Министерство здравоохранения РФ
Кировская государственная медицинская академия
Кафедра госпитальной терапии
Плечелопаточный периартрит
И синдром
Первичной фибромиалгии
Учебное пособие
Киров – 2003
УДК 616-002.77
Печатается по решению редакционно издательского совета Кировской государственной медицинской академии от «15 февраля».2003г
(протокол № 2) Плечелопаточный периартрит и синдром первичной фибромиалгии
Учебное пособие для студентов, интернов, ординаторов и слушателей ФУВ / Сост. Б.Ф.Немцов, Л.А. Смирнова - Киров: Кировская государственная медицинская академия,2003 - стр.
В учебном пособии рассмотрены основные клинические проявления двух распространенных заболеваний мягких околосуставных тканей, плече лопаточного периартрита и первичной фибромиалгии, приводятся основные причины возникновения и клинические проявления болезни, факторы риска и вопросы дифференциальной диагностики, диагностические критерии, рассматриваются меры профилактики и лечения этих заболеваний.
Пособие предназначено для студентов старших курсов медицинских вузов, интернов, ординаторов и практических врачей.
Рецензенты: зав. кафедрой нервных болезней Кировской мед. академии профессор д.м.н. Б.Н. Бейн, зав. ревматологическим отделением Кировской областной клинической больницы Л.А.Троегубова
ã Немцов Б.Ф., Смирнова Л.А. - Киров,2003
Оглавление
| Введение………………………………………………………………………………... | |
| Патоморфология………………………………………………………………………. | |
| Клинические термины……………………………………………………………….… | |
| Факторы риска…………………………………………………………………………. | |
| Плечелопаточный периартрит……………………………………………………... | |
| Клинические особенности при поражении отдельных структур в области плеча…………………………………………………………………………………….. | |
| Лечение……………………………………………………………………………….… | |
| Фибромиалгия………………………………………………………………………….. | |
| Факторы риска…………………………………………………………………………. | |
| Патоморфология………………………………………………………………………. | |
| Клиническая картина…………………………………………………………………. | |
| Лечение………………………………………………………………………………….. | |
| Приложение……………………………………………………………………………… | |
| Список литературы…………………………………………………………………….. |
| Список условных сокращений | |
| ГКС - | Глюкокортикоиды |
| НПВС - | Нестероидные противовоспалительные средства |
| ППЛ - | Плечелопаточный периартрит |
| ФМ - | Фибромиалгия |
Введение
Проблема заболеваний внесуставных мягких тканей (ЗВМТ) признается одной из наиболее актуальных в современной ревматологии. Ревматические процессы в околосуставных тканях часто объединяются под общим названием за рубежом как “внесуставной ревматизм”. Внесуставные поражения занимают ведущее место в структуре ревматических заболеваний среди амбулаторного контингента. “Ревматизм мягких тканей” может быть обнаружен более, чем у 25% больных, обратившихся за консультацией к ревматологу. Распространенность ЗВМТ различна в зависимости от клинической формы поражения. Так, по данным Chard и Hazlemen, 1987 “болезненное плечо” встречается у 20 % пожилого возраста госпитального контингента, распространенность синдрома запястного канала среди взрослого населения составила 0,1 % и 15 % среди рабочих промышленных предприятий (Katz, Masear, 1980), латеральный эпикондилит возникает ежегодно у 4 из 1000 человек (Hamilton, 1986), синдромом фибромиалгии страдает 3-6 млн. жителей США (Goldenberg, 1988).
К поражениям внесуставных мягких тканей (ВМТ) относятся заболевания сухожилий мышц, их влагалищ, слизистых сумок, связок, фасций и апоневрозов, а также капсулы суставов.
Патоморфология
Заболевание ВМТ может быть воспалительного или дегенеративного характера. Воспалительные процессы чаще всего являются вторичными и возникают в результате распространения воспаления сустава при артритах различного происхождения. Первичные заболевания околосуставных тканей имеют в своей основе преимущественно дегенеративный процесс, чаще всего эти изменения происходят в сухожилиях, постоянно несущих большую нагрузку. Вследствие микротравматизации сухожилия наблюдаются разрывы отдельных фибрилл с образованием очагов некроза с гиалинизацией и обызвествлением коллагеновых волокон. В дальнейшем в близлежащих хорошо орошаемых синовиальных образованиях (влагалище, серозные сумки), а также и в самих сухожилиях появляются признаки реактивного воспаления. При этом изолированное поражение сухожилия (тендинит) довольно быстро переходит в тендобурсит в связи с включением в процесс близлежащей серозной сумки. Одновременно в связи с реакцией периоста в месте контакта с ним пораженного сухожилия развивается тендопериостит.
Дегенеративный процесс в сухожилиях часто сочетается с подобным же поражением связок, особенно в тех случаях, когда длинные и тонкие сухожилия проходят через узкие связочные каналы (напр., на кистях и стопах). Поражение апоневрозов и широких фасций (фиброзиты) характеризуется преобладанием фиброзно-склеротических процессов.
Таким образом, выделяют следующие патологические процессы околосуставных тканей.
Клинические термины
Тендинит - изолированное дегенеративное поражение сухожилия. Обычно это первая короткая фаза дегенеративного процесса в околосуставных тканях.
Тендовагинит (теносиновит) - часто является второй фазой патологического процесса, развивающегося вследствие соприкосновения пораженного сухожилия с хорошо орошаемыми синовиальными тканями.
Лигаментит - воспалительное поражение внесуставных связок.
Бурсит - локальное воспаление серозной сумки, развивающееся вследствие контакта с пораженным сухожилием (тендобурсит).
Миотендинит - поражение, локализующееся в области сухожильно-мышечной связки.
Фасциит и апоневрозит - заболевание фасций и апоневрозов - обычно называют общим термином “фиброзит”.
Периартрит – (объеденяющий термин) дегенеративное поражение капсулы, связок, сухожилий в месте прикрепления их к кости с последующим развитием реактивного воспаления в пораженном сухожилии и в близлежащих серозных сумках.
Факторы риска
Главной причиной возникновения заболеваний ВМТ является микротравматизация - профессиональная, бытовая или спортивная при совершении длительно повторяющихся стереотипных движений, о чем свидетельствует частое развитие периартритов, тендовагинитов, бурситов у спортсменов, танцовщиков, маляров, скрипачей, машинисток.
Существует ряд причин, уменьшающих резистентность тканей к обычной физиологической нагрузке, что создает возможность развития ЗВМТ при обычной нагрузке на околосуставные ткани. К ним в первую очередь относятся эндокринно-обменные нарушения, на что указывает частое развитие заболеваний у женщин в климактерическом периоде, особенно страдающих ожирением, заболеваниями печени и желчных путей. Нельзя исключить значение генетического фактора, врожденной слабости сухожильно-связочного аппарата или его повышенной реактивности к действию различных факторов, ухудшающих питание ВМТ. Локализация поражений ВМТ определяется интенсивностью их функциональной нагрузки. Поражаются главным образом сухожилия рук, что связано с множеством и разнообразием функций верхних конечностей, приводящим к почти постоянному напряжению этих сухожилий.
Плече-лопаточный периартрит
Наиболее частой локализацией периартритов на верхней конечности является область плеча в связи с рядом анатомических и функциональных особенностей. Непосредственно плечевой сустав является многоосевым, сфероидальным синовиальным суставом (рис. 1). Его подвижность, большая, чем у любого другого сустава, достигается за счет уменьшения стабильности. Суставная ямка мелкая, капсула слабая и тонкая, нет сильных поперечных связок. Стабильность в основном зависит от мышц и связок вращающей манжеты плеча, включающей следующие мышцы: m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor, m. subscapularis (рис. 2, рис. 3). Надостная, подостная и малая круглая мышцы начинаются сзади на лопатке и прикрепляются к большому бугорку плечевой кости. Подлопаточная начинается на передней поверхности лопатки и прикрепляется к малому бугорку. Сверху сустав защищен “аркой”, образованной клювовидным отростком, акромиальным отростком и клювовидно-акромиальной связкой (рис. 1). Большая субакромиальная бурса позволяет совершать гладкое скольжение между вращающей манжетой плеча и нижней поверхностью акромиального отростка. Ее расширение в латеральном направлении дает субдельтовидную синовиальную сумку.
Боль в области плеча может быть обусловлена не только поражением окружающих мягких тканей. Основные причины болевого синдрома данной локализации представлены в таблице 1. Нужно помнить, что боль в области плечевого сустава может быть обусловлена злокачественными новообразованиями, как первичного, так и метастатического характера. Боль в плече может наблюдаться при депрессии, приеме кортикостероидов (ишемический некроз головки плечевой кости), анаболических стероидов (некроз акромиона и ключицы). Кроме того, боль в области плеча может возникать и при отсутствии каких-либо изменений в плечевом суставе и окружающих тканях (отраженная боль).
Таблица 1
Причины боли в плече
1. Поражение мышц и сухожилий.
· плечелопаточный периартрит
2. Плечевой сустав (ревматоидный артрит, псориатический артрит, анкилозирующий спондилит, остеоартроз).
3. Ревматическая полимиалгия (двусторонняя боль).
4. Остеохондроз шейного отдела позвоночника, акромиально-ключичного сустава.
5. Злокачественные новообразования (первичные и метастатические опухоли - щитовидная железа, синдром Панкоста (при раке верхней доли легкого).
6. Отраженная боль (ИБС, перикардиты, при болезнях легких, при заболеваниях органов средостения (напр., эзофагит, при раздражении диафрагмального нерва).
7. Другие причины (крыловидная лопатка, опоясывающий лишай, психические нарушения).
Плече-лопаточный периартрит (ПЛП) является наиболее частой формой и составляет 80% от числа всех “ревматических” заболеваний плеча. Эпидемиологические исследования показали высокую распространенность ППЛ. Среди жителей одного из пригородов Цюриха, занятых в основном на промышленных предприятиях, частота ППЛ составила 8,9 % случаев и была наибольшей в возрасте 51-60 лет. При обследовании лиц старше 70 лет в одной из общин в Англии тендинит вращающей манжеты плеча был диагностирован у 9,5 % больных, разрыв вращающей манжеты плеча - у 5,7%, “синдром столкновения плеча” - у 4,8 %, а ретрактильный капсулит - у 0,84 % больных.
Предложены различные варианты классификации этой неоднозначной по своим клиническим проявлениям патологии. Следует подчеркнуть, что за рубежом стал общепринятым патогенетический подход систематизации внесуставных поражений в области плечевого сустава. Thornhill (1989) выделяет следующие формы периартрита плеча:
1. Тендинит вращающей манжеты
2. Кальцифицирующий тендинит
3. Разрыв вращающей манжеты
4. Биципитальный тендинит
5. Адгезивный капсулит
В МКБ-10 поражение плеча обозначено в пункте М 75 и включает следующие состояния: Исключено: синдром плечо-кисть
М 75.0 Адгезивный капсулит плеча, М 75.1 Синдром сдавления ротатора плеча, М 75.2 Тендинит двуглавой мышцы, М 75.3 Кальцифицирующий тендинит плеча, М 75.4 Синдром удара плеча, М 75.5 Бурсит плеча, М 75.8 Другие поражения плеча, М 75.9 Поражение плеча неуточненное
Наиболее часто поражаются сухожилия надостной мышцы и длинной головки двуглавой мышцы плеча, реже - сухожилия подостной и подлопаточной мышц. Тендинит сухожилий надостной мышцы плеча соответствует простой форме ППЛ по классификации М.Г. Астапенко, 1975 г. Помимо кальцификации, наиболее частой причиной развития тендинитов в этой анатомической области является сужение “второго плечевого сустава”, в результате чего развивается так называемый синдром столкновения плеча (impingement shoulder syndrome) - импинджемент синдром. Он характеризуется повреждениями сухожилий надостной мышцы и/или длинной головки двуглавой мышцы плеча, а также субакромиальной сумки. Так называемый второй плечевой сустав образован снизу головкой плечевой кости, сверху - нижней поверхностью акромиального отростка лопатки и ключично-акромиального сустава, а также натянутой между акромиальным и клювовидным отростками лопатки связкой. Внутри этого пространства расположены сухожилие надостной мышцы, прикрепляющиеся к большому бугорку плечевой кости и покрытое сверху субакромиальной сумкой, а также проксимальная часть сухожилия длинной головки бицепса плеча (рис. 1).
К сужению “второго плечевого сустава” приводят изменения в области переднего края акромиона (остеофиты, энтезофиты), ключично-акромиального сустава (остеоартроз), коракоакромиальной связки (утолщение, особенно в месте прикрепления к акромиону). Вследствие этого при подъеме руки вперед и вверх, особенно выше горизонтального уровня, могут возникать повторные микротравмы субакромиальной сумки и сухожилий, что приводит к развитию бурсита и/или тендинита (тендовагинита). “Синдром столкновения плеча”является одной из основных причин хронических заболеваний мягких тканей плеча и особенно надрывов и разрывов сухожилий надостной мыщцы и длинной головки двуглавой мышцы плеча.
Клиническая картина импинджемент-синдрома может быть различной в зависимости от того, какие сухожилия и в какой степени повреждены, имеется или нет субакромиальный бурсит. Выделяют три стадии этого синдрома. В I стадии наблюдаются обратимый отек и гиперемия поврежденных сухожилий. Клинические проявления возникают эпизодически при значительной физической перегрузке. Во II стадии формируются хронические изменения со стороны сухожилий (тендинит, тендовагинит) и субакромиальной сумки (ее утолщение и фиброз), клинические проявления обостряются при повышении физической активности. Третья (III) стадия характеризуется разрывами сухожилий (полными или частичными), чаще сухожилия надостной мышцы.
