IV. Предварительный диагноз.

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

 

ФИО: Кекушева Светлана Александровна

Пол: женский

Возраст: 51 лет

Адрес: г. Смоленск Промышленный ул. Попова, д.76, кв.97

Место работы, профессия: ООО «Смоленский электротехнический завод». Начальник коммерческого отдела.

Дата и время поступления 31.05.2016, в 11.00

Кем направлена: поликлиника.

Диагноз при поступлении: Закрытый перелом обеих лодыжек правого голеностопного сустава со смещением костных отломков.

Диагноз клинический: Закрытый перелом заднего края правой большеберцовой кости.

 

II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Жалобы: на умеренные боли в области травмы, отек в области голеностопного сустава, невозможность активных движений в области голеностопного сустава.

 

III. АНАМНЕЗ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

21.05.2016 в 12.00 пациентка случайно упала на землю и подвернула правый голеностопный сустав. Самостоятельно обратилась в городской травмпункт. На рентгенограмме выявлен перелом обеих лодыжек правого голеностопного сустава со смещением костных отломков. Выполнена закрытая ручная репозиция, наложена гипсовая иммобилизация 31.05.2016 после повторного приема в травмпункте была направлена на госпитализацию в КБСМП. Госпитализирована в Травматологическое отделение №1.

 

IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

- Семейный анамнез: Родилась доношенной, единственный ребенок, родителям пациентки в то время было не более 25 лет. Ходить и говорить начала на втором году жизни. В развитии от сверстников не отставала, 2 детей нет.

- Наследственность: не отягощена.

- Диетический анамнез и привычные интоксикации: Питание полноценное в качественном и количественном отношении, регулярное. Не курит. Алкоголь не употребляет.

- Перенесенные заболевания, операции, травмы: в детстве болела корью, ангиной, без осложнений. Периодически болела ОРВ. Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания у себя отрицает. Травмы, гемотрансфузии отрицает.

- Аллергологический анамнез: аллергические заболевания в анамнезе не выявлены.

- Санитарно-эпидемиологический анамнез: проживает в местности благополучной в экологическом, радиационном и эпидемиологическом отношениях, в благоустроенной квартире. Пользуется водопроводной водой. Правила личной гигиены соблюдает. В другие местности за последние полгода не выезжала. В контакте с инфекционными больными не была. В течение последних 3 месяцев прививки против инфекционных заболеваний не проводились.

II. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКОЕ ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:

1. Общее обследование:

Рост: 167 см, масса тела: 60 кг,

индекс Кетле (масса/рост²) = 21,51 (норма)

Температура тела: 36,5°.

Общее состояние: средней тяжести.

Сознание: ясное, положение: активное, осанка: правильная, походка: не изменена.

Голова: мезэнцефалическая, обычной величены, лицо: спокойное, глаза: глазные яблоки, конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка без видимых изменений.

Кожные покровы: розовые, чистые, сухие, тусклые, эластичные, тургор сохранен, дериваты кожи без видимых изменений, видимые слизистые оболочки бледные.

Ногти и волосы: не изменены, патологических симптомов не выявлено. Волосы не секутся.

Подкожная жировая клетчатка: развита нормально, распределена равномерно. Видимых отёков на момент курации нет. Периферические лимфатические узлы доступные пальпации не определяются.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны.

Костная система. Суставы обычной конфигурации. Конституциональный тип телосложения нормостенический.

2. Система органов дыхания:

Осмотр (Inspection). Нос обычной формы. Носовое дыхание не затруднено. Носовая перегородка не искривлена. Болезненности при пальпации в местах проекции придаточных пазух носа нет. Гортань обычная. Голос звонкий.

Грудная клетка. - Осмотр (Inspection). Форма: номростеническая. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки располагаются на одинаковом уровне, над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон. Дыхание смешанного типа, ритмичное, нормальной глубины, ЧД=18/мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Окружность грудной клетки 75см. Дыхательная экскурсия грудной клетки 7см.

- Пальпация ( Palpatio). Грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится в симметричные отделы грудной клетки. Приёмы Янковского и Шепельмана не вызывают появления боли в грудной клетке.

- Перкуссия (Percussio). При сравнительной перкуссии над симметричными областями грудной клетки выявляется ясный лёгочный звук.

Топографическая перкуссия.

Высота стояния верхушек обоих лёгких: спереди на 3 см выше середины ключицы, сзади на 3 см латеральнее остистого отростка 7-го шейного позвонка.

Ширина полей Кренига справа и слева 5 см.

Нижняя граница лёгких:

Топографические линии	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Lin. Parasternalis	Нижний край 5-го ребра	--------------------------------
Lin. Mediaclavicularis	Нижний край 6-го ребра	--------------------------------
Lin. acsilaris anterior	Нижний край 7-го ребра	Нижний край 7-го ребра
Lin. acsilaris media	Нижний край 8-го ребра	Нижний край 8-го ребра
Lin. acsilaris posterior	Нижний край 9-го ребра	Нижний край 9-го ребра
Lin. Scapularis	Нижний край 10-го ребра	Нижний край 10-го ребра
Lin. Paravertebralis	На уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка	На уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Дыхательная подвижность нижнего края лёгкого:

 

Топографические линии	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Lin. Mediaclavicularis	6см	-----
Lin. acsilaris media	8см	8см
Lin. Scapularis	6см	6см

- Аускультация (Auskultatio). Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, кроме мест выслушивания физиологического бронхиального дыхания. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена. Проба Штанге-35 сек. Проба Генча-20 сек.

3. Сердечно-сосудистая система:

- Осмотр (Inspection). Видимых деформаций грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций в области сердца, при осмотре сосудов шеи и в эпигастральной области не выявлено.

- Пальпация (Palpatio). Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, площадью 2х2см². Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки пальпаторно не определяется. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, синхронный, ритмичный, частотой 78/мин. нормального наполнения и напряжения, равномерный, не ускорен, сосудистая стенка эластичная.

- Перкуссия (Percussio). Границы относительной тупости сердца:

- Правой: 4-ое межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.

- Левой: 5-ое межреберье на 0.5 см кнутри от lin. mediaclavicularis.

- Верхняя: по нижнему краю 3-го ребра.

Границы абсолютной тупости сердца:

- Правой: 4-ое межреберье по левому краю грудины.

- Левой: 5-ое межреберье на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости.

- Верхняя: по нижнему краю 4-ого ребра.

Ширина сосудистого пучка 5 см. Абрис сердца нормальный. Правый диаметр сердца (md) 4см. Левый диаметр (ms) 10 см. Поперечник сердца (T) 14 см. md:ms=1:2,5

- Аускультация (Аuskultatio). Тоны сердца ритмичные звучные, шумов нет.

Артериальное давление: систолическое 125 мм. рт. ст., диастолическое 65 мм. рт. ст.

4. Пищеварительная система:

- Осмотр (Inspection). Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки, мягкого и твёрдого нёба розового цвета. Язык влажный, розовый, не обложен. Дёсны не кровоточат. Миндалины не выступают из-за нёбных дужек. Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу не затруднено. Живот овальной формы симметричный. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания.

- Пальпация (Palpatio). При поверхностной ориентировочной пальпации тонус мышц передней брюшной стенки в норме. Расхождение прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний по белой линии не найдено. Болезненности в точках и зонах желчного пузыря и поджелудочной железы не обнаружено.

При глубокой методической пальпации по методу В. П. Образцова и Н. Д. Стражеско в левой подвздошно-паховой области сигмовидная кишка не пальпируется, правой подвздошно-паховой области – слепая кишка не пальпируется. Терминальный отдел подвздошной кишки и аппендикс пропальпировать не удалось. Восходящий отдел ободочной кишки пальпируется бимануально в правой боковой области в виде цилиндра диаметром около 2,5 см умеренной плотности безболезненного, смещаемого. Нисходящий отдел ободочной кишки пальпируется в левой боковой области в виде безболезненного, умеренно подвижного цилиндра диаметром около 3 см. Печеночный и селезёночный изгибы её пальпаторно не определяются. Поперечный отдел ободочной кишки удалось пропальпировать билатерально на 3 см ниже предварительно определённой аускультативно-фрикционным методом нижней границы желудка в виде поперечно расположенного цилиндра умеренной плотности диаметром около 2,5 см, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого. Большая кривизна желудка не пальпируется. Привратник пропальпировать не удалось.

Поджелудочная железа не пальпируется. Нижний край печени не пальпируется. Нижний полюс селезёнки в клиностатическом положении и в положении по Сали не пальпируется.

- Перкуссия (Percussio). При сравнительной перкуссии над симметричными отделами живота выявляется тимпанический звук различной высоты. При топографической перкуссии наблюдается смещение нижних границ печени по Курлову по всем топографическим линиям вниз (по правой среднеключичной - на 2 см, по передней срединной - на 1 см, по левой реберной дуге - на 1,5 см влево и вниз), увеличение размеров печени по Курлову (по правой среднеключичной линии - на 2 см, по передней срединной - на 2 см, по левой реберной дуге – на 1 см).

 

Перкуторные размеры селезенки:

 

Поперечник	4 см
Длинник	6 см

 

- Аускультация (Auskultatio). Выслушивается перистальтика умеренной силы. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не определяются.

 

5. Мочевыделительная система:

- Осмотр (Inspection). Поясничная область не изменена, кожа и мягкие ткани её обычные.

- Пальпация (Palpatio). В орто- и клиностатическом положениях пациента почки не пальпируются. Рёберно-позвоночные и мочеточниковые (верхние и нижние точки) безболезненные. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

 

6. Эндокринная система:

Нарушения роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

 

7. Нервная система:

Пациентка общительна, эмоционально лабильна. Зрачки обычные, живо реагируют на свет. Явных признаков поражения нервной системы нет. Тактильная, болевая чувствительность и координация движений сохранены.

 

III. Status localis

При поступлении: бледность кожи, отек, деформация в области правого голеностопного сустава. Активные движения в правом голеностопном суставе невозможны, пассивные – резко болезненны и ограничены. При пальпации отмечается резкая болезненность, определяется крепитация отломков. Сосудистых и неврологических нарушений нет.

На момент курации: правый голеностопный сустав иммобилизирован гипсовой лонгетой. Пациентка ходит с дополнительной опорой на костыли без нагрузки на правую нижнюю конечность. Острых сосудистых и неврологический нарушений в нижней конечности нет.

IV. Предварительный диагноз.

На основании анамнеза болезни, жалоб больной, местного статуса, рентгенографии области травмы выставляется предварительный диагноз: закрытый перелом ключицы со смещением отломков по длине.

V. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

Общеклинические анализы: ОАК, ОАМ, глюкоза крови, биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, общий билирубин, мочевина, креатинин) - для исключения патологии других систем органов.