Этиология
Нормальное членорасположение плода таково, что он имеет форму овоида, более объемистая часть которого – тазовый конец с прижатыми к нему ножками. Полость матки тоже является овоидом с более обширным концом в области дна, поэтому в норме более крупная часть плода находится в дне, т.е. предлежание плода головное. Матка постоянно поддерживает правильное положение плода, несколько повышая свой тонус при его движении.
Факторы со стороны матери
Изменение формы полости матки или неспособность матки поддерживать правильное положение плода.
1. Миома матки (особенно если узел деформирует полость матки).
2. Пороки развития матки.
3. Снижение тонуса миометрия у многорожавших, у женщин, перенесших много абортов, выкидышей.
4. Рубец на матке.
5. Несовершенство тонуса нижнего сегмента.
6. Узкий таз.
Факторы со стороны плода
1. Крупный плод.
2. Слишком маленькие размеры плода (например, при преждевременных родах или синдроме задержки развития плода).
3. Пороки развития (например, гидроцефалия, опухоль шеи, приводящая к разгибанию головки), которые нарушают форму плода и его членорасположение.
4. Многоплодие.
5. Вестибулярные нарушения у плода.
Факторы со стороны плацентарного комплекса
1. Многоводие (подвижность плоди избыточна).
2. Маловодие (невозможно принять правильное положение вследствие ограничения подвижности плода).
3. Абсолютная или относительная короткость пуповины.
4. Предлежание плаценты.
Классификация
1. Ягодичные (сгибательные, т.к. обе ножки согнуты в тазобедренных суставах
- чисто ягодичные
- смешанное ягодичное
2. Ножные (разгибательные, т.к. одна или обе ножки разогнуты в тазобедренных суставах)
- полное ножное (обе ножки разогнуты)
- неполное ножное (одна из ножек разогнута, вторая согнута в т/б суставе)
- коленное
Ведение беременности при тазовых предлежаниях
Основным осложнением беременности является невынашивание, которое возникает, как правило, вследствие причин, приведших к тазовому предлежанию.
Плод должен перейти в головное предлежание в 28 недель. Если он все еще находится в тазовом, назначается гимнастика, направленная на повышение тонуса передней брюшной стенки и частично – матки. Она выполняется до 32 недель, и если эффекта нет, то окончательно ставится диагноз тазового предлежания плода.
Гимнастика противопоказана:
- наличие явной причины тазового предлежания (из вышеперечисленных) – т.к. гимнастика будет неэффективной или плод впоследствии снова займет тазовое предлежание
- угрожающие преждевременные роды
- тяжелые формы гестоза
- состояния, при которых заведомо будет плановое абдоминальное родоразрешение.
Ведение родов
В родах можно ожидать ряд осложнений.
1 период
1. Раннее излитие околоплодных вод – т.к. нет пояса сопрокосновения, который делит воды на передние и задние. Во время схватки все воды устремляются к нижнему полюсу пузыря, и оболочки рвутся под их напором. Для профилактики этого осложнения роженица после излития вод должна находиться в горизонтальном положении. Раньше извользовалась операция кольпейриза для профилактики раннего излития вод – во влагалище вводится специальной формы резиновый мешочек с широким основанием, который противодействовал давлению вод на нижний полюс плодного пузыря.
2. Выпадение петель пуповины. В этом случае петлю нужно обернуть салфеткой, смоченной теплым физраствором или фурациллином, и не пытаться заправить обратно, т.к. она все равно выпадет. Роженице приподнимают тазовый конец и достро доставляют в операционную.
3. Слабость родовой деятельности – тазовый конец более мягкий, и он не в состоянии достаточно сильно раздражать рецепторы внутреннего зева, как это делает плотная головка плода.
4. Гипоксия плода. Говоря о диагностике гипоксии плода, следует помнить, что при тазовом предлежании допустимая верхняя граница сердцебиения плода не 160, как при головном а 180 в минуту. Кроме того, если при головном предлежании появление мекония в водах свидетельствует о гипоксии, то при тазовом предлежании это норма.
5. Выпадение ножки плода при неполном открытии маточного зева.
2 период
1. Слабость потуг.
2. Гипоксия плода.
3. Выпадение петель пуповины.
4. Вколачивание ягодиц в полость таза – при крупных размерах плода.
5. Образование заднего вида – при тазовом предлежании не выведение головки дается не более 5 минут (2-3 потуги), иначе плод погибнет, т.к. после рождения туловища пуповина прижата головкой к костному кольцу таза. В заднем виде головка плода рождается более крупным своим размером, чем в переднем виде, поэтому на ее выведение требуется больше времени.
6. Разгибание головки.
7. Запрокидывание ручек. Степени: 1 – ручка лежит впереди уха, 2 – ручки на уровне уха, 3 – ручка позади уха.
8. Ущемление головки в полости матки при спазме маточного зева после рождения туловища. Для профилактики во 2 периоде родов нужно ввести спазмолитик в/в.
Во 2 периоде начинается медленное в/в капельное введение окситоцина для того, чтобы была активная родовая деятельность, необходимая для легкого выведения головки.
Пособия в родах при тазовых предлежаниях
Пособие по Цовьянову 1 – выполняется при чисто-ягодичном предлежании. Цель – сохранить правильное членорасположение плода (т.е. предотвратить запрокидывание ручек, разгибание головки, а также максимально расширить родовые пути, подготовив их для головки).
Пособие по Цовьянову 2 – при ножных предлежаниях. Цель – перевести ножное предлежание в смешанное ягодичное.
Пособие по Морисо-Левре-Ляшапель - выведение ручек при их запрокидывании.
Пражский прием (Смелли) – выведение головки.
