Данные объективного исследования. Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Белорусский государственный медицинский университет

Кафедра травматологии и ортопедии

Заведующий кафедрой – профессор, д.м.н. Е.Р. Макаревич

 

 

Учебная история болезни

Ф.И.О. пациента: Петьков Валерий Владимирович

Клинический диагноз: Закрытые переломы обеих костей левой голени со смещением

 

Куратор:

Студентка 5 курса 2510 группы

педиатрического факультета

Барсук О.В.

Преподаватель: доцент, к.м.н. Михнович Е.Р.

Время курации: с 03.11-08.11.2016

 

Паспортная часть

Ф.И.О.: Петьков Валерий Владимирович

Пол: мужской

Возраст: 17 лет (03.07.1999)

Домашний адрес: Витебская область Оршанский район г.Орша ул.Пушкина 8-16

Место учёбы: Лицей 37 г.Орша, 1 курс

Направлен: бригадой скорой медицинской помощи №154

Доставлен в стационар: экстренная в первые 6 часов

Дата поступления в 6 ГКБ приёмное отделение: 21.10.2016 в 19:01

Диагноз направившей организации: Закрытый перелом обеих лодыжек левой голени

Диагноз при поступлении: Закрытые переломы обеих костей левой голени со смещением

Жалобы

При поступлении: предъявлял жалобы на тупую боль в левой голени, возникающую при незначительных движениях конечностью, а также на нарушение функции левой ноги.

Во время курации: жалобы отсутствуют.

Анамнез заболевания

Дата травмы: 21.10.2016, обстоятельства травмы – во время игры в волейбол упал, подвернув левую голень. Механизм травмы прямой. Медицинская помощь, оказанная бригадой скорой медицинской помощи пациенту: транспортная иммобилизация, кеторол 3%-1 мл внутримышечно. Квалифицированная медицинская помощь: скелетное вытяжение (21.10.2016).

Анамнез жизни

Родился в городе Орше в 1999 году. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Перенесенные заболевания: ОРВИ, простудные. Проживает в удовлетворительных социально-бытовых условиях, питание регулярное, разнообразное. Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает. Сопутствующие и наследственные заболевания отсутствуют. Аллергоанамнез не отягощен. Операций не было. Кровь и кровезамещающие жидкости не переливали.

Данные объективного исследования

Общий статус

Общее состояние больного среднее. Сознание ясное. Положение вынужденное.Телосложение нормостеническое. Рост 179 см. Вес 75кг.

Кожа и видимые слизистые оболочки

Кожа бледно-розовая, чистая, влажная, тургор нормальный. Слизистые оболочки бледно-розовые. Ногти на руках и ногах имеют овальную форму, блестящие, без исчерченностей и повреждений. Волосы на голове - блестящие, прямые. Конъюнктивы и слизистая рта розовые, чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно.

Лимфатическая система

Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны.

Органы дыхания

Дыхание через нос, свободное. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Частота дыхательных движений – 19 в мин. Характер перкуторного звука - ясный, одинаковый с обеих сторон.

Нижние границы лёгких:

Перкуторные линии	Справа	Слева
Окологрудинная	5 ребро	-
Среднеключичная	6 ребро	-
Передняя подмышечная	7 ребро	7 ребро
Средняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
Задняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
Лопаточная	10 ребро	10 ребро
Околопозвоночная	11 ребро	11 ребро

При сравнительной перкуссии - ясный лёгочный звук над всеми полями. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.

Органы кровообращения

Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный горб не определяется. Границы сердца не расширены. Ритм сердца правильный, ЧСС 70 ударов в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные. Артериальное давление 120/80 мм рт.ст. Вены шеи не пульсируют.

Органы пищеварения

При осмотре полости рта обнаружено: запах обычный, язык чистый, влажный. Слизистые десен, мягкого и твёрдого неба, задней стенки глотки чистые. Миндалины не увеличены.

Головка и тело поджелудочной железы не пальпируются. Печень не пальпируется ниже края рёберной дуги. Стул ежедневный, без примеси слизи и крови.

Органы мочеотделения

Область почек при пальпации безболезненна. Симптом поколачивания по поясничной области безболезненный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание свободное.

Нервная система

Больной находится в сознании, ориентирован в пространстве и во времени, легко входит в контакт, речь правильная, настроение ровное, сон спокойный.

Локальный статус

1. При поступлении(21.10.2016): положение пациента вынужденное – лёжа на спине, доставлен на каталке, самостоятельно передвигаться не может. Пальпация: левая голень болезненна на всём протяжении, патологическая подвижность и крепитация в средней трети голени, кожа на пораженной конечности не изменена. Периферических ангионеврологических нарушений нет.

2. На момент курации ( 03.11.-08.11.2016 ): Положение пациента вынужденное - лёжа на спине. Левая нога лежит на шине Беллера, в положении сгибания в тазобедренном суставе под углом 30⁰ и в коленном под углом 60⁰, стопа в физиологическом положениии. Спица Киршнера, проведённая через пяточную кость, закреплена в скобе. Груз по оси голени 5 кг. Пальпация: голень болезненна на всём протяжении, патологическая подвижность и крепитация в средней трети голени, кожа на пораженной конечности не изменена.Периферических ангионеврологических нарушений нет.

Ось правой нижней конечности проходит через передне-верхнюю ость таза, середину надколенника и 1-ый межпальцевой промежуток стопы. Ось левой нижней конечности определить невозможно.