Ступень 4. Тяжелая персистирующая астма

• Приступы болезни возникают ежедневно
• Ночные приступы астмы случаются очень часто
• Ограничение физической активности
• ОФВ₁ или ПСВ составляют около 60 % от нормы
• Разброс ПСВ более 30 %

· Классификация тяжести обострения астмы

· Обострения бронхиальной астмы — это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, свистящих хрипов, чувства сдавления грудной клетки. В это время просвет бронхов сужается, что сопровождается снижением пиковой скорости выдоха (ПСВ), объёма форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ₁), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ). Для оценки тяжести обострения проводят физикальное обследование, исследование функции внешнего дыхания, исследование газов артериальной крови, ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки.^[3]

Стратификация тяжести обострения [3]
Признаки	Легкое обострение	Среднетяжелое обострение	Тяжелое обострение	Угроза апноэ
Ограничение двигательной активности	Нет	Есть (предпочитают сидеть)	Выраженное (двигаются с трудом)
Разговор	Не затруднён (предложения)	Короткие фразы	Отдельные слова
Сознание	Возможно возбуждение	Обычно возбужден	Обычно возбужден	Спутанность
ЧДД	Норма или повышена (До 30 % от N)	Повышена на 30—50 % от N	Более 30 в мин (на 50 % превышает норму)
Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжение яремной ямки	Обычно нет	Обычно есть	Есть, резко выражено	Парадоксальные торакоабдоминальные движения
Свистящее дыхание	Умеренное, в конце выдоха	Громкое, весь выдох	Обычно громкое, на вдохе и выдохе	Отсутствие свистов
Аускультация	Сухие хрипы на выдохе	Дыхание мозаичное, хрипы на вдохе и выдохе	Ослабленное дыхание	«Немое лёгкое»
Пульс	Менее 100	100—120	Более 120	Брадикардия
Парадоксальный пульс	Отсутствует, <10 мм рт. ст.	Может быть, 10—25 мм рт.ст.	Часто бывает, >25 мм рт. ст.	Отсутствует (свидетельство мышечного утомления)
ПСВ после приема бронходилятатора	Более 80 % от должной	60—80 % от должной	Менее 60 % от должной или ПСВ менее 100 л в минуту, или улучшение сохраняется менее 2 часов
Газы артериальной крови: кислород, РаО2	Норма (95 мм рт. ст)	Более 60 мм рт. ст.	Менее 60 мм рт.ст., возможен цианоз
Газы артериальной крови: двуокись углерода, РаСО2	Менее 45 мм рт.ст (в норме — 40 мм рт.ст.)	Менее 45 мм рт.ст.	Более 45 мм рт.ст. Возможно дыхательное утомление
Насыщение крови кислородом, SaO2	Более 95 %	91—95 %	Менее 90 %

 

 

Астматический статус — тяжёлое и опасное для жизни состояние — затянувшийся приступ удушья, не купирующийся обычными

противоастматическими ЛС в течение нескольких часов.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины, провоцирующие обострение бронхиальной астмы:

- контакт с причинно-значимым аллергеном;

- неспецифические раздражающие факторы внешней среды — табачный дым, выхлопные газы, физическая и эмоциональная нагрузка и другие;

- инфекционное заболевание;

- приём НПВС при аспириновой форме.

Механизмы обструкции дыхательных путей:

- спазм гладких мышц бронхов;

- отёк слизистой оболочки бронхиального тракта;

- гиперсекреция с образованием слизистых пробок;

- склероз стенки бронхов при длительном и тяжёлом течении заболевания.

Данные патологические процессы способствуют значительному повышению сопротивления бронхиального дерева, превышающему эластическую силу легких и грудной клетки, обеспечивающую выдох (экспираторное удушье).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Обострение бронхиальной астмы может быть в виде острого приступа или затяжной бронхиальной обструкции.

- Острый приступ — эпизод прогрессивного нарастания кашля, одышки, появление свистящих хрипов, удушья, чувства нехватки воздуха или

различное сочетание этих симптомов при резком снижении ПСВ.

- Затяжная бронхиальная обструкция — длительное (дни, недели) затруднение дыхания с клинически выраженным синдромом бронхиальной

обструкции, на фоне которого могут повторяться острые приступы удушья различной степени тяжести.

По степени тяжести обострения бронхиальной астмы:

- лёгкая;

- среднетяжёлая;

- тяжёлая;

- жизнеугрожающая (астматический статус).

Осложнения бронхиальной астмы

- Лёгочные:

пневмония;

ателектаз;

пневмоторакс;

пневмомедиастинум.

- Внелёгочные:

- острое «лёгочное» сердце;

- острая сердечная недостаточность;

- сердечная аритмия.

«Симптомы тревоги»:

- быстро нарастающая одышка (у взрослых >25 в мин, у детей ЧДЦ >50 в

минуту);

- невозможность говорить из-за одышки (больной произносит отдельные фразы или слова);

- положение ортопноэ;

- участие в дыхании вспомогательной мускулатуры шеи, втяжение над- и подключичных промежутков;

- тахикардия (у взрослых ЧСС > 110 в минуту, у детей старше 5 лет ЧСС >120 в минуту, у детей в возрасте 2-5 лет ЧСС >130 в минуту);

- ПСВ 50% и ниже от должных или лучших значений больного.

Признаки угрозы для жизни:

- спутанность сознания или кома;

- цианоз;

- слабый вдох, ЧДД >30 в минуту или <12 в минуту

- «немое лёгкое»;

- ЧСС >120 в минуту или брадикардия;

- артериальная гипотензия;

- ПСВ <30% от должных или лучших значений больного.

Лечение

Тактику лечения определяет выраженность обострения бронхиальной астмы, поэтому при формулировке диагноза необходимо указывать степень

тяжести обострения.

Цель неотложной терапии — купирование приступа удушья

- По возможности исключают контакт с причинно-значимыми аллергенами и триггерами.

- Предпочтительнее использовать ингаляционную терапию через небулайзер и инфузионные формы ЛС.

- Применяют бронходилататоры — селективные β2-адреноагонисты короткого действия, если ЧСС < 130 в минуту.

Сальбутамол — ингаляции 2,5—5,0 мг через небулайзер в течение 10— 15 мин. Начало действия через 5 мин, максимальный эффект в течение

30—90 мин, длительность 3—6 ч. При необходимости повторение ингаляции каждые 20 мин или до общей дозы 10—15 мг/ч. Возможные частые

побочные эффекты: тремор, тахикардия, сердцебиение, нервозность, двигательное беспокойство, тошнота. Возможны спазмы и подергивания

мышц, редко — аритмии. Противопоказания: гиперчувствительность; с осторожностью при ИБС, тахиаритмии, тиреотоксикозе. Допустимо при-

менение дозированного ингалятора по 200-400 мкг (2-4 дозы), предпочтительно со спейсером; важно соблюдать технику ингаляции. Самый изученный β2-агонист, более безопасен по сравнению с фенотеролом.

Фенотерол — ингаляции 0,5—1,0 мг (при тяжёлом приступе до 2,0 мг) через небулайзер в течение 10—15 мин. Начало действия через 5 мин,

максимальный эффект в течение 2—3 ч, длительность 6—8 ч. При необходимости повторение ингаляции каждые 20 мин. Побочные

эффекты и противопоказания — см. «сальбутамол». Допустимо применение дозированного ингалятора по 100—200 мкг (1—2 дозы),

предпочтительно со спейсером; важно соблюдать технику ингаляции. Фенотерол оказывает большее влияние на сердце, чем сальбутамол,

поэтому его не применяют при инфаркте миокарда, синдроме WPW, недостаточности и стенозе митрального клапана.

При тяжёлом приступе удушья или астматическом статусе добавляют холинолитики.

Ипратропия бромид— ингаляции по 0,4—2,0 мл (0,1—0,5 мг) через небулайзер в течение 10—15 мин (можно сочетать в раствором

β2-агонистов). Начало действия через 5—20 мин, максимальный эффект через 90 мин, длительность 3—4 ч. Возможные побочные эффекты: кашель, сухость в полости рта, неприятные вкусовые ощущения. Противопоказания: гиперчувствительность, беременность

(I триместр); с осторожностью при закрытоугольной глаукоме, гиперплазии предстательной железы, детском возрасте до 6 лет. Допустимо применение дозированного ингалятора по 40—80 мкг (2— 4 дозы); важно соблюдать технику ингаляции. Дополнительное назначение ипратропия бромида к β2-агонистам короткого действия при лечении обострения бронхиальной астмы приводит к статистически значимому улучшению лёгочных функций.

- Целесообразно использовать комбинированные препараты селективных β2-агонистов короткого действия с холинолитиками (при приступе

любой степени тяжести).

Фенотерол + ипратропия бромид — ингаляции 1—2 мл (20—40 капель) через небулайзер в течение 10—15 мин. Начало действия через

15 мин, максимальный эффект достигается через 1-2 ч, длительность до 6 ч.

- Глюкокортикоиды — их применение зависит от тяжести приступа бронхиальной астмы. При среднетяжёлом течении приступа показано

применение следующих препаратов.

Преднизолон в/в 60-90 мг, предварительно развести в 0,9% р-ре натрия хлорида до 10—20 мл, вводить струйно, медленно. Клинический

эффект глюкокортикоидов развивается через 1 ч после введения. Т|/2

в плазме 2,2—3,5 ч, в тканях 18—36 ч. Побочные эффекты при внутривенном введении: анафилаксия, покраснение лица и щёк, судороги.

Противопоказания: гиперчувствительность, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, тяжёлая форма артериальной

гипертен-зии, почечная недостаточность. Системные глюкокортикоиды следует применять у пациентов, получающих кортикостероидные

гормоны в качестве базисной терапии и при слабом эффекте (β2-агонистов.

Либо будесонид 1000—2000 мкг через небулайзер в течение 5—10 мин. Целесообразно применять у пациентов, не использующих глюкокор

тикоиды в качестве базисной терапии.

- При тяжёлом приступе и астматическом статусе немедленное введение системных глюкокортикоидов

Преднизолон в/в 90—150 мг (до 300 мг). По жизненным показаниям противопоказания отсутствуют.

Будесонид 1000—2000 мкг через небулайзер в течение 5—10 мин. Иcпользуют как дополнение к системному введению глюкокортикоидов.

- При ухудшении состояния и угрозе остановки дыхания

Эпинефрин 0,1% — 0,3—0,5 мл в/м или п/к, при необходимости повторить через 20 мин до трёх раз.

- При астматическом статусе показана кислородотерапия (осторожно при цианозе) со скоростью 2-4 л/мин.

- Контроль ЧДД, ЧСС, АД, а при тяжёлом приступе и астматическом статусе ЭКГ из-за возможных осложнений со стороны сердца. Готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

После оказания неотложной терапии срочной госпитализации подлежат пациенты при:

- тяжёлом приступе бронхиальной астмы или астматическом статусе;

- подозрении на развитие осложнений;

- отсутствии быстрого ответа на бронходилатационную терапию;

- дальнейшем ухудшении состояния больного на фоне начатого лечения;

- длительном использовании или недавно прекращенном приёме системных глюкокортикоидов.

В стационар также следует направлять пациентов:

- несколько раз госпитализированных в отделение интенсивной терапии в течение последнего года;

- не придерживающихся плана лечения бронхиальной астмы;

- страдающих психическими заболеваниями.

При купировании лёгкого/среднетяжёлого приступа бронхиальной астмы, стабильном состоянии, отсутствии осложнений пациенты могут быть

оставлены дома.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

- Исключить контакт с причинно-значимыми аллергенами.

- Исключить (или максимально ограничить) влияние неспецифических раздражителей: курения, профессиональных вредностей, поллютантов,

резких запахов и других. При необходимости лимитировать физическую и психоэмоциональную нагрузку.

- Запретить приём р-адреноблокаторов.

- Амбулаторная консультация лечащего врача (пульмонолога, аллерголога-иммунолога) для определения дальнейшей тактики (обследования,

лечения обострения бронхиальной астмы, подбора базисной терапии).

- Обучение в астмашколе.