ПНЕВМОНИЯ
О.Н. Титова, Н.А. Кузубова, А.Г. Козырев
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Пневмонии - группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.
Большинство пневмоний носят характер внебольничных, т.е. возникают вне стационара. Внебольничная пневмония (ВнП) - острое инфекционное заболевание, сопровождающееся поражением нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких. Пневмонию считают внебольничной, если она развивается вне стационара или спустя 4 нед после выписки из него, в первые 48 ч от момента госпитализации, или у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения ≥14 сут.
Тяжелая ВнП - особая форма заболевания, характеризующаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса. Тяжелую ВнП отличает плохой прогноз и необходимость проведения интенсивной терапии.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В соответствии с проспективными популяционными исследованиями, выполнявшимися в различных странах, ежегодная заболеваемость ВнП составляет 5-11 случаев на 1000 взрослого населения. Частота пневмоний в Российской Федерации в 2011 г. составляла 365,2 случаев на 100 000 взрослого населения, что несколько меньше показателя 2010 г. (413,1). В абсолютных величинах было зарегистрировано 425 924 и 480 320 больных соответственно. Вероятно, истинные показатели заболеваемости ВнП в нашей стране заметно выше из-за гиподиагностики заболевания.
Смертность от ВнП в последние три-четыре десятилетия, несмотря на развитие медицины, снижается незначительно. Стандартизованные коэффициенты смертности населения Российской Федерации от пневмонии (число умерших на 100 тыс. населения) в 2009, 2010 и 2011 гг. составляли 25,0, 24,1 и 23,8 соответственно.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
ВнП способны вызывать многие микроорганизмы, однако основное значение имеет лишь небольшой список возбудителей. Основной возбудитель ВнП - Streptococcus pneumoniae (20-40% случаев). На долю атипичных микроорганизмов (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, реже - Legionella pneumophila) приходится 10-35% случаев заболевания, Haemophilus influenzae - 2-7%. Следует отметить, что, несмотря на сравнительно редкую встречаемость (в сумме - до 5% случаев), Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, грамотрицательные энтеробактерии, Legionella spp. опосредуют более тяжелое течение заболевания и, как следствие, значительную часть неблагоприятных исходов.
Согласно исследованию С.А. Рачиной и соавт. (Смоленск, 2011), наиболее распространена ВнП пневмококковой этиологии, особенно в отношении больных с тяжелой ВнП (41,2% случаев). У пациентов с нетяжелой ВнП в генезе заболевания преобладает микоплазменная инфекция (32,1% случаев). В указанных группах существенно различается вероятность легионеллезной инфекции: 11,8 и 1,8% случаев. В структуре возбудителей фатальных ВнП лидируют энтеробактерии.
О.В. Молчанова и соавт. (Хабаровск, 2008) отмечают более чем троекратное преобладание ВнП, обусловленной S. pneumoniae, над случаями, связанными с Klebsiella pneumoniae - 30,54 и 8,11%, соответственно (атипичные возбудители не анализировались). Однако в 2/3 случаев от общего числа летальных исходов выявляется K. pneumoniae. В подгруппах пациентов старше 60 лет с иммунодефицитными состояниями, СД вероятность грамотрицательной инфекции сопоставима или выше по сравнению с пневмококковой.
Мнение о пневмококке как об основном возбудителе ВнП связано с преобладанием исследований, анализирующих этиологию пневмонии у госпитализированных пациентов. Если же обратить внимание на амбулаторных пациентов, то в структуре возбудителей ВнП могут преобладать атипичные микроорганизмы (M. pneumoniae и C. pneumoniae). На сопоставимую частоту обнаружения типичных и атипичных возбудителей ВнП (11,1-18,5%) указывают исследования Т.Л. Савиновой и соавт. (2009 г.).
Атипичные возбудители могут быть и причиной тяжелой ВнП у госпитализированных больных. При обследовании группы таких пациентов S. pneumoniae и H. influenzae были выделены в 22 и в 18% случаев соответственно, на долю M. pneumoniae и L. pneumophila пришлось по 5% (M.E. Sayed Zaki, T. Goda, 2009).
Ряд авторов сообщают о сопоставимом прогнозе «классической» и атипичной ВнП у госпитализированных больных (G. Lui et al., 2009). Так, необходимость кислородотерапии возникала в 29,8 и в 29,1% случаев соответственно, перемещения в реанимационное отделение - в 2,7 и в 4,5%; длительность госпитализации составляла 7 и 6 сут, смертность - 6,0 и 2,2% случаев соответственно.
Нельзя не отметить, что суждение об этиологии ВнП зависит от диагностических возможностей микробиологической лаборатории и может заметно измениться при использовании современных методик. В исследовании, выполненном на основе принципа ПЦР, распространенность S. pneumoniae и H. influenzae как возбудителей ВнП составляла 86 и 41% случаев соответственно, хотя преимущественно в составе ассоциаций микроорганизмов (Бруснигина Н.Ф. и соавт., 2009). В целом эти и другие сведения соответствуют выводам, сделанным еще в 90-х годах прошлого века, о существенном значении пневмококка как возбудителя ВнП у всех категорий пациентов, преобладании атипичной этиологии ВнП преимущественно у больных молодого возраста, повышении частоты выявляемости H. influenzae, энтеробактерий у пожилых пациентов и в случае сопутствующих заболеваний.
Заметное влияние на этиологическую картину ВнП оказывает предшествующий прием антибактериальных препаратов. В одном из исследований было продемонстрировано (van de Garde E.M. et al., 2008), что прием β-лактамного антибиотика в течение 2 нед перед госпитализацией повышал вероятность выявления атипичных возбудителей ВнП и одновременно минимизировал пневмококковую этиологию.
Следует отметить, что даже на современном этапе в 30-40% случаев этиология ВнП остается неуточненной.
Связь между анамнезом заболевания (сопутствующие болезни, предшествующее антибактериальное лечение), тяжестью течения ВнП, возможностями терапии в амбулаторных или стационарных условиях и этиологическим агентом позволяет выделить несколько групп больных (табл. 4.4). Такое разделение лежит в основе принципа эмпирического антибактериального лечения ВнП.
Таблица 4.4. Группы больных с внебольничной пневмонией и вероятные возбудители заболевания
| Характеристика пациента | Место лечения | Вероятные возбудители |
| ВнП нетяжелого течения у лиц без сопутствующих заболеваний, не принимавших в последние 3 мес антибактериальные препараты | Амбулаторно-поликлинические условия (с медицинских позиций) | S. pneumoniae. M. pneumoniae. C. pneumoniae |
| ВнП нетяжелого течения у лиц с сопутствующими заболеваниями и/или принимавших в последние 3 мес антибактериальные препараты | S. pneumoniae. H. influenzae. C. pneumonia. S. aureus. Семейство Enterobacteriaceae | |
| ВнП нетяжелого течения | Стационар (отделение общего профиля) | S. pneumoniae. H. influenzae. C. pneumonia. S. aureus. Семейство Enterobacteriaceae |
| ВнП тяжелого течения | Стационар (ОРИТ) | S. pneumonia. Legionella spp. S. aureus. Семейство Enterobacteriaceae |
Главный путь инфицирования респираторных отделов легких и основной патогенетический механизм развития ВнП - аспирация содержимого ротоглотки. В нормальных условиях ряд микроорганизмов, например S. pneumoniae, могут колонизировать ротоглотку, но нижние отделы дыхательных путей при этом остаются стерильными. Микроаспирация секрета ротоглотки - физиологический феномен, наблюдающийся практически у половины здоровых лиц, преимущественно во время сна. Однако кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних дыхательных путей и их стерильность. При повреждении механизмов «самоочищения» ТБД, например при вирусной респираторной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается активность альвеолярных макрофагов, возникают благоприятные условия для развития ВнП. В одних случаях определяющим патогенетическим фактором может быть массивность дозы микроорганизмов, в других - проникновение в респираторные отделы легких единичных, но высоковирулентных бактерий.
Менее распространенный путь инфицирования - вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы. Он играет основную роль при поражении нижних отделов дыхательных путей облигатными возбудителями, например Legionella spp. Еще реже встречается гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции, а также их проникновение из соседних пораженных органов (например, при абсцессе печени или вследствие инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки).
КЛАССИФИКАЦИЯ
Основные разновидности ВнП представлены в табл. 4.5.
Таблица 4.5. Внебольничная пневмония в международной классификации МКБ-10
| Код МКБ-10 | Нозологическая единица |
| J12 | Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках |
| J13 | Пневмония, вызванная S. pneumoniae |
| J14 | Пневмония, вызванная H. influenzae |
| J15 | Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках |
| J16 | Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями и не классифицированная в других рубриках |
| J17 | Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках |
| J18 | Пневмония без уточнения возбудителя |
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Наиболее распространенные симптомы ВнП - остро развившееся повышение температуры тела, кашель, выделение мокроты, одышка, тахикардия, боль в грудной клетке. При обследовании пациента определяют ряд локальных изменений, включая усиление бронхофонии и голосового дрожания, укорочение или притупление перкуторного звука, жесткое или бронхиальное дыхание, а также влажные мелкопузырчатые хрипы или крепитацию над областью поражения.
Все перечисленные признаки не относятся к постоянным и специфичным симптомам ВнП. Клиническая картина заболевания в ряде ситуаций может быть стертой, в частности при ВнП, вызванной атипичными возбудителями (M. pneumoniae, C. pneumoniae), у пожилых и ослабленных пациентов.
Советы позвонившему
До прибытия бригады скорой помощи необходимо следующее:
• обеспечить больному постельный режим;
• обеспечить постоянное наблюдение за пациентом;
• дать обильное питье с целью дезинтоксикации;
• больным без осложнений и сопутствующих заболеваний дать жаропонижающие препараты при лихорадке выше 39 °С, при наличии осложнений - начиная с температуры 38 °С и выше (парацетамол в максимальной разовой дозе 1 г).
ЛЕЧЕНИЕ
Скорая медицинская помощь на догоспитальном этапе
Основное внимание следует уделить сбору жалоб, анамнеза и данных физикального обследования. Наиболее распространенные жалобы пациента с ВнП:
• высокая температура тела;
• кашель;
• выделение мокроты;
• одышка;
• боль в грудной клетке.
При сборе анамнеза необходимо уделить внимание факторам, влияющим на течение пневмонии:
• возраст пациента;
• переохлаждение;
• перенесенная респираторная инфекция;
• курение;
• сопутствующие хронические заболевания;
• прием антибиотиков за последние 6 мес.
При физикальном обследовании над областью поражения могут быть выявлены следующие признаки:
• усиление бронхофонии и голосового дрожания;
• укорочение или тупость перкуторного звука;
• зона жесткого или бронхиального дыхания;
• влажные мелкопузырчатые хрипы или крепитация.
Не следует забывать, что клиническая картина заболевания в ряде ситуаций может быть стертой (например, при ВнП, вызванной атипичными возбудителями; у пожилых, ослабленных пациентов).
Всем пациентам с ВнП необходимо выполнить пульсоксиметрию для выявления гипоксемии (SpO2 ≤92% у пациентов ≤50 лет и SpO2 ≤90% у пациентов >50 лет).
На основании результатов обследования проводят стратификацию риска неблагоприятного исхода ВнП и определяют место лечения.
Стратификация риска неблагоприятного исхода заболевания показана всем больным ВнП. На догоспитальном этапе для этого используют шкалу CRB-65 (рис. 4.1), анализирующую нарушение сознания, частоту дыхания, АД и возраст пациента (confusion, respiratory rate, blood pressure, age >65).
• Амбулаторное лечение ВнП показано больным с CRB-65 = 0 баллов, за исключением категорий (с CRB-65 = 0 баллов), указанных в следующем пункте.
• Лечение в ОСМПС.
◊ Больные ВнП с CRB-65 ≥1 балл;
◊ Больные ВнП с CRB-65 = 0 баллов и следующими дополнительными характеристиками:
- частота дыхания >20 и ЧСС >90 в минуту;
- частота дыхания >20 в минуту и температура тела <36 °С или >38 °С;
- неэффективность стартовой амбулаторной антибактериальной терапии;
- сопутствующие заболевания (ХОБЛ, бронхоэктатическая болезнь, злокачественные новообразования, СД, хроническая почечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания);
- беременность;
- невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.
• Лечение в ОРИТ, минуя ОСМПС (пациенты с угрожающим жизни течением ВнП):
◊ больные ВнП с CRB-65 = 3-4 балла;
◊ больные ВнП, осложненной септическим шоком и/или ОДН.
