Причины замедления выведения мочевой кислоты почками

Подагра

Подагра - хроническое прогрессирующее заболевание, свя­занное с нарушением пуринового обмена, которое характеризуется повыше­нием мочевой кислоты в крови и отложением в тканях опорно-двигательного аппарата и внутренних органах натриевой соли мочевой кислоты (уратов) с развитием рецидивирующего острого артрита и образованием подагрических узелков (тофусов).

Этиопатогенез. Мочевая кислота является конечным продуктом расщеп­ления пуринов и выделяется из организма почками. Источником образования мочевой кислоты в организме являются пуриновые соединения, которые по­ступают с пищей или образуются в организме в процессе обмена нуклеотидов. В плазме крови мочевая кислота находится в виде свободного урата на­трия. В норме верхняя граница этого показателя для мужчин составляет 0,42 ммоль/л (7 мг%) и для женщин - 0,36 ммоль/л (6 мг%). Содержание мочевой кислоты выше этих цифр расценивается как гиперурикемия и рассматривает­ся в качестве фактора высокого риска развития подагры.

Клинические варианты подагры:

• асимптоматическая гиперурикемия (гиперурикозурия);

• межприступная подагра;

• острый подагрический артрит;

• хроническая тофусная подагра.

Причины повышенного биосинтеза пуринов

1. Наследственные факторы:

• снижение активности гипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансферазы;

• высокая активность фосфорибозилтрансферазы;

• дефицит глюкозо-6-фосфата.

2. Нозологические формы и клинические синдромы:

• усиление обмена нуклеотидов (истинная полицитемия и вторичные эритро-цитозы, острые и хронические лейкозы, лимфомы, гемолитическая анемия, гемоглобинопатии, пернициозная анемия и др.);

• опухоли;

• псориаз и псориатический артрит;

• системная красная волчанка, системная склеродермия;

• гиперпаратирсоз.

• ожирение;

• болезнь Гоше;

• инфекционный мононуклеоз;

• гипоксия тканей.

3. Лекарства, диета и хронические интоксикации:

• этанол;

• диета с большим содержанием пуринов;

• фруктоза;

• никотиновая кислота;

• цитотоксические препараты;

• варфарин;

• этиламин-1,3,4-тиадиазол.

Причины замедления выведения мочевой кислоты почками

1. Нозологические формы и клинические синдромы:

• хроническая почечная недостаточность;

• заболевания почек с преимущественно интерстициальными и канальцевыми нарушениями (поликистоз почек, анальгетическая нефропатия, гидронефроз);

• свинцовая нефропатия;

• обезвоживание;

• диабетический кетоацидоз;

• гиперпродукция молочной кислоты;

• преэклампсия;

• ожирение;

• гиперпаратиреоз;

• гипотиреоз;

• саркоидоз;

• хроническая бериллиозная интоксикация.

2. Лекарства и хронические интоксикации:

• тиазидовые диуретики;

• циклоспорин;

• низкие дозы салицилатов;

• противотуберкулезные препараты (пиразинамид);

• этанол;

• леводопа.

Выделяют первичную и вторичную подагру. В основе первичной подаг­ры лежит семейно-генетическая аномалия пуринового обмена, детерминиро­ванная несколькими генами. Исследования уратного гомеостаза показали аутосомно-доминантный тип наследования таких аномалий. В частности, этонаблюдается при врожденных нарушениях в содержании энзимов, занимаю­щих ключевое положение в метаболизме пуринов. Вторичная подагра явля­ется одним из синдромов другого заболевания и встречается чаще всего при хронической почечной недостаточности.

Диагностика подагры строится на особенностях клинической картины за­болевания, повышенном содержании мочевой кислоты в крови и обнаруже­нии кристаллов урата натрия в тканях. Для диагностики применяются Рим­ские диагностические критерии подагры:

• острый приступ артрита с поражением плюснефалангового сустава большо­го пальца стопы;

• подагрические узлы (тофусы);

• гиперурикемия (уровень мочевой кислоты в сыворотке крови выше физио­логической нормы);

• обнаружение кристаллов уратов в синовиальной жидкости или в тканях. Диагноз подагры считается достоверным при наличии любых двух из четы­рех критериев.

Течение. В первые годы подагра протекает по типу рецидивирующего острого воспалительного моноартрита с полным обратным развитием и вос­становлением функции суставов, при этом межприступный период продол­жается от нескольких месяцев до 1-2 лет. В дальнейшем этот период укора­чивается, в процесс вовлекаются новые суставы и воспалительные явления локализуются не только в суставах стоп, но распространяются на суставы верхних конечностей, что обычно совпадает с образованием тофусов. Тофусы представляют собой депозиты кристаллов мочевой кислоты. Ураты чаще всего откладываются на поверхности суставного хряща, в синовиальной обо­лочке, синовиальных влагалищах, сухожилиях, а также в субкортикальной области эпифизов костей. Наиболее часто они располагаются на ушных ра­ковинах и на задней поверхности локтевых суставов. Тофусы могут распола­гаться в почках и других висцеральных органах.

Подагрическая нефропатия является наиболее важным с прогностиче­ской точки зрения проявлением подагры и самой распространенной причи­ной летальных исходов. Среди вариантов подагрической нефропатии выде­ляют острую мочекислую блокаду канальцев почек, мочекислый нефролити-аз, обусловленный отложением солей мочевой кислоты в чашечках и лоханка почек, хроническую уратную нефропатию и диффузный гломерулонефрит.

Варианты течения подагры.

Легкое: приступы артрита 1-2 раза в год и захватывают не более 2 суставов, нет поражения почек и деструкции суставов, тофусы отсутствуют или они единичные и не превышают 1 см в диаметре.

Средней тяжести: 3-5 приступов в год, поражение 2-4 суставов, умеренно выраженная костно-суставная деструкция, множественные мелкие тофусы, поражение почек ограничено почечно-каменной болезнью.

Тяжелое: частота приступов более 5 в год, множественное поражение суста­вов, множественные тофусы крупных размеров, выраженная нефропатия.

Лечение Задачами терапии подагрического артрита являются:

• купирование острых приступов болезни;

• снижение содержания уратов в организме;

• лечение хронического полиартрита;

• воздействие на внесуставную патологию.

Купирование острого подагрического артрита проводится противовос­палительными средствами. Для этих целей используются: колхицин, колхи-кум-дисперт; НПВП - вольтарен, дикловит, диклоран, целебрекс, мовалис; ГКСГ - полькортолон, преднизолон, метилпреднизолон; или комбинация НПВП и ГКСГ - амбене.

Как колхицин, так и НПВП способствуют обратному развитию острого артрита в течение нескольких часов. Лучшим препаратом для купирования приступа острого артрита является колхицин. Быстрый (в течение 48 ч) эф­фект колхицина рассматривается как один из диагностических признаков за­болевания. Колхицин способен предупредить развитие острого приступа по­дагры. Лечебное действие обусловлено угнетением фагоцитарной активности нейтрофилов. Суточная доза колхицина составляет 4-6 мг/сут, причем 2/3 этой дозы больной принимает до 12 ч дня в первый день приступа. Основны­ми побочными эффектами колхицина являются: тошнота, рвота, понос, ге­моррагический гастроэнтерит, лейкопения, нейропатия.

Из НПВП предпочтение отдают индометацину (индотард, метиндол) и диклофенаку (вольтарен, диклоран, диклофен). Эти препараты назначают в дозе 200- 250 мг/сут, в первые часы приступа применяют большую часть су­точной дозы. Исследования не выявили более высокой эффективности «ста­рых» НПВП по сравнению с селективными ингибиторами ЦОГ-2 (нимесил, нимулид, целебрекс), например, целекоксибами (коксиб, целебрекс).

Противоподагрическая терапия направлена на профилактику рецидивов острого артрита, снижение содержания мочевой кислоты в крови, предупре­ждение дальнейшего формирования тофусов и их обратное развитие. 1. Урикодепрессоры тормозят синтез мочевой кислоты путем ингибирова-ния фермента ксантиноксидазы. 2. Урикозурики повышают экскрецию мо­чевой кислоты, подавляя обратную реабсорбцию уратов в почках. К препаратам первой группы относится аллопуринол (аллопуринол, аллопу-ринол-эгис, аллупол, пуринол, ремид, тиопуринол, милурит). Показанием к применению аллопуринола являются: метаболическая подагра, высокая ги-перурикемия, частые атаки артрита, мочекаменная болезнь. Применение ал­лопуринола возможно у больных с подагрической нефропатией. Начальная доза аллопуринола составляет 300 мг/сут. В случае неэффективности дозу увеличивают до 400-600 мг/сут, а при достижении клинического эффекта по­степенно снижают. Поддерживающая доза составляет 100-300 мг/сут. При лечении развиваются побочные реакции, которые проявляются желудочно-кишечной диспепсией, аллергическими реакциями, гепатотоксичностью с повышением сывороточных аминотрансфераз.

Урикозурические препараты, представляющие собой слабые органические кислоты, не следует назначать при высоком содержании мочевой кислоты в крови, а также при нефропатии с проявлениями ХПН. Сульфинпиразон (сульфинпиразон, апосульфинпиразон, антуран) назначают по 200-400 мг/сут в два приема. Препарат принимают с большим количеством щелочной жид­кости. Побочные реакции проявляются желудочной и кишечной диспепсией, лейкопенией, аллергическими реакциями. Противопоказанием к назначению является язвенная болезнь желудка и подагрическая нефропатия. Пробенецид (бенемид) является производным бензойной кислоты. Препарат назначается по 1,5-2,0 г/сут. Бензойная кислота содержится в клюкве, а также в ягодах и листьях брусники. Поэтому отвары и морсы из ягод и листьев этих растений показаны больным подагрой и больным с подагрической нефропа-тией. Урикозурическая активность присуща блокатору рецептора ангиотен-зина II и фенофибрату (грофибрат, нофибал). Наиболее эффективны произ­водные бензбромарона, которые обладают не только урикозурическими свойствами, но и урикодепрессорными. Они используются в качестве моно­терапии или в сочетании с аллопуринолом. Таким комбинированным препа­ратом является алломарон. Алломарон содержит 20 мг бензбромарона и 100 мг аллопуринола, его обычно принимают по 1 таблетке 2 раза в день. Используют также ощелачивающие препараты, растворы и щелочные мине­ральные воды, которые снижают риск развития нефропатии. К таким препа­ратам относятся магурлит, блемарен и уралит.

При симптомах артрита необходимо так же проводить местное лечение (до-лобене, финалгон, диклоран плюс, долгит крем, немулид гель, бишофитгель).

Диета предусматривает снижение общего калоража пищи и поступления в организм экзогенных пуринов и животных жиров, так как жиры снижают экскрецию мочевой кислоты почками. Рекомендуется исключить употребле­ние любых алкогольных напитков, ограничить употребление печени, почек, жирных сортов мяса, мясных бульонов, копченостей, а также гороха, бобов, чечевицы, шпината, цветной капусты, сельди.