Шлунково-кишкова кровотеча

Шлунково-кишкова кровотеча є не самостійним захворюванням, а ускладненням багатьох захворювань шлунково-кишкового тракту. Допомога при шлунково-кишковій кровотечі повинна бути надана якомога швидше і в повному обсязі, так як це грізне ускладнення, у важких випадках воно може привести до летального результату.

Причини шлунково-кишкової кровотечі

за Причиною шлунково-кишкової кровотечі є пошкодження стінки шлунково-кишкового тракту з залученням кровоносної судини або дрібних капілярів на будь-якому з його ділянок. Найбільш частими причинними шлунково-кишкової кровотечі є наступні захворювання:

· Виразка шлунка і дванадцятипалої кишки;

· Геморой;

· Пухлини, як доброякісні (поліпоз), так і злоякісні (рак) в будь-якому з відділів шлунково-кишкового тракту;

· Варикозне розширення вен стравоходу;

· Тріщини слизової оболонки стравоходу;

· Тріщини анального отвору;

Шлунково-кишкова кровотеча у дітей найчастіше викликане травмою стравоходу або шлунка, в тому числі хімічним опіком, а також геморагічною хворобою новонароджених.

Види шлунково-кишкової кровотечі

Розрізняють шлунково-кишкова кровотеча з верхнього відділу шлунково-кишкового тракту, до якого відносяться стравохід і шлунок, і нижнього відділу, що складається з кишечника.

Шлунково-кишкова кровотеча за тривалістю може бути:

· Одноразовим (епізодичне);

· Рецидивуючим (періодично возобновляющимся);

· Хронічним (постійним).

За формою:

· Гострим;

· Хронічним.

За характером прояву:

Симптоми шлунково-кишкової кровотечі

Загальні симптоми шлунково-кишкової кровотечі схожі з симптомами крововтрати взагалі. До них належать: блідість шкірних покривів, слабкість, шум у вухах, холодний піт, тахікардія, задишка, запаморочення, мушки перед очима, зниження артеріального тиску. Біль, або посилення вже наявної болю шлунково-кишковому кровотечі не властиві.

Характер самої виділеної крові залежить від того, в якій саме ділянці шлунково-кишкового тракту відбулося порушення цілісності кровоносної судини, і від того, приховане це кровотеча або явне.

Спочатку зупинимося на явних шлунково-кишкових кровотечах.

 

Шлунково-кишкові кровотечі з верхнього відділу ШКТ проявляють себе кривавою блювотою (гематемезис). Блювота може містити немодифіковану кров, що властиво кровотеч із стравоходу, або мати вигляд кавової гущі, якщо кровотеча сталося в шлунку, характерний вигляд їй надає кров, що згорнулася під дією соляної кислоти. Однак шлунковий артеріальний кровотеча значної сили може також мати вигляд блювоти з незміненою кров’ю, оскільки кров при цьому не встигає згортатися.

Шлунково-кишкова кровотеча з тонкого кишечнику та ободової кишки може проявитися як у вигляді блювання «кавовою гущею», так і у вигляді мелены – кривавого проносу, має дегтеобразную консистенцію і чорний колір. Мелена може тривати ще кілька днів після припинення кровотечі у верхньому відділі шлунково-кишкового тракту, кал буде виділятися по мірі просування вмісту по кишечнику.

Якщо кровотеча відбулося у нижньому відділі шлунково-кишкового тракту (товстий кишечник, пряма кишка, анус), то воно проявляється як кривавий стілець (гематохезия). У цьому випадку кал містить домішка незмінною червоної крові, іноді в значних кількостях. Однак іноді кривавий стілець може бути і при кровотечі значної сили в тонкому кишечнику, коли з-за великої кількості крові вміст тонкого кишечника рухається дуже швидко.

Приховані шлунково-кишкові кровотечі виявляються при лабораторних дослідженнях калу і шлункового соку. Приховане кровотеча з верхніх відділів ШКТ може виглядати як домішка чорних пластівців у блювоті, у всіх інших випадках неозброєному оку воно непомітно, і проявляє себе лише загальними ознаками наростання анемії.

Немає особливої різниці в прояві шлунково-кишкових кровотеч у дітей і у дорослих, лише анемія у дітей розвивається набагато швидше, і за менших компенсаторних можливостей організму наслідки можуть бути більш небезпечними.

Больовий синдром. Біль у животі є однією з найбільш важливих ознак захворювань органів черевної порожнини і про це вже йшла мова в попередній лекції. Додатково до цього необхідно відзначити особливе значення нападоподібних болів у правій кульшовій області – так звану аппендикулярну кольку, яку необхідно відрізняти від гострого апендициту. При цьому варто мати на увазі, що при кишковій кольці, що виявляється пальпаторно, резистентність м'язів черевної стінки значно зменшується або зникає при відволіканні уваги пацієнта або після тривалого поглаживания по животі. У той же час для гострого апендициту характерні ознаки роздратування очеревини: значна і стійка напруга м'язів черевної стінки, що зберігається незалежно від пальпації і позитивний симптом Щьоткіна – Блюмберга. У процесі вивчення анамнезу у випадку абдомінальних болів, які мали місце, необхідно з'ясувати їхню характеристику і зіставити з маючими місце у даний час. При цьому необхідно мати на увазі, що виникнення у колись здорової людини гострого болю в животі, що носить соматичний характер, зберігається більш 6 годин і приводить до появи блювоти, звичайно свідчить про важку патологію в черевній порожнині, що вимагає звичайно хірургічного втручання. Розпитування дозволяє також виявити наявність супутніх захворювань, що можуть викликати болі в животі. До них відносяться декомпенсований цукровий діабет, розповсюджений атеросклероз, серповидно-клітинна анемія й ін. У жінок, особливо дітородного віку, важливо вивчити і гінекологічний анамнез. При дослідженні об'єктивного статусу хворого найбільша увага приділяється дослідженню живота. Огляд передньої черевної стінки дозволяє виявити синці після травм, післяопераційні фляки, грижові випинання, видиму перистальтику й особливо виключення живота з акта дихання. Пальпацію живота потрібно робити вкрай обережно, починаючи з областей, де біль відсутній або найменш виражений. При цьому визначають наявність резистентності або 2 м'язової напруги черевної стінки, а також симптому Щьоткіна-Блюмберга. Для виявлення гриж виконують пальпаторне дослідження стегнових і пахових каналів. При підозрі на перитоніт вимірюють ректальну температуру, що звичайно не перевищує 37,50. У чоловіків роблять огляд і пальпацію геніталій, а всім жінкам з болем у нижній частині живота показана консультація гінеколога. З інструментальних методів дослідження найважливіше значення при абдомінальному болі мають ультразвукове, ендоскопічне і рентгенологічне дослідження. Також значну роль відіграють клінічний аналіз крові, визначення активності амілази, ліпази і трипсину. Необхідно також пам'ятати, що гострий біль у животі можуть симулювати такі патологічні процеси, як трансмуральний інфаркт задньої стінки лівого шлуночка, нижньодольові пневмонії, захворювання м'язів черевної стінки і пораження міжреберних нервів у нижній частині грудної клітки.

 

 

Диспептичний синдром. Диспепсія – це симптомокомплекс, який включає в себе болі або відчуття дискомфорту в епігастральній області (зв'язані або не зв'язані з прийомом їжі або фізичних вправ), почуття переповнення в підложечній області після їжі, раннє насичення, нудоту, блювоту, відрижку, печію. У кожному конкретному випадку потрібно встановити її причину. Нею можуть бути функціональний розлад або органічне захворювання (гастрит, виразки і пухлини шлунка, гастроезофагальний рефлюкс). У залежності від етіології пацієнтів з диспепсією розділяють на 3 групи: 1. З встановленим діагнозом; 2. З встановленим мікробним агентом або конкретним патофізіологічним механіз- мом, але невизначеними клінічними проявами (H. Pylori – асоційований гастрит, дуоденіт, жовчнокам'яна хвороба, розлади моторики шлунка і 12палої кишки). 3. Без встановленої причини. (Диспепсія без визначеної морфологічної або біохі- мічної причини виникнення симптоматики, тобто випадки функціональної диспепсії). У 1999 році в Римі в міжнародному об’єднувальному документі по гастроінтестінальним порушенням було дане нижченаведене визначення поняття функціональної (невиразкової) диспепсії. Невиразкова диспепсія – це стан, який викликає постійний або минучий біль або дискомфорт у верхній частині живота, який триває як мінімум 12 тижнів (не обов’язково безперервно) на протязі попередніх 12 місяців. Полегшення симптомів не насту-пає після дефекації або не пов’язано із змінами частоти або характеру випорожнення (або. відсутній синдром подразненого кишечника). У такий спосіб функціональна диспепсія є діагнозом виключення. Існує правило, відповідно до якого диспепсія вважається органічною доти, доки не дове- дене зворотне. Крім того, про синдром функціональної диспепсії правомірно вести мову лише в тих випадках, коли диспептичні розлади зберігаються більше 3 місяців. Частота синдрому диспепсії в популяції в розвинутих країнах Західної Європи, США і Канаді складає 30 – 50%, з якої на долю функціональної припадає приблизно половина. Етіологія і патогенез. У 75% пацієнтів відзначається порушення моторики верхніх відділів ШКТ можливо з ознаками гастропареза (їжа евакуюється зі шлунка, коли її розмір складає ≤1мм), антроподуоденальної координації, ослаблення моторики антрального відділу й ін., зниження порога чутливості стінок шлунка до розтягання (порушення афферентної ланки), а в 50% відзначається позитивна реакція на H.pylory. Важливу роль відіграють тривалі нервово-психічні стреси, гіперсекреція соляної кислоти і збільшення часу її контакту зі слизовою оболонкою гастродуоденальної зони, а також гіперчутливість її хеморецепторів з формуванням неадекватної відповіді. Клінічні варіанти функціональної диспепсії. - виразкоподібний; 4 - дискінетичний; - неспецифічний. Класифікація базується на провідному клінічному синдромі: Якщо в клінічній картині переважає біль, говорять про виразковоподібний варіант. Переважання відчуття дискомфорту у верхній частині живота являє собою дискинетичний варіант. Під дискомфортом розуміється відчуття перепов- нення, розпирання в епігастрії, швидкого насичення, нудоти, зниження апетиту. Симптоми функціональної диспепсії підсилюються після їжі, але можуть виникати і незалежно від її прийому. Якщо симптоми, які виявляються у хворого, не укладаються в два перших випадки, то говорять про неспецифічний варіант. Діагностика. Як уже було сказано, насамперед необхідно виключити органічні причини диспепсій, такі як виразкова хвороба, патологія жовчного міхура і підшлункової залози, гастроезофагальна рефлюксна хвороба й ін. Можливо і вторинне пору- шення моторики верхніх відділів ШКТ при таких захворюваннях як цукровий діабет, системна склеродермія і т.д. У пацієнтів із тривалою і стійкою симптоматикою, яка погано піддається загальноприйнятій терапії, необхідно виключати соматогенну депресію і харчову непереносимість. Крім загальноклінічних і біохімічних досліджень проводяться рентгено- логічне дослідження ШКТ, ультрасонографія, а за спеціальними показаннями виконується КТ і МРТ, а також 24-годинне моніторування внутрішньо- стравохідного рН. З метою дослідження моторної функції шлунка застосовується електрога- стрографія, сцинтіграфія шлунка з радіоактивними ізотопами технецію і індію, Н2- дихальні тести. Найбільш інформативна ЕФГДС, особливо для пацієнтів, у яких симптома- тика вперше виникла в зрілому віці, особливо якщо вона супроводжується втратою маси тіла, блювотою, дисфагією, кровотечею. Гастродуоденальна манометрія і електрогастрографія дозволяють діагнос- тувати нервово – м'язові дисфункції. При постановці діагнозу необхідно звертати увагу на наявність симптомів тривоги, виявлення яких виключає діагноз функціональної диспепсії. У такий спосіб синдром функціональної диспепсії виключається при наявності: - симптомів тривоги; - лихоманки; - дисфагії; - видимої домішки крові в калі; - немотивованого схуднення; - анемії; - лейкоцитозу; - прискорення ШОЕ; - наявності симптомов диспепсії, які вперше виникли у віці понад 45 років.

Оценка кислотообразования и кислотонейтрализации желудка по уровню кислотности

Для оценки состояния процесса кислотообразования в желудке используется кратковременная рН-метрия. В таблице ниже приведены соответствующие критерии:

 

Состояние кислотообразования в теле желудка	Кислотность, ед. pH
Базальная	Стимулированная
Гиперацидность, непрерывное кислотообразование	0,9 – 1,5	0,9 – 1,2
Нормацидность, непрерывное кислотообразование	1,6 – 2,0	1,2 – 2,0
Гипоацидность	2,1 – 6,0	2,1 – 3,0
Субанацидность		3,1 – 5,0
Анацидность	более 6,0	более 5,0

Оценку состояния нейтрализующей функции желудка проводят, вычисляя разницу между величин минимальной кислотности (что соответствует максимальному значению рН) в антруме и максимальной кислотности (соответствующей минимальному pH) в теле желудка:

 

Минимальная кислотностьилиmax pH(антрум)— максимальная кислотностьилиmin pH(тело желудка), ед. pH	Состояние кислотонейтрализации
4,0 и более	Компенсированная функция
1,5 – 3,9	Субкомпенсированная функция
менее 1,5	Декомпенсированная функция