ВВЕДЕНИЕ
Целью данного издания является закрепление теоретических знаний и улучшение качества подготовки студентов лечебного и медико-профилактического факультетов медицинских ВУЗов по решению конкретных вопросов практической педиатрии.
Особую значимость приобретает знание педиатрии в свете наметившегося перехода к институту врачей общей практики, семейных врачей, деятельность которых предполагает оказание медицинской помощи не только взрослым, но и детям.
Ситуационные задачи подготовлены на основании многолетнего опыта преподавания педиатрии на кафедре детских болезней СПбГМА им. И.И.Мечникова, могут быть использованы как на практических занятиях, так и для самостоятельной работы студентов всех факультетов, учащихся групп переподготовки, врачей-интернов.
БОЛЕЗНИ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Задача №1
Ребенку 3 месяца. Родился в срок, с массой 4 кг. Находится на естественном вскармливании. Витамин D не получал. Жалобы на ухудшение сна, беспокойство, повышенную потливость особенно во время кормления. Объективно: кожные покровы влажные; красный дермографизм; облысение затылка. Большой родничок 1,5x1,5 см; края податливые; умеренная мышечная гипотония. Деформаций скелета и изменений со стороны внутренних органов не выявлено.
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. Какие исследования необходимо провести для подтверждения ди
агноза?
3. Какие рекомендации следует дать матери по режиму, диете, лекар
ственной терапии ребенка?
Задача №2
Ребенку 7 месяцев.. С рождения на естественном вскармливании.
Жалобы на беспокойство, потливость, плохой сон. Объективно: отмечаются увеличенные лобные и теменные бугры, рахитические четки,
"распластанным" живот, расширенная нижняя апертура грудной клетки, край печени выступает на 3 см из-под реберной дуги, пальпирует-ся край селезенки. В сыворотке крови: Са - 1,7 мм/л, Р 1.12мм/л.
Вопросы:
1..Ваш диагноз?
2. Какую специфическую терапию целесообразно назначить ре
бенку?
Задача №3
Ребенку 9 месяцем. Жалобы па отставание в развитии. Объективно: состояние удовлетворительное, ребенок самостоятельно не стоит, не произносит слоги, зубов нет. выражены лобные и теменные бугры, рахитические четки, резко выражена мышечная гипотония. Вопросы:
1.Ваш диагноз?
2.Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?
Задача №4
Ребенку 6 месяцев. Жалобы на возбуждение, сменяющееся вялостью, плохой сон, снижение аппетита, потливость, сыпь на коже. Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы влажные, потница, в складках опрелости, определяется "симптом клавиши", скошенность затылка, "лягушачий" живот, разболтанность суставов.
Вопрос:
1. Ваш диагноз?
2. Назначьте лечение?
Задача№5
Ребенку 10 месяцев. Родился недоношенным с массой 2300 г, с 1 месяца находится на искусственном вскармливании, прогулки по 1 часу 2-3 раза в неделю, прикормы даются с 6 месяцев в виде манной и рисовой каш, иногда овощное пюре. Перенес: пневмонию, стафилококковый энтероколит. Объективно: состояние удовлетворительное, отмечаются выраженные лобные и теменные бугры, реберные четки,
диастаз прямых мышц живота, "рахитический горб," разболтанность суставов, потливость, адинамия.
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. Назначьте лечение.
Задача № 6
Ребенку 3 месяца. Жалобы на беспокойство, ухудшение сна, потливость. Подобные симптомы мать отмечает на протяжении 2-х месяцев. Объективно: отмечаются потливость, потница, опрелости, облысение затылка и размягчение краев большого родничка.
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. Назначьте лечение.
Задача №7
Ребенку 6 месяцев. Жалобы на вялость, резкое ухудшение аппетита, периодические рвоты, запоры. Известно, что в течение двух недель ребенок получал лечение масляным раствором витамином "D" по 5000 ME 4 раза в сутки. Объективно: состояние средней тяжести, ребенок вялый, заторможен, подкожно-жировая клетчатка истончена, эластичность кожи снижена, печень увеличена. Диурез достаточный несмотря на обезвоживание.
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. С чем может быть связано ухудшение состояния ребенка?
3. Какие исследования могут подтвердить диагноз?
4. Какие лечебные мероприятия необходимо срочно провести?
Задача №8
Осмотрев ребенка двух месяцев, врач рекомендовал с целью профилактики рахита: 1) массаж; 2) прогулки на свежем воздухе; 3) УФО № 15.
Вопросы:
1. Какие рекомендации относятся к специфической) профилактике рахита?
2. Какие мероприятия входят в комплекс неспецифической про-
филактики рахита?
Задача №9
Врач-акушер провел беседу с беременной женщиной 20 лет (срок 36 недель) по поводу антенатальной профилактики рахита. Он рекомендовал: полноценное витаминизированное питание, достаточное пребывание на свежем воздухе, соблюдение режима дня и курсУФО, учитывая зимний период года и климатические особенности региона.
Вопрос:
I. Какие рекомендации врача относятся к специфической профилактике рахита?
Задача №10
Ребенку 11 месяцев, осмотрен весной. Жалобы на судороги, которые повторяются неоднократно на протяжении двух дней на фоне нормальной температуры и хорошего общего состояния. Проводится специфическая терапия рахита. Объективно: состояние удовлетворительное, отмечаются выраженные лобные и теменные бугры, рахитические четки и браслеты, большой распластанный живот, большой родничок 0,2 на 0,2 см с плотными краями, положительные симптомы повышенной нервно-мышечной возбудимости: Хвостека, Люста, Труссо.
Вопросы:
1. Ваши диагнозы?
2. Этиология судорог?
3. Какие исследования необходимо срочно сделать ребенку?
4. Какую терапию необходимо рекомендовать для предупрежде
ния повторения судорог?
Задача № 11
Ребенку 2 года. Жалобы на О-образную деформацию ног. Развивался удовлетворительно. До 8 мес находился на грудном вскармливании
, профилактику рахита получал в виде УФО. Ежедневно бывает на воздухе 3 часа. После года, когда ребенок начал ходить, появилось искривление голеней, в последнее время деформация резко увеличилась, изменилась походка.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диаг
ноза?
3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный
диагноз?
Задача №12
Ребенку 3 месяца. Жалобы на беспокойство, плохую прибавку в весе, склонность к запорам. Находится на свободном грудном вскармливании. Прогулки нерегулярные. Родился с массой 3100 г, рост 50 см. Объективно: истончение подкожно-жировой клетчатки на животе и туловище. Снижение тургора тканей. Масса 4320 г, рост 59 см. При контрольном вскармливании высосал 80 мл молока.
Вопросы:
1. Какое заболевание можно предположить у ребенка?
2. Причины заболевания?
3. Рекомендации по лечению.
Задача №13
Ребенок 6-ти месяцев осмотрен врачом. Жалоб нет. Родился с массой 3200 г, рост 51 см. С 2-х месяцев переведен на искусственное вскармливание. Аппетит хороший. Питание беспорядочное, 3 раза в день ест манную кашу. Объективно: весит 9500 г, кожа бледная, дряблая, тургор тканей снижен. Имеются проявления рахита. Стул к/образный, зловонный.
Вопросы:
1. Какой вид нарушения питания можно предполагать?
2. Ваши рекомендации по диете, режиму, лечению.
Задача № 14
Ребенку 2 месяца. Жалобы на частые срыгивания и рвоты, беспокойство запоры. Родился с массой 3400 г, ростом 5! см. И настоящее время весит 4000 г, рост 55 см. Находится на грудном вскармливании, молока у матери достаточно. Срыгивания появились сразу после рождения. Объективно: бледный, отсутствует подкожно-жировая клетчатка па туловище, истончена на конечностях, тургор тканей снижен.
1. Ваш диагноз?
План обследования.
Задача № 15
Ребенку 2 месяца. Жалобы на обильные рвоты фонтаном до 3-х раз в день, появившиеся неделю назад, резкое похудание, отсутствие стула, редкие мочеиспускания. Находится на естественном вскармливании. За первый месяц прибавил 700 грамм. Объективно: состояние средней тяжести. Вес 3500 г. Отсутствует подкожно-жировая клетчатка на туловище и конечностях.
Вопросы:
1. Ваши диагнозы?
2. План обследования.
Задача № 16
Ребенку 1,5 месяца. Родился недоношенным с массой тела 2100 грамм. Находится на грудном вскармливании, молока у матери достаточно. В весе прибавляет хорошо. Не болел. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные. В анализе крови отмечено: эр - 3,1х10|2/литр, Нв - 90 г/л, цп - 0,82. Изменений со стороны белой крови не отмечено.
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. Назначить лечение.
Задача № 17
Ребенку 9 месяцев. Жалобы на бледность, вялость, плохой аппетит. Объективно: бледность кожных покровов и слизистых, сухость и шелушение кожи, мышечная гипотония, тахикардия, функциональный систолический шум. В клиническом анализе крови: эр - ЗхЮ|2/литр, НВ - 70 г/л, ЦП- 0,7,, гипохромия - ++, ретикулоциты - 1,8 %).
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. Рекомендации по лечению.
Задача № 18
Ребенку 3 года. Жалобы на вялость, отказ от еды, повторные рвоты, резкие боли в животе, выраженную желтушность кожных покровов. Эпизоды, подобные описанному выше, повторялись неоднократно. У ребенка в родильном доме отмечали затяжную желтуху, несвязанную с Rh — конфликтом и несовместимостью по системе крови АВО. Объективно: состояние тяжелое, вял, выраженная иктеричность кожных покровов и склер; границы сердца расширены, тахикардия, функциональный систолический шум. Печень выступает из-под края реберной дуги на 6 см., селезенка на 4 см. Моча темная, стул окрашен. В анализе крови: Эр - 2,4x1012/литр, превалируют микросфероциты, Нв — 40 г/л, ретикулоциты 5%; СОЭ — 45 мм в час.
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференци
альный диагноз?
Задача № 19
Ребенок от 5-ой беременности, четвертых родов родился в срок с массой 3000 грамм, ростом 50 см. При рождении у ребенка отмечались иктеричность кожных покровов, выраженная вялость, слабый крик. Сосал вяло, срыгивал, были значительно увеличены печень и селезенка.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Диагностические и лечебные мероприятия?
Задача № 20
Ребенку 3 месяца. Известно, что в родильном доме была диагностирована гемолитическая болезнь (несовместимость по Kh факто-ру), желтушная форма. Дважды проводили заменное переливание крови. В настоящее время ребенок находится на грудном вскармливании; за три месяца прибавил в весе 2200 гр.
Вопросы:
1. Какими специалистами должен наблюдаться ребенок?
2. Можно ли ребенку проводить, специфическую профилактику
против инфекционных заболеваний?
Задача № 21
Ребенку 1 месяц. Родился недоношенным с массой 2000 гр. Находится на грудном вскармливании.
Вопрос:
i. Какие профилактические мероприятия должен проводить педиатр с целью предупреждения развития анемии и рахита?
ДИАТЕЗЫ
Задача № 22
Ребенку 2 месяца. Находится на грудном вскармливании. Жалобы на беспокойство, плохой сон, кожный зуд, гиперемию щек. Объективно: общее состояние ребенка удовлетворительное, на щеках ''молочный струп", себорейные корки в области надбровных дуг и волосистой части головы. Изменений со стороны внутренних органов не выявлено. Психо-моторное развитие соответствует возрасту. Наследственность по аллергическим заболеваниям не отягощена.
Вопросы:
1. Ваш диагноз.
2. Ваши рекомендации?
Задача № 23
Ребенок 1 года 2 месяцев. Жалобы на вялость, бледность, склонность к простудным заболеваниям, апатичность. Объективно: избы-
точного питания, тургор тканей и мышечный тонус снижены, короткая шея, крыловидные лопатки, сужение верхней апертуры грудной клетки. Увеличение периферических лимфоузлов. Положительный симптом Филатова.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Какие рекомендации?
Задача № 24
Ребенку 5 лет. Жалобы на запах ацетона изо рта, головную боль, тошноту, многократную рвоту, схваткообразные боли в животе. Опережает сверстников в умственном развитии, возбудим, эмоционален. Отец страдает мочекаменной болезнью. Объективно: состояние средней тяжести, бледный, пониженного питания. В анализе крови повышен уровень кетоновых тел, аммиака, мочевой кислоты. В анализе мочи ацетон (++++).
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. С чем связана рвота?
3. Перечень неотложных мероприятий.
АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ДИАТЕЗ
Задача № 25
Ребенку 1 мес. Жалобы на беспокойство и пятнистую сыпь на лице, туловище и конечностях. Сыпь появилась через день после введения адаптированной молочной смеси. У матери в детстве неоднократно была крапивница.
Вопросы:
1. Причины кожных проявлений у ребенка?
2. Ваши рекомендации по лечению, вскармливанию.
3. Особенности диспансерного наблюдения.
Задача № 26
Ребенку 4 года. Жалобы на кожные высыпания, эмоциональную
лабильность, боли в животе. В анамнезе: ребенок с 2 мес. страдает аллергическим диатезом. Объективно: в локтевых сгибах, области шеи, подколенных областях кожа гиперемирована, сухая, расчесы, местами мокнутие.
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. Ваши рекомендации по лечению и диспансерному наблюдению.
Задача № 27
Ребенку 7 лет. Час назад появился насморк, кашель, затрудненное шумное дыхание. Объективно: Кожные покровы бледные, цианоз но-согубного треугольника, экспираторная одышка до 50 в минуту, дыхание ослаблено, сухие свистящие хрипы, при перкуссии над легкими коробочный звук.
Вопросы:
1. О каком заболевании можно думать?
2. Какую терапию следует назначить?
Задача № 28
У ребенка 2 лет внезапно появился грубый кашель, затрудненное дыхание, беспокойство, час назад мальчик съел рыбу. Объективно: состояние средней тяжести, инспираторная одышка, дыхание жесткое. Из анамнеза известно, что у ребенка неоднократно отмечали пятнистую сыпь на коже. У матери ребенка - нейродермит.
Вопросы:
1. Для какого заболевания характерны указанные клинические
проявления?
2. Какая терапия должна быть проведена ребенку?
Задача №29
В первый день приезда на дачу у ребенка 5 лет появился насморк, чихание, кашель, гиперемия и отек век. Подобную клинику наблюдали неоднократно в прошлое лето. Общее состояние ребенка удовлетворительное, температура 36,4°. На первом году жизни отмечали проявления аллергодерматита. Отец ребенка страдает бронхиальной астмой.
I
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. Какую тактику выбрать: остаться на даче или уехать в город?
3. Какие исследования проводят подобным больным?
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ
Задача №30
Ребенку 6 лет. Жалобы на боли в голеностопных суставах, повышение температуры до 37,6°, ухудшение самочувствия. Объективно: состояние удовлетворительное, отечность обоих голеностопных суставов, движения в них болезненны и ограничены. Симметрично в области разгибательных поверхностей суставов и на ягодицах - обильная сыпь в виде геморрагических папул разной величины.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Чем опасно данное заболевание?
Задача №31
Ребенку 4 года. Жалобы на схваткообразные боли в животе, многократную рвоту. Заболевание началось остро. Две недели назад перенес ОРЗ. Объективно: состояние тяжелое, бледность кожных покровов, страдальческое выражение лица. На симметричных разгибательных участках голеней единичные элементы папулезно-геморрагической сыпи, суставы не изменены. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и по ходу толстой кишки. Температура - 37.6. В стуле свежая кровь.
Вопросы:
I. Предполагаемый диагноз?
Задача №32
Ребенку 10 лет. Жалобы на частые носовые кровотечения и кровоизлияния на коже. Объективно: состояние удовлетворительное. На коже туловища, лица, конечностей имеются кровоизлияния различной величины и давности. Суставы не изменены. В клиническом анализе крови: эр - 3.8х1012, НЬ - 100 г/л, тромб.-30хЮ9/л, СОЭ - 24 мм в час.
Время кровотечения 18 мин. Свертываемость кропи п.гмио 2 мин., конец - 7 мин. Ретракции кровяного сгустка нет.
Вопросы:
1. Предполагаемые диагнозы?
2. Чем опасно данное заболевание?
3. Рекомендации по режиму, диете, медикаментозной терапии?
Задача №33
Ребенок 12 лет поступил в стационар с носовым кровотечением. В анамнезе частые носовые и кишечные кровотечения с 6 месячного возраста. Повышенная кровоточивость отмечается у матери и у деда по материнской линии. В анализе крови::эр.- 3,7x10 \ НЬ — 90 г/л, тромб. — 205x10ч/л, длительность кровотечения по Дюкс 12 мин. Ретракции кровяного сгустка нет.
Вопросы:
1. Предполагаемый диагноз?
2. План лечения
Задача №34
Ребенку 5 лет. Жалобы на боли в правом коленном суставе. В анамнезе: частые носовые кровотечения, кровоизлияния в кожу и суставы после травм. Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. На туловище экхимоз диаметром 6 см. Правый коленный сустав шаровидной формы, резко ограничена подвижность. При пункции сустава получена гемолизированная кровь. В анализе крови: эр.- 3,6х1012, НЬ - 100 г/л, СОЭ - 20 мм/час, тромб. - 200x10%, свертываемость по Ли-Уайту 18 мин. Время рекальцификации 450 мин., после добавления свежей донорской плазмы время рекальцификации в норме.
Вопросы:
1. Предполагаемый диагноз?
2. План лечения
Задача №35
Ребенок 3 лет. Болен в течение 2 мес. Жалобы на плохой аппетит,
утомляемость, субфебрилитет, боли в ногах, носовые кровотечения и синяки на теле. Объективно: ребенок вялый, бледный, на коже туловища и конечностей геморрагии диаметром около 1 см. Слизистая губ сухая, десны кровоточат. Периферические лимфоузлы всех групп увеличены до 1-3 см. в диаметре, плотные, болезненные в виде цепочки. Печень выступает из-под реберной дуги на 3 см., селезенка — на 1,5 см.
Вопросы:
1. Предполагаемый диагноз?
2. План обследования.
ОРЗ, БРОНХИТЫ, БРОНХИЛИТ,ОСТРАЯ ПНЕВМОНИЯ, ХРОНИЧЕСКАЯ ПНЕВМОНИЯ
Задача № 36
Ребенку 2 года. Жалобы на высокую температуру, кашель. Объективно: состояние средней тяжести. Носовое дыхание затруднено. В зеве- разлитая гиперемия, слизистая инъецирована. Дыхание жесткое, выслушиваются проводные хрипы.
Вопросы:
1. Предполагаемый диагноз?
2. План лечения.
Задача № 37
Ребенку 3 года. Жалобы на повышение температуры, кашель, насморк, вялость, сниженный аппетит. Объективно: состояние средней тяжести. Затруднено носовое дыхание, пленчатый коньюнктивит, пальпируются подчелюстные и шейные лимфоузлы, безболезненные. В зеве разлитая гиперемия, гранулезный фарингит. При аускультации - дыхание жесткое, хрипов нет.
Вопросы:
1. Для какого заболевания характерна данная клиническая сим
птоматика?
2. Ваши рекомендации по лечению?
Задача № 38
Ребенок 8 лет. Жалобы на влажный кашель, повышение темпера-туры. Объективно: кожные покровы бледные. Над легкими выслуши-вается жесткое дыхание, сухие и разнокалиберные влажиые хрипы над всеми легочными полями, количество их уменьшается при откашливании. На рентгенограмме выявлено усиление легочного рисунка в прикорневых зонах. В анализе периферической крови: L — 12,0 х 10 /л (п - 8 %, с - 66%, л - 20 %, м - 6 %); СОЭ - 16 мм\час.
Вопросы:
1. Какое заболевание наиболее вероятно?
2. Ваши рекомендации по лечению?
Задача № 39
Ребенок 3 мес. Жалобы на частый мучительный кашель, затрудненное дыхание с периодическими остановками. Объективно: состояние тяжелое, одышка экспираторного характера с участием вспомогательной мускулатуры. Над легкими коробочный оттенок перкуторного звука, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы на фоне ослабленного дыхания. На рентгенограмме отмечается вздутие легких, усиление интерстициального и сосудистого рисунка, перибронхиальные уплотнения. В анализе периферической крови лимфоцитоз и ускоренная СОЭ.
Вопросы:
1. Какое заболевание наиболее вероятно?
2. Ваши рекомендации по лечению?
Задача № 40
Ребенок 3 лет. Жалобы на повышение температуры, влажный кашель с обильной мокротой, затрудненное дыхание. Объективно: состояние средней тяжести, бледный, экспираторная одышка. Над легкими коробочный оттенок перкуторного звука. При аускультации на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие и разнокалиберные влажные хрипы.
Вопросы:
!. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие исследования необходимо сделать для подтверждения
диагноза?
3. Ваши рекомендации но лечению?
Задача №41
На 3 день заболевания родители обратились к врачу в связи с ухудшением состояния ребенка 1,5 лет. Жалобы на повышение температуры, частое дыхание, кашель, отказ от еды, вялость. Состояние ребенка средней тяжести. При перкуссии легких отмечается укорочение перкуторного звука справа под лопаткой. Дыхание жесткое, в области укорочения - ослабленное, на фоне которого прослушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?
3. Ваши рекомендации по лечению?
Задача №42
Ребенок 4 лет лечится в стационаре по поводу полисегментарной пневмонии. На. пятый день пребывания в стационаре самочувствие резко ухудшилось за счет выраженной дыхательной недостаточности. Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные с сероватым оттенком, резко выражен цианоз носогубного треугольника. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура, левая половина грудной клетки отстает при дыхании. При перкуссии: притупление легочного звука над нижними отделами левого легкого, перкутируется треугольник Гарланда и треугольник Раухфуса. Голосовое дрожание ослаблено слева.
Вопросы:
1. С чем связано ухудшение состояние ребенка?
2. Какое исследование должно быть проведено в подобных ситуа
циях?
3. Какие дополнения к терапии целесообразно произвести?
Задача № 43
Ребенок 2-х лет находится на лечении в стационаре по поводу обструктивного бронхита. В процессе лечения состояние значительно улучшилось, уменьшились проявления бронхиальной обструкции. На 7-ой день пребывания в стационаре резко ухудшилось состояние: t — 39,4°, появились симптомы интоксикации, дыхательной недостаточности. Срочно был сделан анализ крови: L - 26 х К) /л, э - 2 %, п - 18 %, с -56%, л - 17 %, м - 8%, СОЭ - 58 мм/час. Па повторной рентгенограмме выявлена инфильтрация в области 4, 5, 6 сегментов справа. В комплексную терапию подключили два антибиотика широкого спектра действия. Несмотря на проводимую антибактериальную терапию состояние больного продолжало ухудшаться, наросла дыхательная недостаточность, появилось кряхтящее дыхание с участием не только вспомогательной мускулатуры, но и кивательной. Повторная рентгенограмма грудной клетки выявила уровень жидкости до 5 ребра.
Вопросы:
1. Как следует трактовать изменения в легких у данного боль
ного?
2. Назначьте лечение.
Задача№ 44
Ребенку 12 лет. Жалобы на повышение температуры до 39,8°, головную боль, боли в области живота и грудной клетки справа, сухой болезненный кашель. Объективно: состояние тяжелое, бледный, t -39,4°, отсутствует аппетит. При перкуссии над легкими укорочение перкуторного звука справа от spina scapulae вниз и кнаружи, при аускультации - ослабленное дыхание в области укорочения. Живот при пальпации напряжен, болезненный, положительные симптомы раздражения брюшины. В анализе крови: L - 18х!09/л, э - 2%, ю - 5%, п - 12%, с - 52%, л - 21%, м - 8%, СОЭ - 56 мм/час.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Какое исследование срочно нужно провести?
3. Рекомендации по лечению?
Задача № 45
Ребенок 10 лет. Жалобы на постоянный кашель, выделение слизи-сто-гнойной мокроты в утренние часы; одышку при беге, вялость, плохой аппетит. В 2 года перенес острую деструктивную пневмонию. С тех пор ежегодно болеет пневмониями и бронхитами. Объективно: состояние средней тяжести, t - 37,3°. Бледный, физическое развитие ниже среднего. Микрополиаденит. При перкуссии над легкими укорочение спереди в области 4-5 ребер. Дыхание жесткое, выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. После откашливания их интенсивность не уменьшается.
Вопросы:
1. Ваш диагноз.
2. Какой спектр исследований необходимо провести для уточне
ния диагноза?
3. Особенности лечения?
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Задача №46
Ребенок 1,5 лет. Жалобы на высокую температуру t - 39,2°, редкий кашель, беспокойство. Объективно: состояние средней тяжести. Капризничает, временами кричит. Кожные покровы розовые, чистые. Серозные выделения из носа. В зеве разлитая гиперемия. Частота дыхания - 32 в минуту. Перкуторно ясный легочный звук. Дыхание жесткое, хрипов нет. Пульс - 150 ударов в минуту. Тоны сердца - громкие, ритмичные. Менингеальные симптомы отрицательные.
Вопросы:
1. Какой вид гипертермии у больного?
2. Ваши действия по борьбе с гипертермией?
3. Нуждается ли ребенок в госпитализации?
Задача №47
Ребенку 10 месяцев. Жалобы на вялость, кашель, отказ от еды, беспокойство, высокую температуру (39,4°). Объективно: состояние ребенка тяжелое, вялый, негативно реагирует на осмотр, носовое дыхание затруднено. Кожные покровы бледные, в зеве разлитая гипере-
мия. Пульс 160 ударов в минуту, слабого наполнения. Тоны сердца ритмичные. Перкуторно ясный легочный звук. Дыхание жесткое, хрипов нет. Отмечаются явления гиперестезии, незначительная ригидность затылочных мышц.
Вопросы:
1. Ваш диагноз.
2. Какие лечебные мероприятия необходимо провести?
Задача №48
Вызов врача неотложной помощи к ребенку 6 лет по поводу приступа бронхиальной астмы. Из анамнеза известно, что периодически отмечают приступы бронхиальной астмы с 4 лет. Обследовался у аллерголога, выявлена чувствительность к домашней пыли, к ряду пищевых продуктов. Самостоятельно снять приступ не удалось. Состояние средней тяжести. Бледный. Экспираторная одышка с участием вспомогательных мышц с частотой дыхания до 40 в 1 минуту. Слышны дистантные хрипы. Перкуторно легочный звук с коробочным оттенком. Дыхание ослабленное, выслушиваются рассеянные сухие хрипы. В остальном без особенностей.
Вопрос:
1. Какую терапию необходимо срочно назначить ребенку?
Задача №49
Вызов врача неотложной помощи к ребенку 2 лет по поводу судорог. Со слов матери, мальчик заболел утром, появились насморк, сухой кашель. К вечеру состояние ухудшилось, повысилась температура до 39°, наблюдались судорожные подергивания конечностей. Из анамнеза известно, что до года ребенок наблюдался невропатологом по поводу перинатальной энцефалопатии. Объективно: состояние средней тяжести, сознание сохранено. Бледный, слизистые выделения из носа. Тахипноэ. Дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, отчетливые, 140 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Менингеальная и очаговая симптоматика отсутствует.
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. Какую неотложную терапию необходимо назначить ребенку?
Задача №50
Ребенку 11 месяцев. Жалобы на судорожные подергивания рук и ног на фоне нормальной температуры и удовлетворительного состояния. Ребенок от нормально протекавшей беременности и срочных родов. В последнее время в связи с хорошей весенней погодой мама с ребенком много гуляет. Витамин D давался 1 неделю в первом полугодии жизни. Объективно: состояние удовлетворительное, сознание не нарушено, выражены лобные и теменные бугры, плоский затылок, деформация грудной клетки, Х-образное искривление нижних конечностей, мышечная гипотония. Положительные симптомы Хвостека, Люста, Труссо. Менингеальные симптомы отрицательные.
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. Какую неотложную терапию необходимо назначить ребенку?
Задача №51
Ребенку 5 лет. На фоне общего благополучного состояния у ребенка появились судороги тонико-клоиического характера, пенистые выделения розового цвета изо рта. После приступа судорог ребенок уснул. Менингеальные симптомы отрицательные. Из анамнеза: ребенок родился в асфиксии, наблюдался невропатологом по поводу энцефалопатии. Приступ судорог наблюдался впервые.
Вопросы:
1. Ваш диагноз.
2. Какая терапия проводится детям в подобных ситуациях?
Задача №52
Ребенку 2,5 года. Жалобы на затрудненный вдох, частый лающий кашель, повышение температуры до 37,6°. Объективно: состояние ребенка средней тяжести. Бледный, умеренный периоральный цианоз. Инспираторная одышка до 50 дыханий в минуту с участием вспомогательной мускулатуры. При перкуссии над легкими - ясный легочный звук. При аускультации - дыхание жесткое. Со стороны других систем изменений нет.
Вопросы:
1. Ваш диагноз.
2. Какие лечебные мероприятия необходимо назначить?
Задача №53
Ребенку 4 года. 11о назначению врача мать дала ребенку 1 таблетку «эффералган уиса». Через 15 мин. у ребенка появился быстро нарастающий отек губ, лица, ушных раковин, век, на теле - крупные гипе-ремированные папулы, сопровождающиеся зудом. Объективно: состояние тяжелое.
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. Какие неотложные мероприятия следует провести?
Задача №54
Вызов врача неотложной помощи к мальчику 10 лет, который внезапно побледнел и почувствовал неприятные ощущения в области сердца. Изменения в состоянии появились на фоне полного благополучия впервые. Состояние средней тяжести. Пульс 200 ударов в минуту, ритмичный. АД - 80/40 мм ртутного столба. Границы сердца в пределах нормы, тоны приглушены, ритмичные. В остальном без изменений.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Неотложная помощь.
Задача №55
Ребенок 7 лет. Доставлен в стационар в тяжелом состоянии с жалобами на неоднократную рвоту «кофейной гущей», тошноту и боли в животе, полидипсию, слабость, головокружение, нарушение зрения. Объективно: состояние тяжелое, вялый, сонливый, запах ацетона изо рта. На щеках в области скуловых дуг -румянец, язык сухой, в углах рта трещины. Пульс 120 ударов в минуту, слабого наполнения. Границы сердца в пределах нормы. 'Гоны - ритмичные, слегка приглушены. Дыхание шумное (Куссмауля). В легких при перкуссии и аускуль-
тации изменений нет. Живот - мягкий, болезненный при пальпации в верхней половине. Стул был, оформлен. Температура 35,8°.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие исследования.необходимо срочно сделать для выявления
причины тяжелого состояния?
3. С чего должен начать неотложную терапию врач?
Задача №56
Мальчик 11 лет доставлен в стационар в бессознательном состоянии в сопровождении бабушки. Из анамнеза известно, что он страдает сахарным диабетом, получает инсулин. Последний раз инсулин вводили 1,5 часа назад. Со слов бабушки, мальчик внезапно побледнел, покрылся потом, потерял сознание. При осмотре: кожа бледная, влажная; тонус мышц нормальный; запаха ацетона нет; пульс ПО ударов в минуту, удовлетворительного наполнения; АД - 90/60 мм ртутного столба; дыхание обычное; живот мягкий, печень не увеличена; температура 36,4°.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какова должна быть тактика врача?
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Задача №57
Ребенку 4 года. Жалобы на ухудшение аппетита и периодические боли около пупка, не связанные с приемом и характером пищи. Боли кратковременные и проходят самостоятельно. Объективно: состояние удовлетворительное. Нормального питания. Язык обложен. Живот при пальпации безболезненный, печень не увеличена. Со стороны других внутренних органов без особенности. Стул оформленный регулярный, дизурических явлений нет.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие исследования необходимо провести?
3. Рекомендации матери по диете, режиму.
Задача №58
Ребенку 5 лет. Жалобы на снижение аппетита, частые кратковременные боли в околонупочной области, не связанные с приемом и характером пищи; периодическую тошноту, отрыжку; неустойчивый стул в виде чередования поносов и запоров. Объективно: состояние мальчика удовлетворительное, развитие по возрасту, бледный, «тени» под глазами. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Край печени выступает из-под реберной дуги на 1,5 см, ровный, эластичный, безболезненный.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие исследования необходимо провести ребенку?
3. Назначьте лечение.
Задача №59
Ребенку 11 лет. Жалобы на периодические умеренные боли в эпи-гастрии, возникающие после употребления мучной пищи, отрыжку, чувство тяжести в области эпигастрия. В анамнезе: подобные жалобы беспокоят на протяжении 2х лет, сезонность заболевания не наблюдается. Перенесенные заболевания: дизентерия в 6 лет, дважды - энте-робиоз. У матери - хронический гастрит. Объективно: состояние ребенка удовлетворительное. Развита по возрасту. Изменений со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы нет. При пальпации живота - незначительная болезненность в эиигастрии, в остальном без особенностей. Стул оформлен.
Вопросы:
| провести для уточнения |
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие исследования необходимо
диагноза?
3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный
диагноз?
4. Рекомендации по диете, режиму, лечению.
Задача №60
Ребенок 11 лет. Жалобы на тощаковые боли в эпигастрии, проходящие после приема пищи, тошноту, отрыжку воздухом. В анамнезе:
болен на протяжении 3х лет, отмечается сезонность. Диету и режим питания не соблюдает. Мальчик перенес: острый гастроэнтерит в 3 года, энтеробиоз, операция в 4 года по поводу грыжи. У матери хронический гастродуоденит. Объективно: состояние удовлетворительное, бледный, под глазами - «тени». Лссиметрия осанки. Язык обложен белым налетом. Со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания - без особенностей. При пальпации живота болезненность в пилородуоденальной зоне. Печень не увеличена. Стул со склонностью к запорам.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диаг
ноза?
3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный
Задача №61
Ребенок 13 лет. Жалобы на тощаковые и ночные боли в животе, разной интенсивности и продолжительности, проходят после приема пищи, изжогу, отрыжку, тошноту, стул со склонностью к запорам. В анамнезе: болен с 10 лет, был диагностирован гастродуоденит, отмечается сезонность обострений. Диеты не придерживается, часто нарушает режим питания. Рос и развивался по возрасту. Из инфекционных болезней перенес дизентерию. У матери и дедушки - язвенная болезнь. Объективно: состояние ребенка удовлетворительное. Физическое развитие среднее. Язык обложен белым налетом. При пальпации живота болезненность в области эпигастрия, в пилородуоденальной зоне. Положительный симптом Менделя. Печень не увеличена.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие исследования необходимо провести больному?
3. Рекомендации по диете и лечению.
Задача №62
Ребенок 10 лет. Жалобы на боли внизу живота, эпизоды кашицеобразного стула со слизью, плохой аппетит. Из анамнеза: заболевание
началось после дизентерии (лечили амбулаторно) 3 года и;пад. На протяжении этих лет многократно отмечали ухудшения пула, что связано с погрешностями в диете. Молочные продукты любит и переносит. Мальчик не обследовался. Во время поносов получал отвары трав, "Смекту", и часто - антибиотики. Объективно: состояние удовлетворительное. Бледный, пониженного питания. Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы без особых изменений. Язык обложен белым налетом. При пальпации определяется болезненность и урчание по ходу толстой кишки, особенно левых ее отделов. Печень не увеличена.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диаг
ноза?
3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный
диагноз?
4. Рекомендации но диете, режиму, лечению.
Задача №63
Ребенку 3 года. Жалобы на частые поносы, плохой аппетит, отставание в массе. Из анамнеза: родился от первой беременности, масса при рождении 3 кг 400 г. С первых дней жизни отмечался неустойчивый стул, который расценивался как стафилококковый энтероколит и дисбактериоз. В 1! месяцев перенес колиэитерит. В возрасте одного года имел массу 8 кг 700 г; в два года - 10 кг; в три года - 10,5 кг. Не переносит молочные продукты. Получал ферменты и биопрепараты. Отец не переносит молоко. Объективно: состояние ребенка удовлетворительное. Пониженного питания, тургор тканей снижен. Бледный. Живот вздут, при пальпации определяется урчание по ходу толстой кишки. Край печени + 1,5 см.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диаг
ноза?
3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный
диагноз?
4. Рекомендации по диете, режиму, лечению.
Задача №64
Ребенку 1 год. Жалобы на жидкий стул (три раза в день), срыгива-ния, отставание в массе. Из анамнеза: ребенок от первой нормальной беременности, родился с весом 3300 г, рост 51 см, на грудном вскармливании до 4,5 месяцев. С введения в рацион ребенка манной каши появились срыгивания; частый, обильный, пенистый, с неприятным запахом, жидкий стул. Объективно: состояние средней тяжести. Вес - 7500 г. Отмечается бледность и сухость кожных покровов и слизистых, глоссит, афтозный стоматит. Живот большой, вздут, безболезненный при пальпации, пальпируется край печени (+2 см) и край селезенки.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диаг
ноза?
3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный
диагноз?
4. Рекомендации по диете, лечению.
Задача №65
Ребенку 4 года. Жалобы на периодические боли в животе, плохой аппетит, запоры, которые наблюдаются с рождения. Неоднократно наблюдали эпизоды резких болей при дефекации, в каловых массах -капельки свежей крови. Мать страдает запорами. Объективно: состояние удовлетворительное, повышенно возбудим. Физическое развитие ниже среднего. Кожные покровы бледные, сухие. Язык обложен у корня белым налетом. При пальпации определяется переполненная каловыми массами сигмовидная, поперечно-ободочная и слепая кишки.
Вопросы:
1. Ваш предположительные диагнозы?
2. Какие исследования необходимо провести для уточнения забо
левания?
3. Рекомендации по диете и лечению.
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИ СТОЙ СИСТЕМЫ
Задача № 66
Ребенку 3,5 мес. Жалобы на вялость, периодический цианоз лица, особенно при беспокойстве, учащенное дыхание, плохую прибавку в носе. Ili анамнеза - ребенок от 1 беременности (во время которой мать дважды iiqviiccna ОГ5), срочных родов. Вес при рождении - 3 кг, 'iiiK'pirian сразу, к груди приложен в 1 сутки. Находится на грудном мскармимнапмп. II настоящее время весит 4200 г. Объективно: пони-rtu-iiniti пи ыппи, дыхание- - жесткое, границы сердца: правая - по па-рис к-рн.ни.ним пинии, игреняя - 2 ребро, левая - по передней аксил-имрнпп пинии. Гоны сердца- отчетливые, ритмичные, акцент второго юна на неточной apiepun, над областью сердца выслушивается ин-пчкннпый систолический шум, с пунктум максимум 3-4 межреберье слева у грудины, ч.с.с. - 170 уд. в 1 мин. Печень выступает на 3 см. из-под края реберной дуги.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие анамнестические и клинические данные подтверждают
ваше предположение?
3. Какие исследования необходимо провести для подтверждения
диагноза?
Задача № 67
На приеме у невропатолога девочка 11 лет. За месяц до обращения к врачу перенесла ангину. Последнее время стала уставать, хуже учиться, появились раздражительность, плаксивость, подергивания мимической мускулатуры, неустойчивость походки, изменился почерк. Объективно: расширение границ сердца, тахикардия, систолический шум на верхушке сердца, кроме того, снижение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, нарушение координационных проб.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какова этиология заболевания?
3. Какие системы поражены?
Задача № 68
У ребенка 10 лет через 2 недели после перенесенной ангины повысилась температура до 38°, появились боли, покраснение и припухлость сначала в коленных, а потом голеностопных суставах. Объективно: припухлость, ограничение движения и болезненность в области коленных и голеностопных суставов, расширение границ сердца влево, тахикардия до 108 ударов в минуту, приглушенность 1 тона,, музыкальный систолический шум в области верхушки и т. Боткина. АД 90/50 мм. рт. ст. В анализе крови: Эр - 4,3х 1012/л, НЬ - 132 г/л, Л -12хЮ12/л, СОЭ-48ммв I час.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие лабораторно-инструментальные исследования необходи
мо провести для подтверждения диагноза?
3. Нуждается ли ребенок в этапном лечении и в чем оно заключа
ется?
Задача № 69
Ребенку 12 лет. Жалобы на частые головные боли, вялость, слабость, головокружение, боли в сердце. В анамнезе: хронический тонзиллит. Учится в английской и в музыкальной школах. Объективно: бледен, нарушена осанка, на лице - юношеские угри, границы сердца -не изменены, тоны сердца - ритмичные, отчетливые, на верхушке выслушивается функциональный систолический шум. АД 140/90 мм.рт.ст Анализы крови и мочи без изменений. ЭКГ - ритм синусовый, чес 92 уд. в 1 минуту, признаки симпатикотонии. Глазное дно -без изменений. ЭХО - энцефалография - незначительное повышение внутричерепного давления. ЭЭГ - без изменений. Осмотр ЛОР - хронический тонзиллит, компенсированный.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз?
2. На основании каких клинико-анамнестических и дополнитель
ных методов обследования вы предполагаете данное заболевание?
3. Какие рекомендации необходимо дать по диспансерному на
блюдению, режиму, диете и лечению.
Задача JV«70
Ребенку ];5 года. Жалобы на вялость, отказ от еды, повышение температуры до38°, насморк, кашель. Болен 7 дней. За последние 2 дня состояние ухудшилось, несмотря на уменьшение катаральных ян-лений и температуры. Объективно: общее состояние тяжелое, кожные покровы бледные, зев гилеремирован. Над легкими при перкуссии ясный легочный звук, при аускулътации дыхание жесткое, хрипы не слышны. Границы сердца: правая - по среднеключичной линии, верхняя - 2 ребро, левая - на 3 см. влево от сосковой линии. Пульс - 180 ударов в ] минуту. ТонЫ ритмичны, приглушены, выслушивается нежный систолический шум на верхушке
Вопросы:
1 - С чем связано ухудшение состояния ребенка?
2. Какие лабораторно-инструментальные исследования необходи
мо срочно провести?
3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференци
альный диагноз?
Задача JVa 71
Ребенку 12 лет. Жалобы на припухлость, покраснение и болезненность суставов; сыпь на коже. Объективно: состояние тяжелое. Кожа бледная. Анулярная эритема в области крупных суставов. Правый голеностопный и оба колейных сустава гиперемированы, увеличены в размерах, горячие на ощупь, болезненны. Границы сердца расширены влево, тоны приглушены- выслушивается дующий систолический шум, который проводится за пределы сердца; пульс -110 ударов в 1 минуту, АД 90/60 мм.рт.ст. Анализ крови: Л. - 12,6 х 109 /л. СОЭ - 58 мм/час. СРВ (++++). Цротеинограмма: альбумины - 40%, al - 6%, a2 - 16%, р - ю%5 у. 28%. На ЭКГ - атриовентрикулярная блокада 1 степени, мышечные изменения.
Вопросы:
1. Ваш предположительный развернутый диагноз?
2. Какие исследования целесообразно провести ребенку для
подтверждения диагноза?
3. Какую терапию следует назначить?
Задача № 72
Ребенку 10 лет. Жалобы на ухудшение самочувствия в последние 2 - 3 месяца, быструю утомляемость, ухудшение аппетита, редкие колющие боли в области сердца, периодическое повышение температуры до субфебрильных цифр. В анамнезе частые ангины и 2 - 3 раза в год ОРЗ. Объективно: бледность кожных покровов, увеличены передние шейные лимфоузлы. Границы сердца в пределах нормы, тоны -незначительно приглушены, выслушивается функциональный систолический шум. Пульс - 86 ударов в 1 минуту, АД - 100/55 мм рт. ст. В анализе крови: Л. - 7,6 х 109 /л. СОЭ - 10 мм/час. СРБ (+), ДФА -205 опт ед. На ЭКГ - ритм синусовый, изменения в миокарде обменного характера. Проведено суточное мониторирование За 24 часа зафиксировано: 12 предсердных и 4 желудочковых экстрасистолы. Консультирован ЛОР-врачом - диагностирован хронический тонзиллит.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз?
2. С какими заболеваниями проводить дифференциальный диаг
ноз?
3. Достаточный ли объем проведенных исследований?
Задача № 73
У ребенка 6 месяцев выявлен систолический шум. Из анамнеза известно, что ребенок от 1 нормально протекавшей беременности и срочных родов; родился с массой 3400, рост 52 см. Объективно: деформации грудной клетки в области сердца нет, сердечный толчок не усилен, границы - соответствуют возрасту. Тоны сердца ритмичные, громкие, на верхушке и т. Боткина выслушивается систолический шум, средней интенсивности. Пульс -126 уд. в мин.. Пульсация на нижних конечностях сохранена. Печень не увеличена.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Где следует проводить обследование подобных детей?
3. Нуждается ли ребенок в терапии в связи с выявленными изме
нениями со стороны сердца?
Задача № 74 '* ••■
Ребенок 4 лет находится в стационаре по поводу полисегментарной пневмонии. На 6 день пребывания в стационаре ухудшилось общее состояние, появились вялость, одышка, тахиаритмия, расширение границ сердца в поперечнике, приглушенность тонов, особенно I тона, функциональный систолический шум. Вопросы:
1. С чем связано ухудшение состояния ребенка?
2. Какие исследования необходимо срочно провести
3. Какую терапию следует добавить в связи с ухудшением со
стояния ребенка?
