Клиническая картина
Главный симптом предлежания- кровотечение из половых путей ярко-алого цвета, появляющееся внезапно, не сопровождаются болью. Чаще во II –III триместре беременности.
В период роста матки (мышцы сокращаются) растягивается нижний сегмента и плацента смещается, часть её отслаивается обнажая сосуды плацентарной площадки и начинается кровотечение (кровь материнская). Как правило гематомы образуются редко.
Тактика ведения при кровотечении
Во время беременности- госпитализация в стационар. Постельный режим с использованием судна как минимум в течение 3х дне после прекращения кровотечения.
1. Не смотреть –вагинально.
2. Осмотр УЗИ.
3. заготовить кровь на индивидуальную совместимость.
3. Назначениt спазмолитиков,
4. Гемостатическая терапия.
Дицинон в/м по 4,0-6,0
Тремин 500мг в/в капельно.
Контрикал 10 тыс.в/в капельно на растворе NaClor 0,9%-200,0
5.При сроке до 34 нед –профилактика СДР плода
6. Контроль за кровопотерей, за гемодинамическими показателями Ps; АД; ЧД.
При критическом состоянии -оперативное родоразрешение. Если кровотечение остановлено- беременность пролонгировать возможно до жизнеспособного плода.
Целесообразно оставить женщину в стационаре до родов. В случае прессинга со стороны родственников, выписать можно при условии,что пациентка живет недалеко.
При кровотечениях в конце 2 и 3 триместра – повторить УЗИ через 2 нед. При отсутствии предлежания и кровяных выделений – выписать домой
Диагностика
Во время проведения УЗИ скрининга беременным выявляется предлежание плаценты, часто без клинических проявлений.
При трансвагинальной эхографии диагносцируется более глубокое прорастание ворсин в эндомиометрий, которое часто сочетается с предлежанием.
Физикальное исследование:
· К клиническим признакам предлежания плаценты относят:
· Яркие кровянистые выделения из половых путей при безболезненной матки (кровотечение не связанное с болью);
· Высокое стояние предлежащей части плода;
· Неправильное положение или тазовые предлежания плода.
Обязательно осмотреть наружные половые органы.
Не смотреть вагинально!
При крайней необходимости осмотр проводить при развёрнутой операционной.
ТАКТИКА
1. При незрелом плоде и удовлетворительном состоянии матери, необильные кровянистые выделения из половых путей- наблюдение.
При усилении выделений и ухудшения состояния матери показано срочное родоразрешение.
2. При зрелом плоде (сроке 36 недель и более) возможно родоразрешение путём кесарево-сечения.
3.При неполном предлежании, зрелой шейке, икровянистых выделений на момент начала родовой деятельности, возможно ведение родов через естественные родовые пути (синформированного согласия женщины).
а) амниотомия (предупреждает прогрессирование отслойки головкой);
б) при слабых схватках: окситоцин.
4. При обильных кровянистых выделениях показано срочное оперативное родоразрешение.
5. Плод мертвый или с явными аномалиями развития при любом сроке гестации-подготовка к родоразрешению, при полном предлежании-оперативным путем.
Тактика операции кеварево-сечения
при предлежании плаценты
Помнить:
1. Лапаротомный доступ: плановая операция- по Джоэль -Кохену, экстренная- нижнесрединная ЛТ.
2. При предлежании нарушается сократительная способность нижнего сегмента;
3. Оперирующий врач должен владеть: техникой наложения швов на 3 пары магистральных сосудов, проведением операции экстирпации матки, наложения стягивающих швов на нижний сегмент, операцией Линча.
При таких условиях возможно проведение операции в нижнем сегменте (выше прикрепления плаценты, или ниже).
3. Начинающий врач должен произвести нижне-срединную лапаротомию и корпоральное кесарево-сечение
4. При продолжающимся кровотечении показана экстирпация матки.
В случае приращения плаценты:
Ø Диагносцируемого на УЗИ во время беременности или во время операции.
1. После извлечения плода на разрез на матке положить зажимы, послед не отделять!!!
2. Полость матки затампонировать.
Окситоцин не вводить до отделения плаценты!!!
3. Наложить кетгутовые швы на 3 пары магистральных сосудов.
4. Отделить рукой и выделить плаценту.
5. В нижний сегмент матки ввести метилэргометрин 1,0 или энзопрост 0,5мг, в/в капать окситоцин20 ед на 1л. физ.р-ра.
6. Плацентарную площадку ушить викриловыми или кетгутовыми швами (при кровоточивости).
Предупреждение нежелательной беременности и абортов, воспалительных заболеваний.
Информация для пациентки.
1. Дома беременная должна соблюдать определённый режим (исключить физическую нагрузку, поездки, половую жизнь).
2. Необходимо регулярно (через 3-4 недели) проводить УЗИ для того, чтобы проследить миграцию плаценты.
3. Беременная должна знать в каком учреждении будет родоразрешена (III-уровень).
Литература:
Очерки по производственной и клинической трансфузиологии /Под.общ.ред. А.И.Воробьёва.-М: Ньюдиамед, 2006.-632с.
Габа Д.М., Фиш К.Д., Хауард С.К. Критические ситуации в анестезиологии: Перевод с анг.-М.: Медицина, 2000.-440с.
Benedetti T.J. Obstetric Hemorrhage// S.G. Gabbe Obstetrics-normal and problem pregnancies, 4 th ed-Philadelphia: Churchill Livingstone, 2002
B-Lynch C., Keith L.G., Lalonde A.B., Karoshi M. A textbook of postpartum hemorrhage.-Duncow: Sapiens Publishing, 2006.-P. 468
Fujitani S., Baldisseri M.R. Hemodinamic assessment in a pregnant and peripartum patient// Crit Care Med.-2005.-N 33 (Suppl.). –P. 354-361
Jones A.E., Kline J.A Shock // J.A. Marx Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice.-6 TH ed.-Philadelphia, Mosby, 2006.
Martel M.J. et al. Hemorrhagic shock. SOGC Clinical practice guidelines // J. Obstet. Gynaecol. -2002. – N 24 (6). – P. 504-511.
Miller R.D. Miller’s Anesthesia. – 6 TH ed. –Philadelphia: Churchill Livingstone, 2005
Roberts J.R., Hedges J.R., Chanmugam A.S., Chudnofsky C.R. et al. Clinical procedures in emergency medicine.- 4 TH ed. – Philadelphia: Saunders, 2004
Suresh M.S. Obstetric Hemorrhage / D.J Birnbach Ostheimer’s manual of obstetric anesthesia. – 3 th ed. – Philadelphia, Churchill Livingstone, 2000
Wali A., Suresh M.S., Gregg A.R. Antepartum hemorrhage / S. Datta. Anesthetic and obstetric management of high-risk pregnancy. 3 rd ed. – New York, Springer-Verlag, 2004.
