Тромбоцитопениях и Тромбоцитопатиях

(уменьшение количества (качественная неполноценность

тромбоцитов в единице тромбоцитов)

объема крови)

 

При резко выраженной тромбоцитопении (менее 40х10⁹/л) уменьшается образование протромбиназы (из-за дефицита фактора III – тромбопластина), потребление протромбина и замедляются 1 и 2 стадии свертывания крови.

При снижении количества тромбоцитов ниже 20х 10⁹ /л, нарушается и ретракция сгустка, которая осуществляется при участии тромбоцитарного фактора – тромбостенина.

Этиология тромбоцитопений:

1) нарушение образования тромбоцитов в красном косном мозге при следующих заболеваниях:

- В₁₂- фолиеводефицитная анемия,

- лучевая болезнь,

- туберкулез,

- лейкозы,

- метастазы опухолей в косный мозг,

- врожденная тромбоцитопения при хромосомных аномалиях (трисомия по 13, 18, 21 паре хромосом),

- угнетение продукции тромбоцитов лекарственными препаратами (триметоприн, метаксазол, цитостатики, эстрогены, тиазидные диуретики), алкоголем.

 

2) лизис тромбоцитов при следующих состояниях:

- действии антитромбоцитарных антител, образующихся при иммунной тромбоцитопенической пурпуре (болезнь Верльгофа), при системной красной волчанке,

- вследствие гетероиммунных изменений после перенесенного гриппа, парагриппа, аденовирусов, цитомегаловирусной инфекции, краснухи, ветряной оспы, сепсиса, после прививок, у ВИЧ инфицированных,

- действии антитромбоцитарных антител, образующихся у больных, получавших сульфаниламиды, рифампицин, хинидин, препараты золота,

- переливании старой консервированной крови (срок хранения более 5 суток),

- повреждении протезами сердечных клапанов.

 

3) усиленное потребление тромбоцитов, связанное с процессом микротромбообразования при следующих синдромах:

- синдроме Шейнлейн- Геноха,

- гемолитико-уремическом синдроме,

- болезни Мошковица.

 

 

4) перераспределительные тромбоцитопении –

В данном случае дефицит тромбоцитов в крови формируется за счет их депонирования в селезенке на фоне спленомегалии и гиперспленизма (при циррозе печени, портальной гипертензии, инфекционных и паразитарных заболеваниях и т.д.).

Клинические проявления тромбоцитопений различаются в зависимости от степени их выраженности:

• увеличение времени кровотечений при ранениях, травмах, после хирургических вмешательств - при снижении количества тромбоцитов до 120-10⁹/л и более;

• петехии, экхимозы, синяки - при снижении количества тромбоцитов до (50-20)-10⁹/л;

• спонтанные кровотечения (носовые, маточные, желудочнокишечные и др.) - при снижении количества тромбоцитов менее 20-10⁹/л.

Кровоточивость при тромбоцитопатиях обусловливается нарушением адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов.

 

Тромбоцитопатии выделяют:

· Первичные - обусловленные генетическими нарушениями рецепторного аппарата тромбоцитов или дефицитами пулов хранения гранул:

- дефицит рецептора к фактору Виллебранда характерен при болезни Бернара-Сулье,

- дефицит рецептора к фибриногену – для тромбастении Гланцмана,

- дефицит тромбоцитарных факторов (чаще 3 и 4, тромбостенина) проявляется нарушением реакции высвобождения и снижением их адгезивной и агрегационной активности,

- Болезни недостаточного накопления (недостаточного хранения гранул и их компонентов):

а) с недостатком плотных телец I типа и их компонентов – АДФ, серотонина, адреналина: с альбинизмом (синдром Хержманского – Пудлака); с аплазией лучевой кости; при синдроме Чедиака – Хигаси;

- болезни отсутствия α-гранул (синдром «серых» тромбоцитов, связанный с дефицитом фибриногена, пластиночного фактора 4, ростового фактора и др.);

б) с недостатком плотных телец II типа (белковых) и их компонентов – фактора 4 (антигепаринового) и его носителя, тромбоглобулина, ростового фактора;

в) с изолированным нарушением хранения лизосом и кислых гидролаз.

2. Формы с преимущественным нарушением адгезии тромбоцитов к коллагену (без патологических изменений физиологических видов агрегации).

 

При этой патологии на фоне нормального количества тромбоцитов тромбоцитарно-сосудистый механизм гемостаза существенно нарушен, значительно удлиняется время кровотечения из сосудов микроциркуляторного русла.

 

· Вторичные - возникают при применении различных препаратов:

- нестероидных противовоспалительных препаратов (салицилаты, бруфен, индометацин),

- антидепрессантов (ингибиторов МАО),

- сердечных гликозидов,

- адреноблокаторов,

- антибиотиков (левомицетин, карбенициллин, большие дозы пенициллина),

- тиазидных диуретиков,

- антигистаминных препаратов.

 

Механизм действия этих лекарственных препаратов сводится к уменьшению образования и истощения пулов гранул хранения тромбоцитарных факторов.

Клинически тромбоцитопатии проявляются подкожными кровоизлияниями, десневыми, носовыми, менструальными кровотечениями.

 

Из заболеваний, связанных с нарушением тромбоцитарного звена гемостаза наиболее значимой является тромбоцитопеническая пурпура, или болезнь Верльгофа.

В основе этого заболевания лежит значительное снижение количества тромбоцитов в крови. Болеют чаще женщины, наиболее выраженные симптомы отмечаются в период гормональной перестройки.

 

Выделяют две формы болезни Верльгофа:

§ Иммунную, возникающую в результате перенесенных инфекций, при приеме некоторых медикаментов, повышенной чувствительности к некоторым пищевым продуктам, действии радиации. При этом образуются антитромбоцитарные антитела, приводящие к разрушению тромбоцитов.

 

§ Не иммунную, связанную с недостатком в организме тромбоцитопоэтического фактора, который необходим для нормального процесса дифференцировки мегакариоцитов и образования тромбоцитов.

Основными клиническими проявлениями болезни Верльгофа являются:

- кровоизлияния в кожу,

- кровотечения из слизистых, возникающие спонтанно или при незначительных травмах (носовые, из желудочно-кишечного тракта, маточные, в сетчатку, мозг и т.д.),

- в картине крови – отмечается резкое снижение количества тромбоцитов (вплоть до атромбоцитемии во время кровотечений), появление в них дегенеративных изменений, выраженная анемия, умеренный лейкоцитоз,

- удлинение времени свертывания крови и резкое нарушение ретракции кровяного сгустка,

- характерна цикличность (смена рецидивов и ремиссий).

 

Повышение функциональной активности тромбоцитов и тромбоцитозы.

Повышенная наклонность тромбоцитов к адгезии и агрегации наблюдается при следующих заболеваниях и состояниях:

- сахарном диабете,

- атеросклерозе,

- третьем триместре беременности,

- гипертонической болезни,

- злокачественных опухолях,

- стенокардии,

- гипергликемии,

- гиперлипидемии (особенно повышение уровня ЛПНП),

- увеличении в крови катехоламинов,

- дефиците простациклина.

 

Тромбоцитозы (увеличение числа тромбоцитов свыше 600х10⁹/л) встречаются при:

- болезни Вакеза,

- миелофиброзе,

- спленэктомии.

 

Повышение функциональной активности тромбоцитов и тромбоцитозы в сочетании с повреждением сосудистой стенки (атеросклеротический процесс, повреждение иммунными комплексами, воспаление) приводит к усилению тромбообразования, нарушению микроциркуляцию.

Нарушение коагуляционного звена гемостаза

Дефицит плазменных прокоагулянтов проявляется нарушением коагуляционного звена свертывания крови и гипокоагуляцией.

Дефицит плазменных прокоагулянтов бывает:

- наследственным,

- приобретенным.

 

Механизмы развития дефицита плазменных прокоагулянтов:

- нарушение их биосинтеза,

- усиленное потребление,

- увеличение скорости их распада.

 

Наследственная гипокоагуляция может встречаться при дефиците всех факторов свертывания.

Дефицит факторов XII, IX, VIII, VII ведет к нарушению первой стадии свертывания крови и уменьшению образования протромбиназы.

Дефицит фактора II - замедлению второй стадии свертывания крови и уменьшению образования тромбина.

Афибриногенемия и дефицит фактора XIII проявляется нарушением образования фибрина и формирования стабильного фибринового сгустка.

Наследственные коагулопатиии в 90% случаев связаны с дефицитом факторов VIII, IX и ХI (гемофилия А, В, С) и болезнью Виллебранда.

Гемофилия - является наследственным заболеванием, передающимся по рецессивному типу сцеплено с Х-хромосомой, сопровождающееся кровоточивостью. Встречается в популяции у одного на 10 000-100 000 мужчин.

 

Различают три вида гемофилии:

- гемофилия А – связана с недостатком образования плазменного тромбопластина, который возникает при недостатке антигемофильного фактора VIII,

- гемофилия В (болезнь Кристмаса) – отмечается при недостатке в крови фактора IX,

- гемофилия С – связана недостатком плазменного фактора ХI.

 

Клинические проявления гемофилии:

- кровоточивость, обнаруживаемая в раннем детстве,

- незначительные ушибы, микротравмы сопровождаются длительными кровотечениями, кровоизлияниями гематомного типа,

- характерной особенностью гемофилии являются гемартрозы (кровоизлияния в суставы),

- с возрастом проявления кровоточивости становятся менее выраженными.

 

По выраженности клинической картины выделяют следующие формы гемофилии:

- скрытую, которая длительное время протекает бессимптомно и выявляется лишь при оперативном вмешательстве или значительной травме;

- легкую – характеризующуюся не частыми и не очень сильными кровотечениями в связи с видимыми причинами – не тяжелая травма, операция;

- тяжелую – с частыми гемартрозами, массивными кровотечениями, кровоизлияниями без видимой причины.

 

Болезнь Виллебранда – заболевание возникает при дефиците фактора Виллебранда, путь наследования аутосомно-доминантный, реже аутосомно- рецессивный.

Фактор В. состоит из двух компонентов – плазменного и сосудистого. Плазменный ф.В. является транспортным компонентом фактора VIII, сосудистый ф.В. обеспечивает адгезию тромбоцитов. Таким образом, ф. В. участвует в обеспечении тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза.

 

Описано несколько типов болезни Виллебранда:

- 1 и 3 типы, связанные с количественным дефицитом неизмененного ф. В,

- 2 тип, связанный с синтезом аномальных молекул ф.В.

 

Клинически заболевание проявляется возникновением кровотечения сразу после повреждения, кровоточивостью из сосудов микроциркуляторного русла, появлением петехиальных кровоизлияний, у женщин – гиперполименореей.