Методы диагностики врожденных аномалий челюстно-лицевой области

Занятие № 13

I. Тема: Ортодонтическая и ортопедическая помощь при врожденных и приобретенных дефектах челюстно-лицевой области.

II. Цель: Получить знания об этиологии, классификации, клинической картине врожденных пороков развития (ВПР) лица и челюстей. Ознакомиться с методами лечения детей с данной патологией.

 

При изучении данной темы студент должен:

Знать: этиологию ВПР лица и челюстей; лицевые и зубочелюстно-лицевые признаки, функциональные нарушения, сопутствующие ВПР.

Уметь: определять виды ВПР лица и челюстей, согласно классификации Л.Е. Фроловой; применять клинические и специальные методы исследования для диагностики врожденных несращений верхней губы, альвеолярного отростка и неба (ВНВГН); составлять комплексный план современных методов лечения различных форм ВПР лица и челюстей в зависимости от периода формирования прикуса ребенка.

Владеть: навыком определения видов ВПР лица и челюстей.

 

 

Ш. Вопросы входного контроля.

1. Эмбриональное развитие зубочелюстно-лицевой области;

2. Этиология ВНВГН;

3. Морфологические нарушения при врожденных несращениях верхней губы, альвеолярного отростка и неба;

4. Функциональные нарушения, сопутствующие ВПР;

5. Эстетические нарушения при врожденных несращениях верхней губы, альвеолярного отростка и неба;

6. Классификация ВНВГНЛ. Е.Фроловой;

7. Методы диагностики ВНВГН;

8. обтураторы, разновидности конструкции; плавающий обтуратор Кеза;

9. функционально-формирующая пластинка В.И, Шульженко. Ее роль, значение.

10. Диспансерный метод лечения детей с врожденными расщелинами неба, альвеолярного отростка, верхней губы. Тактика врача-стоматолога в комплексном лечении детей с врожденными дефектами.

 

 

IV. Содержание занятия:

Врожденные пороки лица (ВПЛ) возникают внутриутробно. Лицо формируется из 3-х зародышевых отростков, которые растут навстречу друг другу и к концу 8-й неделе развития эмбриона смыкаются по середине лицевой области, образуя впоследствии верхнюю губу и нижнюю губу, челюсти, нос с перегородкой и придаточными пазухами. Несращение верхней губы и альвеолярного отростка формируется между 6-йи 8-й неделями внутриутробного развития; нёба – между 9-й и 14-й. Несращение образуется в результате отсутствия контакта между небными отростками из-за их недоразвития, задержки роста и перевода в вертикальное положение. Заболевание передается по наследству только в 10-20 % случаев.

Рождение ребенка с челюстно-лицевым несращением в 80-85 % случаев обусловлено следующими факторами: загрязнением окружающей среды, контактом будущей матери с различными химикатами (работа на вредном производстве), бесконтрольным приемом медикаментов, вирусными инфекциями, попытками избавиться от нежелательной беременности, различные виды излучений (радиоактивные, электромагнитные и т.д.) и др.

 

Классификация Л.Е. Флоровой (1967г.) основана на сочетании клинических, телерентгенографических и генетических признаков:

 

Изолированная врожденная расщелина верхней губы и альвеолярного отростка:

а) односторонняя (лево- и правосторонняя);

б) двусторонняя (симметричная и асимметричная);

Изолированная расщелина неба:

а) односторонняя (лево- и правосторонняя);

б) двусторонняя (симметричная и асимметричная);

Сквозная расщелина губы, альвеолярного отростка, неба

а) односторонняя (лево- и правосторонняя);

б) двусторонняя (симметричная и асимметричная).

 

Методы диагностики врожденных аномалий челюстно-лицевой области

Клиническое обследование включает внешний осмотр головы, измерение различных его отделов, определение вида и состояния прикуса.

Рентгенологическое исследование: телерентгенография черепа в прямой и боковой проекциях, ортопантомография.

Антропометрическое исследование о сновано на закономерностях строения лицевого и мозгового отделов черепа, пропорциональности соотношения разных отделов головы и отношений их к определенным плоскостям. Изучение проводится на лице пациента в клинике и ТРГ, а также на фотографиях лица. Лицо пациента изучают в фас и профиль. В фас оценивается симметричность левой и правой половин лица, а также соразмерность верхней, средней и нижней трети лица. Антропометрический метод изучения гипсовых моделей челюстей достаточно объективен и наиболее доступен в практике детской стоматологии при оценке состояния зубочелюстной системы

 

Клиника: при несращениях верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба типичен внешний вид больного: отмечается укорочение и западение верхней губы, профиль лица прямой или вогнутый, укорочен и уплощен кончик носа, крылья носа широко расставлены. Деформация челюстей при расщелинах неба приобретает типичный вид и состоит в боковой компрессии верхней челюсти, укорочении зубного ряда и деформации зубной дуги. Зубы прорезываются не на своем месте, многие из них наклонены, повернуты вокруг своей оси. Часто наблюдается ретенция временных и постоянных зубов. Деформация челюсти увеличивается по мере роста и развития лицевого скелета, мимической и жевательной мускулатуры. Этому способствует нарастающее давление мышц на отдельно стоящие половины верхней челюсти. Характерны аномалии соотношения зубных дуг. Часто наблюдаются мезиальная окклюзия и открытая дизокклюзия с небольшим числом пар зубов-антагонистов, причем верхний зубной ряд значительно сужен и укорочен.

Наличие расщелины неблагоприятно влияет на здоровье и развитие ребенка, так как постоянное сообщение ротовой и носовой полости вызывает ряд функциональных расстройств. С первых дней жизни нарушаются сосание, глотание, дыхание, что затрудняет кормление ребенка и создает условия для развития заболеваний. У таких детей, вследствие попадания пищи в дыхательные пути, часто наблюдаются катар верхних дыхательных путей, аспирационные пневмонии. Воспалению легких способствует невозможность носового дыхания, отсутствие условий для очищения и согревания воздуха. Нарушение речи выражается в гнусавости (вследствие постоянного выхода воздуха через расщелину в носовую полость и недоразвития мышц неба и глотки). Звукообразование нарушается вследствие невозможности образования необходимого напора воздуха в полости рта и отсутствия опоры для языка, при формировании различных звуков. При расщелинах неба отмечается нарушение координации органов полости рта и глотки, неправильно развивается нервно-рефлекторный аппарат. Косметический недостаток отражается на формировании психики.

Стремление врачей восстановить функцию сосания у новорожденных привело к применению обтурирующих приспособлений, применявшихся при кормлении грудного ребенка (нагрудный обтуратор, обтуратор Брофи, Мартина и др.). Но они были неприспособлены для постоянного ношения и служили лишь для временного разобщения полости рта и носа при кормлении.

В дальнейшем развитие ортопедического лечения врожденных расщелин неба в основном шло по трем направлениям:

1.Изготовление различных приспособлений для естественного и искусственного вскармливания.

2.Изготовление монолитных обтураторов.

3.Изготовление обтураторов для мягкого неба с подвижным креплением к опорной (фиксирующей) полости.

 

Обтуратор для закрытия расщелины мягкого неба впервые применил Делабар (1820), использовавший для этой цели мягкий, невулканизированный каучук, укрепив его на металлической (золотой) небной пластинке с помощью шарнира. Дальнейшему усовершенствованию и улучшению качества обтураторов способствовало внедрение в зубопротезную технику вулканизированного каучука, что облегчило изготовление обтураторов и сделало его более доступным для каждого врача-специалиста. Обтураторы с подвижным соединением применялись и после операции при недостаточной длине мягкого неба с целью улучшения звукопроизношения. Так, Лангенбек применял с этой целью обтуратор Шильдского. Аналогичен ему обтуратор Кингслея, где подвижная глоточная часть соединялась пружиной с опорной пластинкой. Но почти все обтураторы с подвижным соединением были трудны в изготовлении, дорогими и часто портились. Рычагообразные движения фиксирующих элементов расшатывали опорные зубы. Пружины, шарниры и различные кнопки с резиновыми кольцами приводили к загрязнению обтуратора, причем эти конструкции не восстанавливали речь в должной степени. К обтураторам неба с использованием эластичных материалов можно отнести обтураторы Л.В. Ильиной-Маркосян с использованием подвижного соединения фиксирующей и обтурирующих частей – клапанный обтуратор 3.Н. Померанцевой-Урбанской. Клапанный обтуратор лучше других обтураторов такого типа восстанавливает функцию речи. Обтураторы, предложенные Л.В. Ильиной-Маркосян и В.Ю. Курляндским, имеют двойное назначение – разобщение полости рта и носа и исправление аномалийного положения отдельных зубов за счет внедрения в конструкцию винтов, пружин и т.д. Обтуратор Кеза используется для закрытия врожденного дефекта неба при его несращении. В 1902 году американский зубной врач из Чикаго Кез предложил свой вариант обтуратора. Он представляет собой пластинку, плотно прилегающую к твердому небу и дну носовой полости, закрывающую дефект альвеолярного отростка и неба. Его особенностью является то, что он не нуждается в опорной пластинке или другом удерживающем приспособлениии может применяться на беззубую челюсть новорожденного. Удерживается в полости рта благодаря точному прилеганию к слизистой оболочке носовой и ротовой поверхности краев расщелины твердого неба. Следующая его особенность – легкость: (вес 2-3 гр.), так как не содержит металлических элементов. Задний край обтуратора формируют в виде язычка мягкого неба, направленного вниз, к месту сокращения верхнегоглоточного сжимателя. Благодаря такому положению обтуратор, подталкиваемый в момент глотания вверх и вперед мышцами неба и глотки, не может оказаться в кольце глоточных мышц и попасть в пищевод.

Для новорожденного со сквозным несращением нёба подбирают стандартный обтуратор и припасовывают его к размерам дефекта, затем доформировывают самотвердеющей пластмассой. Это позволяет применять обтуратор уже в первые сутки рождения ребенка с патологией. Обтуратор выполняет несколько функций. Он нормализует условия для вскармливания, восстанавливает физиологические условия для дыхания. Тем самым уменьшается риск заболеваний дыхательных путей, улучшаются условия для развития речи, что позволяет отдалить оперативное вмешательство на мягком и твердом небе до периода постоянного прикуса.

Но обтуратор способствует развитию грануляций мягких тканей, прилегающих к обтуратору в области дефекта, увеличивает размеры расщелины, уменьшает объем мышц при уранопластике и способствует натяжению мягких тканей в послеоперационном периоде, что увеличивает процент осложнений. Таким образом, можно заключить, что обтуратор ухудшает условия для уранопластики и в современных условиях применяется в том случае, когда по общему состоянию организма ребенку непоказано раннее хирургическое вмешательство на мягком небе. В настоящее время врачи, занимающиеся хирургическим лечением детей с несращением губы и неба, стараются проводить оперативное вмешательство на небе в более ранние сроки. Однако послеоперационные рубцы сдерживают рост верхней челюсти и способствуют увеличению ее деформации, особенно при ранних операциях. Поэтому важной задачей является создание благоприятных условий для оперативных вмешательств путем уменьшения размеров дефекта альвеолярного отростка и неба. Для этих целей используют функционально-формирующую пластинку В. И. Шульженко(1987).

 

Функционально-формирующая пластинка В. И. Шульженко изготавливается из быстротвердеющей пластмассы. Она плотно охватывает всю верхнюю челюсть новорожденного до переходной складки и концов альвеолярных отростков за исключением тех участков, где необходимо обеспечить преимущественный рост тканей. Обычно это передняя поверхность альвеолярного отростка малого фрагмента, края дефекта альвеолярного отростка и края небных отростков, где пластинка отстоит на 1-2 мм. Пластинку необходимо изготовить впервые дни после рождения ребенка со сквозным несращением губы и неба. Меняют её 3 раза в течение 5-7 месяцев до проведения хейлопластики. Функционально-формирующая пластинка выполняет следующие функции:

- разобщает ротовую и носовую полости,

- исключает деформирующее давление языка на края дефекта и равномерно распределяет это давление на всю верхнюю челюсть, создавая функциональную нагрузку на растущие ткани.

-стимулирует рост недоразвитых и слаборазвитых фрагментов верхней челюсти.

-изменяет положение фрагментов в направлении вперед и вестибулярно.

-осуществляет замыкание альвеолярных отростков в единую альвеолярную дугу верхней челюсти, что создает благоприятные условия для своевременного проведения хейлопластики и уранопластики, исключив при этом натяжение мягких тканей.

-уменьшает процент развития вторичных деформаций, связанных с неправильным положением альвеолярных отростков, зубов и образование рубцов после операции.