Клиническая история болезни.

Год. вр.12.25

 

Жалобы при поступлении: на головные боли, головокружение, шум в ушах, боли за грудиной давящего характера, одышка с затруднением вдоха при физической нагрузке, колебания АД, боли в области обеих коленных суставов, хруст при движении, анемение пальцев левой руки, общую слабость, недомогание.

Anamnesis morbi: Артериальная гипертензия в течение многих лет. Последние годы отмечает частую одышку с затруднением вдоха,сжимающие боли за грудиной, головные боли. МАХ АД поднималось до 180\100 мм.рт.ст., адаптированное 130\90 мм.рт.ст, базисных препаратов придерживается(фозиноприл 5мг, индап 2,5, кардиомагнил 75мг). Состоит на «Д» учете у кардиологов по месту жительства. Ухудшение состояния отмечает в течение двух недель, обратилась к участковому терапевту в связи с усилением жалоб: головные боли, головокружение, шум в ушах, колебания АД, анемение пальцев левой руки, лечилась амбулаторно, принимала фозиноприл 5 мг, индапамид 2,5 мг, от проведенного лечения эффект незначительный, в связи с усилением вышеперечисленных жалоб направлена на стационарное лечение в отделение терапии ВОВ как СПЯВ № 20 в плановом порядке.

Anamnesis vitае: Росла и развивалась соответственно возрасту. ИБС страдает в течении последних лет. Кожно-венерические, онкологические заболевания, туберкулез, болезнь Боткина, сахарный диабет отр. Хронический пиелонефрит. Хронический цистит. Хронический панкреатит в течение многих лет. Хронический необструктивный бронхит. Дисциркуляторная энцефалопатия.

Наследственный анамнез не отягощен. Гемотрансфузии не было. Вредных привычек нет. Живет в семье.

Аллергологический анамнез: Непереносимость к лекарственным средствам, к пищевым продуктам отрицает.

Обективные данные при поступлении: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы обычной окраски, чистые.Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание через нос, свободное. Грудная клетка обычной формы. При сравнительной перкуссии- в легких легочной звук. Аускультативно: ослабленно-везикулярное дыхание, выслушивается сухие, единичные влажные хрипы в нижних отделах. ЧДД- 18 в одну минуту. При осмотре область сердца не изменена. Границы относительной тупости сердца: справа - по правому краю грудины; верхняя: 2-м межреберья, левая: на 1,0см к наружи от СКЛ. Аускультативно: тоны сердца приглушены,АД 180/90мм.рт.ст., ЧСС 85уд. в минуту.Пульс – 85в 1 минуту. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот при осмотре обычной конфигураций, при пальпаций мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, безболезненный. Селезенка не увеличена. Стул регулярный склонен к запорам. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Симптом покалачивания отрицательный с обеих сторон.

Лабораторные исследование амбулаторные:

Микрореакция №5618 от 27.08.2016г.-отр.

ОАК от 15.08.2016г: Лейкоциты – 8,2х10⁹/л, лимфоциты%-39,0%, моноциты%-6,0%, гемоглобин-146g/L, эритроциты- 5,2x10¹²/L, ЦП-0,7, тромбоциты- 417x10⁹/L, СОЭ-8мм/час. Интерпретация: в оак отмечается тромбоцитоз

ОАМ от 15.08.2016г.: Количество-70,0, цвет-с\ж, Относительная плотность-1020, реакция- 6-0,, белок-авс, плоск эпителий 5-6,лейкоциты- 2-3, в п зр. Интерпретация: в б/х анализе патологии не выявлено.

Б\х крови от 16.08.2016г: Общ.белок-68,0 г/л,мочевина-5,3 ммоль\л, креатинин-83,0 ммоль\л, глюкоза- 7,1 ммоль\л, АлаТ-0,61, АсаТ-0,53 мккат\л, общ.билирубин-19,0 мкмоль/л, тим.проба-5,8ед.Холестерин-5,1 ммоль\л, ТГ-0,74 ммоль\л, Интерпретация:в б/х анализе отмечается гиперхолестеринемия,

ИФА на маркеры гепатитов от 18.08.2016 г: HBsAg –отриц. Анти-HCV IgG- отрицат.

Инструментальные исследования проведенные в амбулаторных условиях:

R-графия органов грудной клетки №36 от 22.06.2016г. Патологии не выявлено.

ЭКГ от 15.08.2016г. Заключение: Ритм синусовый, чсс 76 в 1 мин. Горизонтальное положение ЭОС.

УЗИ ( печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка) от 16.08.2016г.

Заключение: ЖКБ Хронический калькулезный холецистит. Хронический панкреатит.

На основании жалоб больного, данных анамнеза, объективных данных, лабораторных и инструментальных данных, выставляю предварительный диагноз:

Основной диагноз: Артериальная гипертензия 3 ст. Р4. ХСН 2А.ФК3.

Сопутствующий диагноз: ЦВЗ. Дисциркуляторная энцефалопатия, смешенного генеза, средней степени тяжести.

План обследования: общий анализ крови; определение глюкозы; общий анализ мочи; коагулограмма крови; ЭКГ; измерение артериального давления; определение частоты сердечных сокращений; определение билирубина, калия, натрия, холестерина, холестерина липопротеидов высокой плотности, триглециридов, АсТ, АлТ, мочевины, креатинин, бета-липопротеидов; антропометрия; Эхокардиография; Рентгенография грудной клетки, Узи органов брюшной полости

План лечения и ухода:

1.Цели и ожидаемые результаты: улучшение общего состояния, снятие ангинозных болей и суставного синдрома, нормальное функционирование всех органов и систем, нормализация лабораторных показателей, отсутствие осложнений.

2.На данном этапе продолжать: Режим I; Стол; № 10; фозиноприл 5 мг в 22/00, аторвастатин 10мг х 1раз в 20.00, асстромбин 100 мг, бипрол 2,5 мг в 8/00, контроль АД, пентоксифиллин 5,0 на физ.растворе 200,0 в/в.,

С антиангинальной целью: бипрол 2,5 мг х1 раз в день:

С антиагрегантной целью: асстромбин 100мг по 1 таб в 20.00;

С гиполипидемической целью: аторвастатин 10мг х 1раз в 20.00;

С антигипертензивной целью: фозиноприл 5 мг х 1 раз в день в 22/00; контроль АД х 2раза в день;

С сосудорасширяющей целью назначен- пентоксифиллин по 5,0 в/в на физ. р/ре 200,0 кап.

3.Наблюдение и контрольный осмотр в динамике.

4.В процессе лечения возможны риски- аллергия на лекарства, резистентность к антибиотику, риски пожара/ травмы от использования медицинской аппаратуры, риски от имеющихся заболеваний и риски инфекционных заболеваний как СПИД, ВИЧ и вирусный гепатит

5.Риск падения –низкий(по шкале Морзе 60 баллов).

6. План лечения поменяться от дальнейшего состояния больной.

7.План лечения и ухода пациенту (ке) разъяснен, согласие получено.

8. Риск лечения низкий.

Лист обучения пациентов:

 

№	Тема занятия	ФИО пациента	Дата	Оценка потребности в обучении	Подпись обучающего	Подпись пациента
	Инструктаж в отделении	Файзуллина Г.К	29.08.2016г.	Обучена
	Права пациента	Файзуллина Г.К	29.08.2016г.	Обучена
	Боль, ее симптомы	Файзуллина Г.К	29.08.2016г.	Обучена
	Питание и диета	Файзуллина Г.К	29.08.2016г.	Обучена
	Медикаменты, как их принимать	Файзуллина Г.К	29.08.2016г.	Обучена
	Правильное пользование оборудованием	Файзуллина Г.К	29.08.2016г.	Обучена
	Методы реабилитации	Файзуллина Г.К	29.08.2016г.	Обучена

Обучаема: Не обучаем:

Леч.врач, и/о терапии для ВОВ: Ордаханова М.С.

Г. вр.08.30.

Т-36,4С⁰

АДД 140/75 мм рт.с

ЧСС – 82 уд. в минуту

ЧДД-18 в 1 мин

Состояние без ухудшения.

Жалобы на момент осмотра: на умеренные головные боли, головокружение, шум в ушах, боли за грудиной прошли, одышка беспокоит при физической нагрузке, колебания АД, общая слабость.

Объективные данные: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. В контакт вступает охотно. Положение активное. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. Периферические отеки: отеков на нижних конечностях нет.Дыхание через нос. При аускультации в легких дыхание в н/отделах ослабленное, в нижних отделах выслушивается единичные незвучные мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот обычной конфигурации, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, при пальпации безболезненная. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный. Область почек при осмотре не изменена. Почки не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом покалачивания отрицательный с обеих сторон. Лабораторные исследование стационарные, сделанные согласно по стандарту:

ОАК от 27.07.2016г. Лейкоциты-9,5*10/9/л, лимфоциты-2,6*10/9/л, моноциты-0,6*10/9/л, гранулоциты-65,7*10/9/л, лимфоциты-27,8%, моноциты% - 0,6%, гранулоциты % - 65,7 %, гемоглобин – 123 г\л, эритроциты – 4,77* 10/12/л, гемотокрит – 39,4%, MCV(средний обьем эритроцитов) – 82,7 fl, MCH(среднее содержание гемоглобина в эритроците) – 25,7pg, MCHC(средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах) – 312 g/dL, RDW-CV(Ширина распределения эритроцитов по обьему –коэффициент вариации) –13,5%, RDW – SD(Ширина распределения эритроцитов-показатель анизоцитоза) –42,4fL,PLT(концентрация тромбоцитов)– 346* 10/9/L, СОЭ-14мм/час. Интерпретация: в оак патологии не выявлено.

Мик-я № 42.27.07.2016г. отр.

ОАМ от 27.07.2016г: количества-80,0.цвет - с\ж, прозрачность - пр, относительная плотность – 1025,PH-7,5, белок – авс, лейкоциты –-0-2 в п зр, плос эпит 1-2 в п зр.

БХ от 27.07.2016г. Общ.белок-74,9 г\л,креатинин-70ммоль/л, мочевина-5,29 ммоль\л, глюкоза-5,27ммоль/л, АСТ-13,7Е\л, АЛТ-11,9Е\л, холестерин -5,80 ммоль\л,Триглицериды-1,02 ммоль\/л, ЛПВП-2,21ед, ЛПНП-3,55 ед. Интерпретация: в б/х анализе отмечается гиперхолестеринемия.

Электролиты крови от 27.07.2016г. Калий-4,3 ммоль/л, натрий-143 ммоль/л, кальций-1,34ммоль/л. Интерпретация: электролиты крови в пределах нормы.

Коагулограмма от 27.07. 2016г: t-13,7сек, МНО- 1,10 сек, ПТИ- 88,6%, общий фибриноген- 1,9г\л, В-нафт-, этанол-. Интерпретация: в коагулограмме патологии не выявлено.

Назначен:

R-графия органов грудной клетки №36 от 27.07.2016г. R-картина застойной н\долевой пневмонии, слева с малым плевритом.

УЗИ плевральных полостей от 28.07.14г: В плевральных полостях свободная жидкость: справа-abs, слева- abs. Заключение: УЗИ-картина без особенностей.

ЭКГ от 27.07.2016г. Заключение: Ритм синусовый, чсс-74 в 1 мин.Нормальное положение ЭОС. Умеренная гипертрофия левого желудочка.

ЭЭГ от 28.07.2016г. Патологическая ЭЭГ.Общемозговые изменения. Признаки энцефалопатии.

 

Лечение продолжает по листу назначения.

Леч.врач. Ордаханова М.С.

Г. вр.08.30.

Т-36,4С⁰

АДД 140/80 мм рт.с

ЧСС – 82 уд. в минуту

ЧДД-18 в 1 мин

Состояние с улучшением.

Жалобы: головные боли, головокружение прошли, сохраняется шум в ушах, боли за грудиной, одышка прошла, колебания АД, беспокоит дрожание левой кисти, общая слабость.

Объективные данные: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. В контакт вступает охотно. Положение активное. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. Периферические отеки: отеков на нижних конечностях нет.Дыхание через нос. При аускультации в легких дыхание в н/отделах ослабленное, в нижних отделах выслушивается единичные незвучные влажные хрипы. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот обычной конфигурации, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, при пальпации безболезненная. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный. Область почек при осмотре не изменена. Почки не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом покалачивания отрицательный с обеих сторон.

Назначены дополнительные обследования:

УЗИ плевральных полостей от 28.07.14г: В плевральных полостях свободная жидкость: справа-abs, слева- abs. Заключение: УЗИ-картина без особенностей.

ЭКГ от 27.07.2016г. Заключение: Ритм синусовый, чсс-74 в 1 мин.Нормальное положение ЭОС. Умеренная гипертрофия левого желудочка.

ЭЭГ от 28.07.2016г. Патологическая ЭЭГ.Общемозговые изменения. Признаки энцефалопатии.

Лечение продолжает по листу назначения.

Леч.врач. Ордаханова М.С.