Фамилия, имя, отчество
| 2. Пол | 1. Мужской | 2. Женский | 3. Дата рождения | . | . |
Место регистрации
| 5. Идентификационный номер в системе ОМС | ||||||||||||
| 6. Субъект Российской Федерации | 7. Ближайший субъект Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (код субъекта Российской Федерации) | (код ближайшего субъекта Российской Федерации к месту проживания) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 8. Климат в месте проживания | 9. Климатические факторы в месте проживания | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 10. Код льготы | 11. Сопровождение ** | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 12. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Номер | Серия | Дата выдачи | . | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 13. СНИЛС | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14. № медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях
/№ медицинской карты стационарного больного
15. Диагноз заболевания, для лечения которого направляется в санаторно-курортную организацию
| код по МКБ-10 |
16. Связано ли с заболеваниями или последствиями травм спинного и головного мозга: 1 – да, 2 – нет
17. Заболевание, являющееся причиной инвалидности
| код по МКБ-10 | |||
| 18. Сопутствующие заболевания | код по МКБ-10 | ||
| код по МКБ-10 | |||
| Противопоказания для санаторно-курортного лечения отсутствуют |
Рекомендуемое лечение
| 1. В условиях пребывания в санаторно-курортной организации | 2. Амбулаторно |
| 20. Предпочтительное место лечения | |||
| (указать один или несколько курортов, на которых предпочтительно лечение) |
| 21. Рекомендуемые сезоны лечения: Зима | Весна | Лето | Осень |
Лечащий врач (врач-специалист)
Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии)
М.П.
оборотная сторона ф. № 070/у
| Код | Перечень климатов в месте проживания | Код | Перечень климатических факторов в месте проживания |
| Влажный субтропический | Горный | ||
| Континентальный умеренных широт | Климат полупустынь | ||
| Морской | Климат пустынь | ||
| Муссонный умеренных широт | Лесной | ||
| Переходный морской - континентальный | Лесостепной | ||
| Резко континентальный умеренный | Морской | ||
| Средиземноморский | Предгорный | ||
| Субарктический | Приморский | ||
| Сухой субтропический | Степной |
Код субъектов Российской Федерации
| Код | Субъект Российской Федерации | Код | Субъект Российской Федерации | Код | Субъект Российской Федерации |
| Республика Адыгея | Астраханская область | Пермский край | |||
| Республика Башкортостан | Белгородская область | Псковская область | |||
| Республика Бурятия | Брянская область | Ростовская область | |||
| Республика Алтай | Владимирская область | Рязанская область | |||
| Республика Дагестан | Волгоградская область | Самарская область | |||
| Республика Ингушетия | Вологодская область | Саратовская область | |||
| Кабардино-Балкарская республика | Воронежская область | Сахалинская область | |||
| Республика Калмыкия | Ивановская область | Свердловская область | |||
| Карачаево-Черкесская республика | Иркутская область | Смоленская область | |||
| Республика Карелия | Калининградская область | Тамбовская область | |||
| Республика Коми | Калужская область | Тверская область | |||
| Республика Марий Эл | Камчатский край | Томская область | |||
| Республика Мордовия | Кемеровская область | Тульская область | |||
| Республика Саха (Якутия) | Кировская область | Тюменская область | |||
| Республика Северная Осетия - Алания | Костромская область | Ульяновская область | |||
| Республика Татарстан | Курганская область | Челябинская область | |||
| Республика Тыва | Курская область | Забайкальский край | |||
| Удмуртская республика | Ленинградская область | Ярославская область | |||
| Республика Хакасия | Липецкая область | г. Москва | |||
| Чеченская республика | Магаданская область | г. Санкт-Петербург | |||
| Чувашская республика | Московская область | Еврейская автономная область | |||
| Алтайский край | Мурманская область | Ненецкий авт. округ | |||
| Краснодарский край | Нижегородская область | Республика Крым | |||
| Красноярский край | Новгородская область | г. Севастополь | |||
| Приморский край | Новосибирская область | Ханты-Мансийский авт. округ | |||
| Ставропольский край | Омская область | Чукотский авт. округ | |||
| Хабаровский край | Оренбургская область | Ямало-Ненецкий авт. округ | |||
| Амурская область | Орловская область | ||||
| Архангельская область | Пензенская область |
| Код | Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг * | Код | Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг * | |
| Инвалиды войны | действующих фронтов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале ВОВ в портах других государств | |||
| Участники Великой Отечественной войны (далее – ВОВ) | ||||
| Ветераны боевых действий | ||||
| Военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее 6 месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период | ||||
| Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников ВОВ и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в ВОВ лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной ПВО, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда | ||||
| Лица, награжденные знаком “Жителю блокадного Ленинграда” | ||||
| Лица, работавшие в период ВОВ на объектах противовоздушной обороны (далее – ПВО), местной ПВО, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон | Инвалиды | |||
| Дети-инвалиды |
* Справка действительна в течение 12 месяцев.
** Заполняется, если больной относится к гражданам, имеющим ограничение способности к трудовой деятельности III степени, и к детям-инвалидам.
* Статья 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 № 178-ФЗ “О государственной социальной помощи” (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 24, ст. 3699; 2004, № 35, ст. 3607)
