Місце проживання:___________________________________________________________
(вулиця, номер будинку, номер квартири, назва населеного пункту, району,
______________________
області, найменування закладу охорони здоров’я, навчального або іншого дитячого закладу, до якого влаштовано дитину-сироту
_____________________________________________________________ ____ __________ 20_____р.
або дитину, позбавлену батьківського піклування, та з якої дати проживає)
Категорія:__________
(пенсіонер, одержувач соціальної допомоги, працездатна особа, безробітний, дитина-сирота, дитина,
позбавлена батьківського піклування, малолітня, неповнолітня дитина, яка переміщується без супроводу законних представників, тощо)
Види соціальних виплат, які отримує: ___________________
(пенсія за віком, пенсія по інвалідності, пенсія у зв’язку із втратою годувальника, допомога сім’ям з дітьми тощо) ___________________
Обставини, що спричинили внутрішнє переміщення:
проведення АТО
тимчасова окупація Автономної Республіки Крим
зруйноване житло
інші причини (зазначити)______________________________________________________
Відомості про членів сім’ї, які переміщуються разом із заявником або законним представником:
| П.І.Б. | Родинні стосунки | Дата народження | Серія, номер паспорта або свідоцтва про народження | Категорія (пенсіонер, одержувач соціальної допомоги, працездатна особа тощо) |
Відомості про осіб, які безпосередньо здійснюють догляд за малолітніми, неповнолітніми внутрішньо переміщеними особами:
(заповнюється у разі подання заяви службою у справах дітей від імені внутрішньо переміщеної дитини, яка переміщується без супроводу законних представників)
| П.І.Б. | Родинні стосунки | Громадянство | Дата народження | Серія, номер паспорта або дані про інший документ, що посвідчує особу та підтверджує громадянство України | Місце проживання |
Потреби внутрішньо переміщеної особи (житлові, соціальні, медичні, освітні тощо):
________________________________________
Я,_________________,
(П.І.Б.)
повідомляю, що непричетний до скоєння злочинів або співучасті в злочинах ________________
(підпис)
Я, _____________, даю
(П.І.Б.)
згоду на обробку, використання та зберігання моїх персональних даних відповідно до Закону України „Про захист персональних даних”.
Інформація щодо персональних даних може передаватися до агенцій ООН та Міжнародного Комітету Червоного Хреста.
Даю згоду. Не даю згоди.
_____________ _______________________________ _________________ м.п.
(дата) (підпис заявника; законного представника; керівника (П.І.Б.) (закладу, до якого
закладу охорони здоров’я, навчального або іншого дитячого влаштовано дитину,
закладу, до якого влаштовано дитину-сироту або дитину, або служби
позбавлену батьківського піклування; керівника служби у справах дітей)
у справах дітей за місцем виявлення дитини)
{Форма в редакції Наказу Міністерства соціальної політики № 1024 від 22.10.2015}
