезок сосуда, вследствие чего происходит интимное соприкоснове-

ние внутренних оболочек сосуда, обеспечивающее герметичность

анастомоза и отсутствие выхода нитей швов в просвет сосуда.

 

IY группа - относится к р а з л и ч н ы м способам укрепле-

ния анастомозов при помощи рассасывающихся протезов.

В 1947 г. И.П.Г у д о в сконструировал специальный сосу-

дисто-сшивающий аппарат, который иностранные ученые назвали со-

ветским "спутником в хиругии" по аналогии с первым космическим

спутником. Суть аппаратного сшивания сводится к одновременному на-

ложению мелких танталовых скрепок (по типу тех, что соединяют

листы тетрадей) на обе стенки сосудов, разбортовнных (вывернутых)

на специальные втулки аппарата, плотно прилегающие друг к другу. В

дальнейшем аппараты В.Ф.Гудова были усовершенствованы. По их ана-

логии созданы сшивающие аппараты для бронхов, кишечника, желудка.

Современный же этап сосудистой хирургии связан с работами

американского хирурга Де-Беки, а также отечественных хирургов

Б.В.Петровского, В.И.Бураковского, А.В.Покровского, Г.М.Соловьева

и многих др.

Из болезней артерий, подлежащих хирургическому лечению, выде-

лим пять основных видов.

31. Пороки развития и аномалии: 0коарктация аорты, незаращение

артериального (Боталлового) протока, комбинированные пороки сердца

и сосудов, сосудистые опухоли (родимые пятна), синдромы сдавления

при шейном ребре.

32. Аорто-аортиты: 0болезнь Такаяси, болезнь Рейно, облитериру-

ющий эндартериит, тромбангиит (болезнь Бюргера).

33. Атеросклероз и его последствия: 0ишемические болезни серд-

ца, мозга, гангрена конечностей, тромбозы и аневризмы артерий.

34. Травмы: 0 ранения сосудов, травматические аневризмы.

35. Окклюзии: 0острые и хронические, эмболии и тромбозы. Опера-

ции при окклюзиях артерий относятся к неотложным. Острые эмболии

любой локализации обязан уметь диагностировать каждый врач и вла-

деть техникой эмболэктомии.

 

_Острая и хроническая закупорка (окклюзия).артерий связана с

образованием внутрисосудистых тромбов и их миграцией по току кро-

ви. Три главных условия тромбообразования определил один из осно-

воположников патологической анатомии Р.Вирхов:

1. повреждение стенки артерии;

2. нарушение свертывания крови;

3. замедление кровотока.

 

_Острая окклюзия.магистральных сосудов чаще всего наблюдается

при митральных пороках сердца (более 50% всех случаев), при кото-

рых тромботические массы накапливаются в расширенном левом

предсердии. При незаращении межпредсердной перегородки возможен

переход тромба из венозного русла (из правого в левое предсердие)

в артериальное, что иногда наблюдается при тромбофлебитах нижних

конечностей. Известна типичная локализация "застревания" эмболов:

чаще всего тромбы локализуются в бедренной артерии (34% cлучаев),

в наружной подвздошной артерии (30%); в 14% эмболы локализуются в

a.poplitea и в 13,6% - в области бифуркации аорты. На верхней ко-

нечности эмболия артерий наблюдается значительно реже: в зоне би-

фуркации a.brachialis- в 9,1%, в стволе плечевой артерии- в 4,5%.

Диагноз острой эмболии ставится на основании 5 главных симп-

томов: боль, бледность, парестезия, паралич и отсутствие пульса. В

английской литературе этот комплекс симптомов как "пять пэ" (5"р")

(pain, pallor, parastesia, paralysis, puls).

 

_Эмболэктомия.относится к срочным операциям, ее необходимо

произвести не позже 6-8 час от начала окклюзии во избежание ганг-

рены конечности. Техника операции состоит из следующих моментов:

1. обнажение артерии в месте локализации эмбола;

2. введение через разрез артерии (при этом она не кровит)

ретроградно катетера Фогарти с баллоном, после раздувания которо-

го извлекают эмбол и, убедившись в восстановлении кровотока, про-

изводят;

3. ушивание разреза и артерии;

При большой протяженности эмбола может возникнуть необходи-

мость,

4. введения катетера Фогарти также и по току крови.

 

_Хроническая окклюзия.артерий развивается, как правило, на

почве атеросклероза в результате постепенного утолщения интимы за

счет пролиферации зоны атеросклеротического поражения. Сужение

сосуда с ишемизацией зоны кровоснабжения наблюдается в разных ар-

териях: коронарных, позвоночных, внутренних сонных, подвздошных,

бедренных и т.д. Это сопровождается соответствующими проявлениями:

ишемической болезнью сердца, церебропатиями, синдрома Лериша, пе-

ремежающейся хромотой и т.д. Отчетливые симптомы этих заболеваний

возможны при уменьшении притока крови к соответствующим органам

более 70%. При внезапно наступившем тромбозе в зоне локализации

атеросклеротической бляшки (обычно в стадии изъязвления) наступает

острая окклюзия, приводящая к инфарктам, инсульт-тромбозам, ганг-

рене нижних конечностей.

При хронической окклюзии артерий предложено 4 типа операций:

1. чрезкожная ангиопластика;

2. тромбэндартериоэктомия (или интимтромбэктомия);

3. обходное шунтирования;

4. протезирование (или ангиопластика).

 

_Чрезкожная ангиопластика.(эндоваскулярная дилятация) заключа-

ется во введении в бедренную артерию с помощью пункции 2-х

просветного катетера Грюнтцига с раздувающимся баллоном и подведе-

нии его к месту сужения артерии, например, коронарной. С помощью

баллона артерию расширяют до необходимого диаметра. Чаще всего эту

операцию делают при коронаросклерозе, стенозе почечных артерий под

контролем рентгена.

 

_Тромбэндартериоэктомия.заключается в оперативном удалении

утолщенной интимы вместе с атеросклеротическими массами в зоне су-

жения артерии. Эта операция допустима в крупных сосудах с сильным

кровотоком. Производят ее в несколько этапов:

1. из разреза стенки сосуда по окружности отделяют интиму от

мышечно-адвентициального слоя;

2. образованную таким образом трубку рассекают поперек;

3. затем с помощью кольцеобразного инструмента интиму в виде

трубки отделяют на необходимом протяжении и отсекают дистальнее

зоны ее поражения;

4. фиксация дистального края интимы П-образными швами во из-

бежание ее заворачивания током крови.

Обычно после такой операции образуется неоинтима, пре-

пятствующая свертыванию крови.

 

_Обходное шунтирования.(бай-пас) имеет целью создать с помощью

искусственного сосуда (протеза или аутовены дополнительный путь

для кровотока в обход имеющегося препятствия.

Дальнейшее развитие сосудистой хирургии выдвинуло необходи-

мость замещения крупных дефектов сосудов после резекции окклюзир

ванных артерий при тромбозах или соединения отрезков сосудов, ле-

жащих проксимальнее и дистальнее зоны облитерации. В арсенале хи-

рургов появились методы пластического замещения сосудов при помощи

трансплантантов и синтетических протезов, а также способы образо-

вания обходных путей, так называемое ш у н т и р о в а н и е

(shunt - запасной путь).

Основной принцип метода наложения шунта ("by-pass") был разра-

ботан в эксперименте J e g e r, а в клинике впервые был применен

K u n l i n. Шунт обходит пораженный участок сосуда, который оста-

ется нетронутым на своем месте. При помощи шунта открывается новый

кровоток, не соответствующий прежнему анатомическому кровеносному

руслу, однако в гемодинамическом и функциональном отношении он

вполне приемлим.

При сужении коронарных артерий получила распространение опе-

рация аортокоронарного шунтирования. Для создания шунта используют

взятую с бедра больного v.saphena magna. Один ее конец вшивают в

аорту, а другой соединяют со стволом пораженной венечной артерии

дистельнее зоны окклюзии.

 

_ Протезирование сосуда или ангиопластика. предусматривает заме-

ну пораженного участка аорты или др. артерий искусственным пласт-

массовым тканным или плетеным сосудом соответствующей формы и диа-

метра.

При поражении сосудов нижних конечностей в области аортоподв-

здошного сегмента возможно протезирование части аорты и общих

подвздошных артерий.

В бедренно-подколенном сегменте допустимы операции по шунти-

рованию и протезированию a.femoralis.

Наибольшие трудности представляют операции в третьем

большеберцово-малоберцовом сегменте. Чаще всего такого рода ангио-

патии встречаются при диабете и заканчиваются гангреной конеч-

ностей. Можно полагать, что предложенная недавно операция по арте-

риализации венозной системы в этих случаях окажется эффективной.

Различают 2 основных вида пластики сосудов: г о м о п л а с -

т и к а, когда замещение дефекта производится пересадкой отрезка

консервированного артериального ствола, взятого от трупа недавно

умершего (неинфицированного) человека и а л л о п л а с т и к а -

замещение дефектов артериального ствола при помощи трубок из пласт-

масс (тефлон, дакрон и др.).

Отдаленные результаты протезирования, по данным Д е Б е к и,

через 5 лет после операции вполне удовлетворительны: из 638 опера-

ций обнаружено всего 27 рецидивов тяжелого нарушения кровотока.

 

_Основные методы оперативных вмешательств при

_артериальной непроходимости.

Острая артериальная непроходимость может быть результатом

воздействия как динамических (спазм сосудов), так и механических

факторов (эмболия и тромбоз). Динамическая непроходимость хорошо

поддается консервативному лечению при применении сосудорасширяю-

щих, обезболивающих средств и новокаиновых блокад.

Операцией выбора при эмболиях артерий является э м б о л -

э к т о м и я. Суть ее заключается в удалении эмбола - материаль-

ных частиц (оторвавшихся склерозированных створок клапанов, тром-

бов из полости сердца, пристеночных тромбов артерий и т.д.).

У больных с отсрыми тромбозами артерий хирургическое лечение

показано только в тех случаях, если имеется с е г м е н т а р -

н о е поражение крупных артериальных стволов - аорты, подвздошных

и бедренных артерий, в остальных случаях придерживаются консерва-

тивной терапии.

При сегментарном тромбозе крупных аретриальных стволов пока-

зана - и н т и м т р о м б э к т о м и я - удаление тромба вместе

с внутренней оболочкой сосуда.

И н т и м э н д а р т е р э к т о м и я - операция, предусмат-

ривающая удаление склеротической бляшки из просвета сосуда, пре-

пятствующей нормальному кровотоку.

К о а р к т а ц и я - врожденный порок аорты, который харак-

теризуется сужением в области перешейка (места перехода дуги аорты

в ее нисходящий отдел вслед за отхождением левой подключичной ар-

терии). Оперативные вмешательства при коарктации направлены на

восстановление кровотока путем иссечения суженного сегмента аорты

с последующим сшиванием дистального и проксимального отделов по

типу "конец в конец". При возникновении значительного диастаза

между сшиваемыми концами сосуда после резекции выполняется пласти-

ка циркулярного дефекта синтетическими протезами.

 

_ОПЕРАЦИИ НА ВЕНАХ.

_Хирургическое лечение хронической венозной недостаточности.

Оперативные вмешательства на венах представляют одну из слож-

ных проблем сосудистой хирургии. Сложность данного раздела за-

висит, прежде всего, от особенностей анатомического строения и

кровообращения венозной системы. Стенки вен более тонки, они имеют

клапаны и легко спадаются. Медленный кровоток способствует застою

и повышению давления в венах, следствием чего является клапанная

недостаточность и стойкая дилатация вен. Увеличению давления в ве-

нозной системе может способствовать сброс артериальной крови в ве-

ны через многочисленные артерио-венозные анастомозы. Установлена

тесная связь между системами поверхостных и глубоких вен. Так,

длительное повышение давления в системе глубоких вен приводит к

несостоятельности клапанного аппарата коммуникантных и мелких по-

верхостных вен, в более позднее время в патологический процесс

вовлекаются и поверхностные венозные магистрали.

Наиболее частым заболеванием вен несомненно является варикоз-

ное расширение поверхностных вен нижней конечности с развитием

тромбофлебитов и трофических язв. Опасным осложнением тромбофлеби-

тов является отрыв тромба с развитием легочного эмболизма. В 95%

источником смертельного легочного эмболизма является тромбофлебиты

нижних конечностей. Одной из ведущих причин развития варикозных

вен является недостачность клапанного аппарата коммуникантных

(перфорантных) вен. Это короткие вены связывают глубокие вены с

поверхностными, прободая собственную фасцию, и располагаются в

дистальных отделах голени позади лодыжек. При недостаточности кла-

панов в этих венах оттекающая кровь нагнетается в поверхностные

вены, которые постепенно сильно расширяются. Кровь в них застаива-

ется, что является одной из причин развития тромбоза, осложняюще-

гося воспалением вен (флебитом).

В а р и к о з н ы м расширением вен называется их необрати-

мое расширение и удлинение, наступающее в результате грубых пато-

логических изменений венозных стенок и клапанного аппарата.

Существующие способы лечения варикозного расширения вен ниж-

них конечностей можно разделить на 4 группы:

1) консервативные;

2) склерозирующие (инъекционные);

3) хирургические;

4) комбинированные.

К о н с е р в а т и в н ы е методы лечения варикозных вен

нижних конечностей малоперспективны и по существу сводятся к комп-

рессионной терапии, достигаемой постоянным ношением эластических

чулок и бинтов.

С к л е р о т е р а п и я завоевывает широкое применение.

Популярность этого метода лечения объясняется, с одной стороны,

его простотой, возможностью осуществления в поликлинических усло-

виях, неплохим косметическим эффектом и, с другой стороны - появ-

лением новых надежных специальных склерозирующих веществ типа

"Тромбовар" и "Склеровен".

Различают следующие методы склеротерапии:

а) методы биологической коагуляции;

б) методы электрокоагуляции;

в) инъекционно-склерозирующие методы.

О п е р а т и в н ы е методы на венах нижних конечностей при

варикозном поражении, согласно классификации Р.П.Аскерханова, объ-

единяются в следующие группы:

1. Лигатурные;

2. Методы иссечения;

3. Методы разобщения коммуникантов;

4. Методы перемещения вен и образование фасциального бандажа;

5. Методы клапанообразования и пластики вен;

К о м б и н и р о в а н н ы е методы.

К наиболее простым оперативным методам можно отнести

л и г а т у р н ы е, которые рассчитаны на множественный перерыв

расширенных подкожных вен конечностей и прекращение кровотока по

ним. Они предусматривают ч р е з к о ж н о е или п о д к о ж-

н о е подведение лигатур по ходу измененных вен. Затягивание

нитей приводит к образованию тромбов со стороны просвета сосудов,

организация которых наступает через две недели после вмешательст-

ва. Однако не исключена реканализация образовавшихся тромбов в

послеоперационном периоде. Удаление лигатур производят не ранее,

чем через 14 дней. Недостатком данного вмешательства, выполняемого

"вслепую", является сдавление кожных нервов и возникновение непри-

ятных болезненых ошущений. В настоящее время лигатурные методы

применяются редко, сочетание их с другими операциями вполне оправ-

дано.

Методы и с с е ч е н и я в е н применяются в клинической

практике с конца прошлого столетия. Классическим вмешательством

данной группы может служить операция М а д е л у н г а, предло-

женная в 1884 году.

Суть ее заключается в удалении расширенных подкожных вен на

бедре и голени из продольного разреза, идущего с медиальной сторо-

ны по всей длине конечности.

Т е х н и к а: разрез кожи начинают на медиальной поверхности

верхней трети бедра и проводят его по ходу v.s a p h e n a

m a g n a до уровня внутреннего мыщелка бедра. Проксимальный и

дистальный концы сосуда перевязываются. Данная методика не лишена

недостатков. После операции в 30-35% cлучаев возникают рецидивы,

так как остаются нетронутыми коллатеральные анастомотические вет-

ви. В настоящее время она оставлена из-за большой травматичности и

образования обширных рубцов, ведущих к ограничению подвижности ко-

ленного сустава, в послеоперационном периоде.

Предупреждение подобных осложнений предусмотрено в модифика-

ции Н а р а т а (Narath). Автором предложено делать кожные кожные

разрезы небольших размеров (7-10 см) по ходу варикозно расширенных

подкожных вен бедра, с последующим удалением соответствующих

участков сосуда на возможно большем протяжении.

К этой же группе оперативных вмешательств можно отнести опе-

рацию А.А.Т р о я н о в а - Т р е н д е л е н б у р г а (1890).

Она состоит в перевязке и иссечении большой подкожной вены

бедра, у места впадения в бедренную и рассчитана на прекращение

поступления крови из последней в систему v.s a p h e n a

m a g n a. Клинический эффект наступает сразу после операции, од-

нако рецидивы наблюдаются в 30% случаев.

Операция Б е б к о к к а (1910) удаление v. s a p h e n a

m a g n a предусматривает нанесение двух небольших кожных раз-

резов на медиальной поверхности бедра: одного - в месте впадения

ее в бедренную вену; другого - несколько выше коленного сустава.

Через верхний разрез производят мобилизацию удаляемой вены,

проксимальный конец которой перевязывается и пересекается. В

просвет вены вводится специальный гибкий зонд с пуговкой и прово-

дят его до уровня нижнего разреза. Здесь вена перевязывается и

фиксируется к пуговчатому зонду. При его ретракции через верхний

разрез, извлеченный ствол вены оказывается вывернутым наизнанку.

Подобная операция нередко осложняется отрывом анастомозов и обра-

зованием гематом по ходу раневого канала.

М е т о д ы р а з о б щ е н и я к о м м у н и к а н т н ы х

сосудов стали широко разрабатываться лишь в последние годы, так

как к настоящему времени достаточно хорошо доказана роль коммуни-

кантных анастомозов в патологии венозного кровообращения. Эти ме-

тоды базируются на прерывании патологического кровотока из глубо-

ких магистральных вен в подкожные, что способствует разгрузке ва-

рикозно расширенных сосудов. Среди множества модификаций разобще-

ния коммуникантных сосудов большее признание получила операция

Л и н т о н а (1953).

Суть ее состоит в том, что через кожный разрез от внутренней

лодыжки голени до внутреннего мыщелка большеберцовой кости, выде-

ляется большая подкожная вена на всем протяжении. Затем вскрыва-

ют фасцию голени, отделяют ее от подлежащих мышц, последовательно

перевязывают прободающие ветви, идущие на соединение с глубокими.

Варикозно расширенные вены удаляются, операция заканчивается

восстановлением целостности фасциальных листков. Субфасциальная

перевязка коммуникантных вен вполне приемлима и в случаях варикоза

малой подкожной вены (рис.,а)

При выраженных трофических нарушениях может быть использована

операция R.D e P a l m a (1974), который вместо продольного раз-

реза Л и н т о н а, производит несколько косых поперечных неболь-

ших разрезов по линиям, параллельным кожным складкам.

 

Рис.. Проекция кожного разреза на голени при операции

Линтона (а), и схема разрезов для пересечения и перевязки

перфорантных вен (указаны крестиками) при операции Линтона в

модификации Де Пальма (б).

 

_Операция К л а п п а - С о к о л о в а.

Операция показана при рассыпном типе строения v.saphena magna

на голени, когда одиночные варикозные узлы разбросаны в разных

участках, и нет показаний для полного удаления вены. Принцип опе-

рации заключается в ч р е с к о ж н о й п е р е в я з к е вен.

Т е х н и к а: сбоку от варикозного узла, на расстоянии 0,5-

1 см, иглой с ниткой прокалывают кожу, прводят ее п о д веной

и выкалывают на таком же расстоянии с другой стороны вены. Затем

через точку выкола нитку проводят в обратном направлении, теперь

н а д веной, и выводят нитку наружу через точку вкола. В результа-

те венозный узел охватывается лигатурой в виде петли, которую за-

тем завязывают хирургическим узлом. В зависимости от количества

варикозных узлов накладывают несколько таких лигатур на расстоянии

2-3 см одна от другой. Конечность укладывают на 4-5 дней в шину

Крамера или в гипсовую лонгету. Через 9-10 дней лигатурный узел

срезают, сама же лигатура на вене остается.

Чрескожная перевязка варикозных вен недостаточно эффективна,

а поэтому применяется главным образом при небольших расширениях

вен или в сочетании с другими методами лечения для ликвидации от-

 

дельных варикозных узлов, расположенных в стороне от основного

разреза.

 

_Пункция и канюлирование центральных вен по Сельдингеру.

Чрескожные манипуляции центральных вен производятся либо с

_диагностической целью,.когда необходимо провести:

1) длительный и частый контроль за центральным венозным дав-

лением (ЦВД);

2) рентгенологическое исследование полостей сердца для изме-

рения давления;

3) рентгенологическое исследование проходимости и установле-

ние типа ветвления сосудов (легочных артерий, подвздошных, полых,

почечных и печеночных вен);

4) установление необходимости дальнейшего инструментального

исследования;

либо с _лечебной целью., когда необходимо провести:

1) длительную многокомпонентную инфузионную терапию;

2) многократную внутривенную инфузию лекарственных растворов

и медикаментов, когда недоступны периферические вены (обширные

ожоги, облитерация вен после травм, тромбофлебитов, венесекций и

пр.).

3) необходимость парентерального питания, включающего в себя

переливание концентрированных, гипертонических растворов, гипохло-

рита натрия.

4) потребность необходимость постоянного биохимического конт-

роля.

У взрослых, как правило, применяют местную анестезию раство-

ром новокаина.

Достоинства канюлирования магистральных вен очевидны. Однако

даже при тщательном соблюдении всех правил асептики и антисептики,

техника этой манипуляции, а также при наличии опытного персонала

частота возникновения различных осложнений при этой манипуляции

колеблется от 5 до 15%.

 

 

- 27 -

П р о т и в о п о к а з а н и я:

1) синдром верхней полой вены (нарушение кровотока по стволу

верхней полой вены).

2) синдром Паджета-Шреттера (острый тромбоз подключичной ве-

ны).

3) резкие нарушения свертывающей системы крови.

4) локальные воспалительные процессы в местах катетеризации

вены.

5) выраженная дыхательная недостаточность с эмфиземой легких.

6) двухсторонний пневмоторакс.

7) травмы в области ключиц.

 

Э т а п ы:

1. Пункция магистральной из выбранной точки.

2. Снятие шприца.

3. Введение в просвет иглы лески-проводника.

4. Извлечение иглы.

5. Введение по проводнику вращательными движениями катетера на

глубину 8-10 см в верхнюю полую вену.

 

_1. Чрескожная пункционная катетеризация подключичной вены:

Существует 2 оперативных доступа пункционной катетеризации

подключичной вены: через точку R.A u b o n i a c (1952) (подклю-

чичный) и точку И о ф ф е (надключичный).

 

А. Точка А у б а н и а к а (подключичный доступ).

_Техника:.Положение больного - на спине, руки приведены к туло-

вищу, головной конец операционного стола опущен на 10-20 град.,

под лопатками лежит валик, голова повернута в сторону, противопо-

ложную пункции. Располагаясь у головного конца стола:

а) врач прокалывает кожу иглой длиною 7-10 см со шприцем, за-

полненным раствором новокаина, на 1 см ниже ключицы по линии раз-

деляющей среднюю и внутреннюю треть ключицы;

б) затем иглу продвигают медиально и кверху в направлении к

верхнему краю грудино-ключичного сочленения, периодически оттяги-

вая поршень назад, проверяя поступление крови в шприц. Как только

в шприце появляется кровь, то ее и часть раствора новокаина вводят

обратно в вену и отсоединяют шприц;

в) в иглу вводят проводник (толстую леску), по которому затем

удаляют иглу с последующим проведением по нему ввинчивающими дви-

жениями катетер (последние должны быть одинаковой длины, чтобы

можно было путем сравнения проверить исходную длину катетера после

его удаления);

г) катетер соединяют с канюлей инфузионной системы и фиксирую-

щим к коже лейкопластырем. Каждый раз после окончания инфузии в

катетер вводится гепарин ("гепариновый замок") или декстран (по-

лиглюкин и др.), что делает возможным использовать катетеризацию

вены до нескольких недель без осложнений.

 

Б. Точка И о ф ф а (надключичный доступ).

_Техника:.Положение больного, как и в предыдущем методе.

Располагаясь у головного конца стола:

а) врач прокалывает кожу в области угла образованного лате-

ральной ножкой грудинно-ключично-сосковой мышцей и верхним краем

ключицы отступив на 0,5 см кверху от ключицы. После прокола кожи

иглу направляют под углом в 45 град. к сагитальной и 15 град. к

фронтальной плоскости ключицы и прокалывают вену. Дальнейшие

действия такие же, как и при подключичном доступе.

 

 

- 29 -

О с о б е н н о с т и чрескожной пункционной катетеризации

подключичной вены у д е т е й.

1. чрескожные манипуляции центральных вен необходимо прово-

дить под масочным (фторотановым) наркозом, т.к. при местной

анестезии возникает большая опасность воздушной эмболии - когда

игла коснется надкостницы ключицы или ребра, то возникает внезап-

ная боль, задержка дыхания, затем следует глубокий вдох, что при-

водит к снижению венозного давления до субатмосферного. Если этот

момент совпал с проколом вены или наступил после него, то воздух

через иглу насасывается в вену.

2. ребенку во время пункционной катетеризации должно быть

обязательно придано положение Тренделенбурга с высоким валиком под

плечами: голова откидывается назад и поворачивается в сторону,

противоположенную пунктируемой.

3. пункцию подключичной вены наиболее рационально производить

из точки Аубаньяка. У детей младше 1-2 лет точка пункции смещается

несколько латеральнее, ближе к середине ключице.

4. иглы для пункции подключичной вены у детей не должны иметь

диаметр более 1-1,5 мм, а длину - более 4-7 см. Обычно используют

стандартные иглы Дюфо.

Побочные явления и возможные осложнения.

1. Вследствие длительного пребывания катетера как инородного

тела в вене, на нем возможно образование тромбов, которые либо са-

ми способны отрываться, либо сцеживаются с катетера при его извле-

чении. Это вызывает часто микроэмболию ветвей легочной артерии с

соответствующей клиникой.

Такая же картина возможна при нерегулярном заполнении кате-

тера гепарином после окончания инфузии.

2. На месте травматизации стенки вены иглой и катетером всегд

 

бывают явления тромбофлебита.

Такая же картина может быть при несоблюдении правил асепти-

ки во время и после пункции вен.

3. Ошибочная пункция верхушки париетальной и висцеральной

плевры приводит к развитию пневмоторакса. Если пневмоторакс не-

большой (рентгенологический контроль), то он сам рассасыванием, а

если большой, то необходима плевральная пункция с отсасыванием

воздуха.

4. При ошибочной пункции и катетеризации плевральной полости

инфузионные лекарственные вешества вводятся в больших количествах

в плевральную полость, что ухудшает состояние больного отсутсвием

самой инфузионной терапии, а также сдавлением легкого введенными

растворами. В таких случаях необходима плевральная пункция с уда-

лением содержимого и последующим введением антибиотиков.

5. Если ошибочно пунктируется подключичная артерия, то образу-

ется разных размеров гематома, которая может сдавливать соседние

органы. При сквозной пункции артерии и париетальной плевры возмож-

ны большие гемотораксы, требующие экстренных плевральных пункций с

параллельным проведением гемотрансфузии.

6. Использование чрезмерно длинного катетера, конец которого

в одних случаях может достигать легочной артерии, а в других трав-

мировать стенку сердца вплоть до ее прободения может сопровож-

даться не только внезапно возникающими болями за грудиной, но и

появлением экстрасистол, шума при аускультации, соответсвующих из-

менений на ЭКГ и рентгенограммах.

При поздней диагностике возможно развитие правосторонней

остротой сердечной недостаточности. В качестве экстренной помощи

необходимо оттянуть назад или удалить катетер.

Профилактика - необходимо всегда использовать катетеры

 

 

- 31 -

стандартной длины, следить за длиной наружного конца катетера и

определять необходимую длину вводимой части катетера.

7. Во время извлечения катетера часть его может отломиться и

превратиться в эмбол. В случае отсутствия герметичности между ка-

нюлей катетера и инфузионной системой или выпадении заглушки про-

исходит засасывание воздуха. Чаще всего такая эмболия бывает

массивной с неблагоприятным исходом.

 

_2. Пункционная катетеризация венозного угла Пирогова:.пункция

и катетеризация места слияния внутренней яремной и подключичной

вен (венозный угол Пирогова) производится в положении больного,

как и при надключичной пункции подключичной вены. Стоя у головного

конца стола, врач прокалывает кожу в углу между ключицей и грудин-

ной ножкой грудино-ключично-сосковой мышцы, направляя иглу под

грудино-ключичное сочленение на глубину 1,5-3 см.

 

_3. Пункционная катетеризация бедренной вены..

Метод применяется как резервный в случаях, когда доступ к

другим венам оказывается невозможным вследствие ранений, ожогов,

нагноений, отморожений, а также при проведении экстракорпоральных

вено-венозных перфузий с целью гемосорбции, ультрафильтрации и др.

Т е х н и к а: пункция и катетеризация большой подкожной и

бедренной вен производится в положении больного на спине, бедро

слегка отведено и ротировано наружу. На 1-1,5 см ниже середины па-

ховой связки определяют пульсацию бедренной артерии и кнутри от

нее на 1 см производится снизу вверх пункция вены под углом 45

град. по отношению к коже, при этом а шприце с новокаином появля-

ется струя темной крови с легкой пульсацией. Катетер по методу

Сельдингера вводят в вену через иглу на глубину 1-1,2 см и фикси-

руют.

Осложнением может быть случайная пункция артерии, разрыв ве-

ны, прокол задней стенки с образованием гематомы, тромбоз или

тромбофлебит, тромбэмболия.

 

_Техника венесекции v.sapena magna.

В е н е с е к ц и я - применяется при плохой выраженности

подкожных вен в силу анатомических (большой слой подкожной клет-

чатки, слабая развитость венозных стволов) или функциональных

(шок, гиповолемия) причин, а также для проведения длительной инфу-

зионной терапии. Преимуществом венесекции является визуальный

контроль введения катетера в вену и его надежная фиксация.

Т е х н и к а: вену обнажают линейным разрезом длиной 2-3 см

на передней поверхности медиальной лодыжки. Анатомическим пинцетом

тупым путем осторожно выделяют v.saphena magna на протяжении 1,5-

2 см и подводят под нее иглой Дешана две щелковые лигатуры.

Дистальную лигатуру завязывают и натягивают для фиксации вены.

Стенку вены проксимальнее лигатуры или пунктируют толстой иглой

или ножницами надрезают стенку вены на 1/2 -1/4 ее диаметра и в

просвет ее вводят канюлю, иглу или катетер, над которым и затяги-

вают вторую лигатуру, присоединяют систему для переливания. Края

кожной раны сближают щелковыми швами, одним из которых дополни-

тельно фиксируют катетер или иглу.

Катетеризация вены не должна превышать 12-24 часов из-за

опасности развития флеботромбоза.

После удаления иглы или катетера из вены на рану накладывают

асептическую повязку на 6-12 часов. Перевязка вены дистальнее

места введения катетера практически ведет к выпадению функции это-

го участка вены.

О с л о ж н е н и я: полное пересечение вены, тромбоз, фле-

бит или тромбофлебит, инфицирование раны.

 

_4.. _Пункционная катетеризация. _нижней полой вены и устья пече-

_ночных вен:.положение больного на спине, бедро можно слегка от-

вести и ротировать кнаружи. Ниже середины паховой связки находят

пульсацию бедренной артерии и кнутри от нее не более 1 см анесте-

зируют новокаином мягкие ткани, затем через насечку кожи пунктиру-

ют вену иглой Сальдингера кзади-вверх. Наличие темной венозной

крови, поступающей в шприц непульсирующей или слабо пульсирующей

струей, говорит, что процедура проводится правильно. Под контролем

рентгеноаппарата с ЭОП катетер проводится по подвздошным венам и

нижней полой вене и его изогнутый кончик устанавливается на уровне

X-XII грудных позвонков, измеряется кровяное давление, которое в

норме колеблется в пределах 50-80 мм вод.ст., затем вводится конт-

растное вещество в дозе 20-40 мл со скоростью не менее 20 мл/сек.

Причем за 20-30 сек до начала введения контраста больной задержи-

вает дыхание на вдохе и напрягается, благодаря чему повышается

давление в нижней полой вене и улучшается ее контрастирование. Ан-

гиография может быть одномоментной (выдержка 0,5-1,0 сек) или се-

рийной (2-10 снимков в течение 1-5 сек). Нижняя полая вена диамет-

ром 25-35 мм располагается справа от позвоночного столба, проеци-

руясь на правый край позвонков и их поперечные отростки. В нее

впадают почечные вены на уровне I-II поясничных позвонков, левая и

средняя печеночная вена в 70% случаев имеет общее соустье на уров-

не XI-XII грудных позвонков, а правая печеночная вена всегда са-

мостоятельно на уровне X-XI грудных позвонков. На протяжении I по-

ясничного и XI грудного позвонков в нижнюю полую вену впадают до

10 и более мелких дополнительных печеночных вен, дренирующих пра-

вую анатомическую половину и I-й сегмент печени. Внутриорганное

распределение печеночных вен довольно разнообразно и не всегда

поддается счистематизации, а анатомические взаимоотношения их

устьев более постоянны.

Побочные явления и возможные осложнения.

1. После пункции всегда имеются паравенозные гематомы - если

они небольшие, безболезненные, ненапряженные и не возвышаются над

уровнем кожи, что морфологически проявляется отечностью венозной

стенки или слабой воспалительной ее инфильтрацией, то они рассыпа-

ются в течение 5-6 дней без видимых последствий; если эти гематомы

выступают над кожей, болезненны, уплотнены, что морфологически

проявляется острым воспалительным изменением всех слоев стенки ве-

ны и околовенознрй клетчатки с образованием внутривенных тромботи-

ческих масс, то рассасывание таких гематом продолжается около двух

недель. Конечно, второе встречается чаще при повторных и многок-

ратных венепункциях. Здесь показаны физиотерапевтические процеду-

ры, дающие, чаще всего, положительные эффекты.

2. При пункциях подкожных вен может наблюдаться их спазм, что

чаще бывает при грубом выполнении процедуры и введении сильно

раздражающих веществ на интиму вены. Следует спазмированную вену

обколоть раствором новокаина и сделать согревающий компресс.

 

_4. Трансумбеликальная портогепатографии:.выше пупка на 2 см и

правее на 0,5 см от срединной линии производится разрез длиной 2-3

см кожи, подкожной клетчатки, апоневроза белой линии живота. В

круглой связке печени тупо выделяется пупочная вена, которая на-

искозь надсекается до просвета, а последний бужируется либо специ-

альными бужами, либо мочеточниковыми катетерами с мандреном, либо

тонким пуговчатым зондом. При бужировании следует помнить, что в

месте впадения пупочной вены в начальную часть левой ветви ворот-

ной вены имеется кольцевидное сужение, которое бужируется осторож-

но. После извлечения бужа в вене появляется капельки крови, в

просвет вены вводится катетер и фиксируется в ней, затем измеря-

ется портальное давление, равное в норме 7-10 мм рт. ст. или

100-140 мм вод.ст. После этого выполняется ангиография. Следует

иметь ввиду, что данная портогепатография не отражает состояния

 

допеченочного отдела портальной системы.

Побочные явления и возможные осложнения при выполнении кате-

теризации сосудов печени наблюдаются в 6-16% случаев и зависят от:

а) техники выполнения;

б) токсического влияния контрастного вещества;

в) обострения явлений гепатита.

 

_Особенность катетеризации пупочной вены у детей..Операцию, в

основном, выполняют под общей анестезией, а при трансумбиликальной

портогепатографии и с применением миорелаксантов короткого

действия. При этом Г.Е.Островерхов и др. (1969) рекомендуют прово-

дить не продольный, а поперечный разрез по кожной складке, что на

5-6 см выше пупка, так как на этом уровне стенки пупочной вены на-

иболее плотны.

Все манипуляции по выделению, бужированию и катетеризации пу-

почной вены должны быть особенно осторожны и нежны, так как брюши-

на и стенки вены у детей очень тонки и легко могут быть поврежде-

ны. Бужирование пупочной вены допускается проводить лишь мочеточ-

никовым катетером.

 

_Пункционная катетеризация бедренной артерии. производится, как

с _диагностической.:

а) введение контрастных веществ при ангиографиях с целью

исследования проходимости и установление типа ветвления сосудов

подлежащих их перевязке при операциях на соответствующих органах;

б) уточнение внутрипеченочной локализации объемных образова-

ний с помощью рентгеновазографии;

так и с _лечебной целью.:

а) транспортальная внутрипеченочная интенсивная терапия гной-

но-воспалительных процессов и печеночной недостаточности;

б) внутриартериальная инфузия противоопухолевых препаратов;

в) суперселективная пломбировка ветвей собственной печеночной

артерии при гемангиоме и злокачественных опухолей печени как пер-

вый этап хирургической операции или как паллиативное вмешательство

при данных патологиях.

г) внедрение специальных инструментов для перерастяжения сег-

ментарных структур артерий.

Пункция артерий производится либо с предварительным обнажени-

ем их, либо через кожу с помощью толстой иглы, чаще специальной

(игла Сельдингера и др.).

Разработаны методы и определены топографо-анатомические места

пункций различных отделов аорты и ее крупных артерий. Если нужна

селективная катетеризация, то через прокол отдаленной, легко

доступной артерии под контролем рентгенологического электронно-оп-

тического преобразования /ЭОП/ вводится рентгеноконтрастный кате-

тер-зонд в необходимую артерию и выполняют назначенную цель. Если

артерия обнажается,то ее прокол производится под конторлем зрения.

Если же пункция производится через кожу, то необходимо внача-

ле найти пульсацию сосуда, затем последний фиксируют двумя пальца-

ми левой руки, а правой шприцем между пальцами левой кисти прока-

лывают кожу, клетчатку, ставят иглу на артерию, затем легким толч-

ком проникают в артерию. Если артерия пунктирована правильно, то в

шприце с новокаином появляются пульсирующие фонтанчики алой крови.

Если же в шприц поступает темно-красная кровь малопульсирующей

струей, то это ошибочно пунктирована вена.

 

_Техника катетеризации бедренной артерии по Сельдингеру.

Определив пальпаторно на 1-1,5 см ниже середины паховой

складки место четкой пульсации бедренной артерии производят тща-

тельную местную анестезию раствором новокаина. В предполагаемом

месте пункции кожу надсекают остроконечным скальпелем на протяже-

нии 3-4 мм с целью обеспечения более легкого проведения зонда, а

также свободного вытекания крови в случае образования гематомы.

Место вкола иглы следует рассчитывать таким образом, чтобы при

проведении ее под углом 45 град. артерия была пунктирована на

1-2 см ниже пупартовой связки. Пункция артерии здесь целесообразна

на этом уровне благодаря пупартовой связке.

Побочные явления и возможные осложнения.

1. Артериоспазм может возникнуть рефлекторно под влиянием пси-

хогенной реакции - тогда он относительно кратковременный, если

из-за болей от пункции кожи - тогда он более продолжительный. В

случае повреждения иглой параартериальной клетчатки, адвентиции и

мышечной оболочки или из-за механического, термического, хими-

ческого и осмотического раздражения интимы развивается стойкий,

продолжительный спазм как самой артерии, так и ее ветвей.

Во время спазма артерии отмечается интенсивная боль по ходу

ее, побледнение и похолодание тканей, отсутствие пульсации этой

артерии. Если спазм длится много часов, то к концу первых-вторых

суток появляются признаки гангрены тканей, что говорит об

отсутствии коллатерального кровообращения. Для профилактики такого

осложнения легко возбудимым больным перед пункцией артерии необхо-

димо делать премедикацию транквилизаторами, применении согревающе-

го компресса, антиспастических препаратов, анальгетиков и др.

2. После пункции артерии всегда имеется разных размеров гема-

тома в параартериальной клетчатке, особенно при склеротическом по-

ражении стенок сосудов. Известны летальн