Пальпация: верхушечный толчок пальпируется на уровне пятого межреберья на 1,5 см кнутри от левой l. medioclavicularis. Ширина верхушечного толчка - 2,0 см, резистентный, неразлитой, малой высоты, положительный.
Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий. Пульс 70 ударов в минуту, напряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке. Ритмичный, правильный, сосудистая стенка эластична, дефицита пульса нет. Артериальное давление в плечевой артерии составляет 140/90 мм.рт.ст.
Перкуссия сердца:
Перкуторные границы относительной сердечной тупости не удалось определить.
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости:
| Правая | По левому краю | грудины |
| Верхняя | 4 ребро | |
| Левая | 3 см кнутри от левой среднеключичной линии |
Аускультация сердца: I тон сердца – выслушивается на верхушке сердца после паузы, совпадает с верхушечным толчком, приглушен. В данной точке I тон громче, продолжительнее и выше по тональности II тона.
II тон – выслушивается на основании сердца после короткой паузы, не совпадает с верхушечным толчком, приглушен. В данной точке II тон громче, короче и выше по тональности I тона. II тон по силе и высоте больше на аорте, чем на легочной артерии.
При аускультации крупных артерий выявлен систолический шум.
Система органов пищеварения:
При осмотре ротовой полости видимые слизистые чистые, цианотичные. Язык правильной формы, бледный, обложен белым налетом, зубы санированы. Десны розовые с цианозом, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
ЖИВОТ: округлой формы, увеличен в размерах за счет избыточной подкожной жировой клетчатки, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий безболезненный, толщина подкожно-жировой клетчатки на уровне пупка 7 см, на боковой поверхности живота 7 см, по околопозвоночной линии 5 см.
ЖЕЛУДОК: Перкуторно - граница на 2,5 см выше пупка. Аускультативно -граница на 2,5 см выше пупка Пальпаторно - большая кривизна желудка расположена правильно, ровная, эластичная, подвижность достаточная, болезненна.Определяется шум плеска.
СЛЕПАЯ КИШКА: расположена правильно, диаметр 3 см., эластичная, стенка гладкая, подвижность достаточная, безболезненная, урчания нет.
СИГМОВИДНАЯ КИШКА: расположена правильно, диаметр 3 см., эластичная, стенка гладкая, подвижность достаточная, безболезненная, урчания нет.
ВОСХОДЯЩИЙ ОТДЕЛ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ: расположена правильно, диаметр 2 см., эластичная, стенка гладкая, подвижность достаточная, безболезненная, урчания нет.
ПОПЕРЕЧНАЯ ОБОДОЧНАЯ КИШКА: расположена правильно, диаметр 2,5см., эластичная, стенка гладкая, подвижность достаточная, безболезненная, урчания нет.
НИСХОДЯЩИЙ ОТДЕЛ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ: расположена правильно, диаметр 3 см., эластичная, стенка гладкая, подвижность достаточная, безболезненная, урчания нет, заполнена каловыми массами.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: не пальпируется.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ, видимого увеличения и ее пульсации не обнаружено. Верхняя граница относительной тупости - 6 межреберье, абсолютной тупости - 7 ребро, нижний край печени выступает на 2 см из под края реберной дуги. Край печени ровный, гладкий, плотно - эластичной консистенции. Пузырные симптомы (Кера, Ортнера, Мерфи) слабо положительные. Границы печени по Курлову: 13x11x10 см.
Желчный пузырь не пальпируется.
СЕЛЕЗЕНКА: не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 межреберье, нижняя в 11 межреберье, задний верхний полюс на уровне лопаточной линии, нижний передний – не выходит за линию costoarticularis. Поперечник составляет 5 см, длинник 12 см.
Мочеполовая система:
Гиперемии кожи, постозности поясничной области не обнаружено. Почки не пальпируются, Симптом Пастернацкого отрицательный. Патологических симптомов нет.
Нервно-эндокринная система:
Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве, времени. Память сохранена, сон плохой. Со стороны двигательной сферы патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки реагируют на свет одинаково. Щитовидная железа не увеличена, мягко-эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.
Предварительный диагноз
Основной – хроническая обструктивная болезнь легких IV: бронхиальная астма, эмфизема легких. Фаза обострения.
Осложнения основного – хроническая эмфизема легких, пневмофиброз ВН III (Клинически: на уровне мелких и средних бронхов III Ст., на уровне главных бронхов I-II ст.), Недостаточность функции внешнего дыхания по обструктивному типу. Хроническое легочное сердце, стадия декомпенсации.
Сопутствующие заболевания: ИБС, стабильная стенокардия, ФК II, ХСН II Б. Гипертоническая болезнь III ст., IV риск, гипертрофия левого желудочка, гипертоническая ангиопатия, полипоз тела и антрального отдела желудка. Хронический описторхоз, латентное течение, кандидоз пищевода.
План обследования:
1. Рентгенография грудной клетки (Выявление признаков легочного сердца и эмфиземы легких).
2. Электрокардиография (Выявление нарушения проводящей системы сердца, изменений миокарда предсердий и желудочков).
3. Общий анализ крови. (Изменения лейкоцитарной формулы,СОЭ).
4. Общий анализ мочи.
5. Анализ мокроты общий и посев на флору с определением ее чувствительности к антибиотикам. (Выявление патогенных микроорганимов).
6. Определение ОФВ1 и ПСВ.
7. Определение газов артериальной крови. (Выявление гиперкапнии).
8. ЭФГДС (определение состояния ЖКТ)
Результаты исследований.
Лабораторные исследования
Анализ крови 10.04.07 и 23.04.07
| Эритроциты 3,7-5,0 Т/л | 5,25 | 5,42 |
| Гемоглобин 130-160 г/л | ||
| ЦП 0,85-1,05 | 0,9 | 0,9 |
| Лейкоциты 4,0-9,0 Г/л | 5,7 | 6,8 |
| Миелоциты | - | - |
| Юные | - | - |
| Базофилы | - | - |
| Эозинофилы 4-6 % | - | - |
| Палочкоядерные 1-5 % | - | |
| Сегментоядерные 47-72 % | ||
| Лимфоциты 19-37 % | ||
| Моноциты 3-11 % | ||
| СОЭ 1-10 м/час |
Заключение: показатели в пределах нормы.
