VIII. Обоснование окончательного клинического

Диагноза.

 

На основании жалоб больного на резкую общую слабость, снижение аппетита, повышение температуры тела до 37,2⁰С. На основании данных анамнеза - повышение температуры тела до фебрильных цифр, появление отдышки, насморка и кашля, а также учитывая данные анамнеза жизни и истории развития заболевания.

На основании данных объективного исследования: вздутая грудная клетка (бочкообразная), перкуторный звук ясный тимпанический над всей поверхностью легких, активная подвижность сохранена, дыхание везикулярное с ослаблением над всей поверхностью легких, частота дыхания 18 в минуту, присутствие экспираторной одышки. Гиперемия задней стенки глотки и небных дужек. Со стороны других систем без патологии.

На основании выделенных синдромов – интоксикационного, катарального, общеаллергического, дыхательной недостаточности.

На основании лабораторных данных – в анализе крови: эозинофилия, сдвиг формулы вправо, данных пикфлуометрии (См. выше).

Ставлю окончательный клинический диагноз:

Бронхиальная астма, атопический приступный период. ДН₀.

 

Лечение.

Режим – стационарный.

Диета - стол № 15 гипоаллергенный.

Меню

Завтрак: каша манная 200.0

молоко 150.0

сыр 20.0

масло сливочное 10,0

Обед: суп с фрикадельками 150.0

овощное рагу 120.0

курица отварная 60.0

салат морковный с изюмом 40.0

чай 100.0

Полдник: кефир 100.0

печенье 15.0

Ужин: каша овсяная 200.0

кефир 150.0

 

Медикаментозные назначения:

1.Неотложная терапия:

Rp: Aerozoli “Berodual”

D.S. Вдыхать во время приступа через небулайзер по 5 капель.

Снимает бронхоспазм, является бронхолитиком короткого действия.

 

Rp. Aerozoli “Pulmicordi”

D.S. Вдыхать во время приступа через небулайзер по 5 капель.

 

Rp. Papaverini hydrochloride 2% - 2.0 ml

D.S. В\в струйно 0.5 амп. (1мл)

 

Rp. Sol Natrii chloridi 0,9% - 200ml

Euphyllinum 2.4% - 10.0ml

D.S. В\в капельно.

Терапия направлена на снятие бронхоспазма.

 

2. Базисная терапия:

Rp: Aerozoli “Symbicordi”

D.S. Вдыхать один раз в день

Является комбинированным препаратом для базисной терапии.

 

Как препарат выбор может быть применен Беклазон:

Rp. Aerozoli “Beclason” 50.0

D.S. Вдыхать 2 раза в день.

 

3. Симптоматическая терапия

Rp. Sol. “Lasolvan” pro inhalacio

D.S. Одна ингаляция в день

Оказывает муколитическое действие (снижает вязкость мокроты, облегчая ее откашливание).

 

4.Антигистаминная терапия

Rp: Tab.Claritine 10.0.

D.S. По 1 таблетке 1 раза в день внутрь.

Противоаллергическое действие. Блокирует возбуждение Н₁-рецепторы. Ингибирует высвобождение гистамина из тучных клеток.

 

Х. Профилактика и прогноз.

Профилактика. Должна бать направлена наисключение контакта с антигенами взывающими рецидивы заболевания, в данном случае кошачьей шерстью. Использование в быту гипоаллегенных спальных принадлежностей и других средств гигиены. Исключение из рациона цитрусовых, шоколада и других аллергенных продуктов.

 

Прогноз в отношении жизни благоприятный, в отношении выздоровления при полноценном прохождении лечения, соблюдении режима, профилактических мероприятий возможно достижения периода стойкой ремиссии заболевания с прекращением его дальнейшего прогрессирования.

 

XI. Эпикриз.

Больной Хохряков Григорий Васильевич 11 лет находился в детском инфекционном отделении МСЧ №7 с 23 декабря 2005 года по 9 января 2005 года. Заболел 14 декабря, при самостоятельном лечении клиническая динамика незначительная, ухудшение общего самочувствия. При поступлении предъявлял жалобы на общую слабость, повышение температуры тела до 37,2 градусов, снижение аппетита, общее состояние средней степени тяжести. За время пребывания поставлен окончательный клинический диагноз: Бронхиальная астма, атопический приступный период. ДН₀.

В соответствии с анамнезом, данными объективного исследования, лабораторно-инструментальными методами выделены синдромы: интоксикационный, катаральный, дых.недостаточности, общеаллергическй. За время пребывания в стационаре проведены анализы крови, мочи, пикфлуометрия. Больной поступил в состоянии средней степени тяжести выраженным интоксикационным и катаральным синдромом. Была назначена неотложная терапия(аэрозоли беродуал, пульмикорд, в/в введение эуфилинвп и папаверина), базисная терапия (аэрозоль симбикорд), антигистаминная терапия ($кларитин), сиптоматическая терапия (лазолван). В течении заболевания под влиянием проводимого лечения наблюдалась положительная динамика, интенсивность основных синдромов уменьшилась, изменения в лабораторно-инструментальных показателях свидетельствовали о неосложненном течении основного заболевания, эозинофилия, СОЭ. Исход заболевания – достижение ремисии. Прогноз благоприятный. Необходимо дальнейшее амбулаторное лечение. При выписке рекомендовано: прохождение амбулаторное лечение, соблюдение режима дня, проведение профилактических мероприятий, санаторно-курортное лечение.

 

Список использованной литературы.

 

1. «Детские болезни» под редакцией Л. И. Исаевой. Москва «Медици на», 1993

2. «Детские болезни» под редакций А. А.Баранова. Москва «ГЭОТАР-МЕД»,2002.

3. «Объективное обследование ребенка» под редакцией М.К.Ермаковой, Р.Р.Кильдияровой. Ижевск,2001.

4. «Схема истории болезни» под редакцией профессора И. Г. Гришкина. Ижевск, 1999.