Тактика лечения больных ОКС БПST

• Дать разжевать аспирин – 250-500 мг препарата. Поддерживающая доза для лечения в период госпитализации 75- 325 мг/сут. 1 раз. Если больной не может принимать аспирин (астма, другие проявления аллергии к аспирину), назначить клопидогрель per os (300 мг, затем по 75 мг/сут.) или тиклопидин (500 мг, затем 250 мг 2 раза/сут.). Целесообразно использовать сочетание аспирина и клопидогреля с самого начала лечения больного с ОКС.

• Введение гепарина (НФГ в/в или НМГ п/к)

• Если согласно предварительному впечатлению врача больной может быть отнесен к категории высокого риска – добавить к аспирину клопидогрель (300 мг per os, затем по 75 мг / сут.).

• Проводить симптоматическую антиишемическую терапию: в/в морфин, БАБ (при наличии противопоказаний или непереносимости БАБ их можно заменить на АК: недигидропиридины – дилтиазем или верапамил), нитроглицерин в/в и per os, ИАПФ для устранении артериальной гипертензии и лечения сердечной недостаточности.

Назначить статины (аторвастатин).

• Обеспечить подачу кислорода через носовые катетеры при признаках артериальной гипоксемии.

• Обеспечить постельный режим.

• Собрать данные для оценки риска последующих неблагоприятных событий по системе TIMI (Приложение 1). Оценить общий риск, суммировав полученные баллы.

• Если, согласно первичной оценке, больной относится к категории высокого риска – назначить (добавить к аспирину) клопидогрель (если не использован раньше) – 300 мг per os (первая доза), затем по 75 мг/сут.

Обеспечить наблюдение в течение 8-12 часов. В конце этого периода должна быть произведена повторная оценка риска дальнейших осложнений (см. критерии высокого риска выше).

При низком риске осложнений по данным повторной оценки

- Прекратить введение гепарина, перевести в обычное отделение (кардиологическое, при его наличии, или терапевтическое).

- Продолжить антиишемическую и антитромбоцитарную терапию.

При высоком риске

- Продлить в/в введение НФГ или п/к НМГ. Продолжительность введения НФГ – 2-5 суток в зависимости от достижения стабилизации состояния. После окончания в/в инфузии НФГ возможен переход на его п/к введение (12500 ЕД 2 раза в сутки) на 1-3 дня для предупреждения феномена отмены. Продолжительность введения НМГ – до 8 суток.

- Целесообразно применить в/в инфузию препарата из группы антагонистов ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов (тирофибана или эптифибатида);

- Следует выполнить у всех больных высокого риска при первой возможности коронарную ангиграфию (КАГ) и решить вопрос о методе реваскуляризации миокарда.

Экстренная КАГ (в зависимости от ее результатов – процедура реваскуляризации) проводится, если стабилизация состояния не достигнута комплексной терапией.

Однако последние исследования выявили преимущества раннего инвазивного лечения ОКС БПST по сравнению с так называемой «ранней консервативной» стратегией, когда инвазивное вмешательство выполнялось только по строгим показаниям.

Были получены данные о преимуществах инвазивного лечения ОКС БПST как после стабилизации состояния больных, так и при раннем его назначении на фоне введения антагониста ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов.

- При невозможности выполнить реваскуляризацию, больных рекомендуется лечить гепарином: НМГ до второй недели заболевания в сочетании с максимальной антиишемической терапией, аспирином и клопидогрелем. После стабилизации состояния больного следует рассмотреть вопрос об инвазивном лечении в лечебном учреждении, располагающем соответствующими возможностями.

- Перевод в кардиологическое или общетерапевтическое, при отсутствии кардиологического, отделение – после прекращения в/в введения НФГ. НМГ п/к могут быть продолжены в обычном отделении больницы.