Общий анализ крови (13.09):
Эритроциты – 4.6х10/л
Гемоглобин – 140 г/л
СОЭ – 13 мм/ч
Лейкоциты – 8.0х10/л
Эозинофилы – 3%
Сегментоядерные – 56%
Лимфоциты – 34%
Моноциты – 6%
Общий анализ мочи (13.09):
Цвет: соломенно-желтый
Реакция: кислая
Удельный вес: 1013
Сахар – отриц., белок – отриц.
Лейкоциты – 0-1-2
Исследование крови на иммуноглобулины Е (17.09):
71 МЕ/мл (норма 45 МЕ/мл)
Исследование на хламидиоз (15.09):
Отрицат.
Аллергологический анализ (спец.иммуноглобулины) (23.01):
Молоко ++
пшеничная мука ++
кукуруза ++
мандарины, лимон, апельсин +
ячмень, рожь ++
овсянка +++
домашняя пыль, перо птиц +
дуб +
костер ++
полевица +++
лисохвост ++
береза ++
Рентгенография легких (10.09):
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции определяется прозрачная легочная ткань, корни легких ветвистые, купола диафрагмы четкие, синусы плевры свободные. Сердце и аорта в пределах возраста. Заключение: легкие и сердце без патологии.
Клинический диагноз и его обоснование
«Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелое течение, постприступный период. ДН 1» поставлен на основании:
· жалоб на приступы одышки смешанного характера, сухого кашля, сопровождающиеся свистящими хрипами, слышимыми на расстоянии;
· данных анамнеза:
§ наследственная предрасположенность (у отца бронхиальная астма в детстве, у бабушки аллергическая реакция в виде отека Квинке);
§ гестоз второй половины беременности у матери;
§ наличие пищевой, пыльцевой, лекарственной аллергии, атопический дерматит;
§ болен в течение года, начало заболевания связано с воздействием пыли, приступы возникают с частотой 3-5 раз месяц, связаны с воздействием аллергенов, последнее ухудшение с 11.09.04 – приступы 3 раза за сутки, 14.09. был госпитализирован, после госпитализации новых приступов не возникало;
· данных обследования – на день поступления: состояние средней тяжести, бледность кожных покровов, при перкуссии легких – легочный тон с оттенком коробочного, при аускультации – жесткое дыхание с удлиненным выдохом, сухие свистящие хрипы, частота дыхательных движений 32 в минуту; на день курации – состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, при перкуссии в легких легочный тон, при аускультации – дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движений 30 в минуту;
· лабораторных данных – иммуноглобулины Е (17.09.) 71 МЕ/мл, ОАК (13.09) лейкоциты 8.0, эозинофилы 3%, сегменты 56%, лимфоциты 34%, моноциты 6%; рентгенография легких (10.09) – легкие без патологии; аллергологический анализ (17.09) – специфические иммуноглобулины Е к молоку, пшеничной муке, кукурузе, мандаринам, лимонам, апельсинам, ячменю, ржи, овсянке, домашней пыли, дубу, костру, полевице, лисохвосту, березе.
Сопутствующий: «Атопический дерматит» поставлен на основании:
· данных анамнеза – в возрасте 2 месяцев поставлен данный диагноз;
· данных обследования – в области локтей, на локтевых сгибах следы расчесов, корочки, очаги инфильтрации.
План лечения
Режим общий.
Диета гипоаллергенная, стол №16.
Ребенок не переносит рыбу, курицу, молоко, орехи, оранжевые фрукты и овощи, овсяную кашу, виноград.
Меню на один день
| Масса | Б | Ж | У | Ккал | ||
| Завтрак | 566.5 | |||||
| Каша рисовая | 4.8 | 8.4 | 29.6 | |||
| Растительное масло | – | 9.25 | – | 92.5 | ||
| Хлеб | 3.5 | 0.5 | 23.2 | |||
| Сыр | 7.0 | 7.5 | 0.8 | |||
| Чай | – | – | 9.55 | |||
| Обед | 541.9 | |||||
| Мясной бульон | 0.55 | 2.2 | 5.1 | 43.2 | ||
| Картофельное пюре | 2.9 | 4.2 | 24.9 | |||
| Котлета из говядины | 13.79 | 6.79 | 5.46 | 126.7 | ||
| Компот | 0.8 | – | 23.2 | |||
| Хлеб | 3.5 | 0.5 | 23.2 | |||
| Полдник | 366.8 | |||||
| Булочка | 6.72 | 6.86 | 46.62 | 282.8 | ||
| Сок яблочный | 0.6 | – | 17.7 | |||
| Ужин | 546.2 | |||||
| Гречневая каша | 6.8 | 9.8 | 33.0 | |||
| Сливочное масло | 0.02 | 3.92 | 0.02 | 37.2 | ||
| Салат из капусты | 1.2 | 4.3 | 6.7 | 73.0 | ||
| Кисель | 4.0 | – | 45.4 | |||
| Итого | 56.18 | 64.22 | 294.45 | 2021.4 | ||
| На кг массы тела | 4.07 | 4.65 | 21.3 | 146.4 | ||
| Возрастной норматив | 3.5-4.0 | 3.5-4.0 | 14.0 | 90-100 |
Заключение: Для уменьшения количества углеводов в суточном рационе сократить количество сахара в чае до 5 граммов (1 чайная ложка).
Медикаментозное лечение
1. Rp.: Beroduali 20 ml
D.S. Через небулайзер 10 капель беродуала с 4 мл физраствора
3 раза в день.
Беродуал – комбинированный бронхорасширяющий препарат, содержит 0.05 мг фенотерола (β2-агонист) и 0.02 мг атровента (холинолитик).
2. Rp.: Prednisoloni 3% – 1ml
D.S. 1 ампулу преднизолона развести в 200 мл глюкозы, вводить
внутривенно капельно со скоростью 10-12 капель в минуту
1 раз в день.
#
Rp.: Sol. Glucosae 5% – 200ml
D.S. Для разведения преднизолона
Преднизолон – глюкокортикостероид, оказывает противовоспалительное, десенсибилизирующее, антиаллергическое действие. Вводится 2 мг/кг/доза
3. Rp.: Sol. Euphyllini 2.4% – 10ml
D.S. 3 мл раствора эуфиллина развести в 100 мл 0.9% раствора
NaCl, вводить внутривенно капельно 1 раз в день.
#
Rp.: Sol. Natrii Chloridi 0.9% – 100ml
D.S. Для разведения эуфиллина
Эуфиллин – расслабляет гладкие мышцы бронхов и кровеносных сосудов, снижает давление в системе легочной артерии. Вводится 1 мг на год жизни ребенка.
4. Rp.: Tabl. Euphyllini 0.15
D.S. По 1/3 таблетки 3 раза в день.
5. Электрофорез с гепарином на грудную клетку №5.
6. КИМ – терапия №10.
7. Кислородные коктейли 1 раз в день №10.
8. Массаж грудной клетки №10.
Дневник
21.09.2004.
Масса тела 13 кг 800 г
Температура тела 36.6
Артериальное давление 85 и 50 мм рт. ст.
Частота сердечных сокращений 106 в минуту
Частота дыхательных движений 28 в минуту
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Ребенок активен. Кожные покровы бледные, слизистая оболочка ротовой полости розовая, влажная, чистая, язык, влажный, чистый. В легких при перкуссии легочный тон, при аускультации – дыхание везикулярное, хрипов нет, бронхофония проводится равномерно симметрично. В сердце при аускультации – тоны ясные, ритм правильный, шумов нет. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена, безболезненна. Стул и диурез в норме.
Заключительный эпикриз
Арисметов Женя 2 лет 5 месяцев поступил в отделение младшего возраста СОКБ им. Калинина 14.09.2004 года, диагноз при поступлении «Бронхиальная астма, атопическая, период неполной ремиссии. ДН 1». Заболел в возрасте 1.5 лет, первый приступ в виде одышки, кашля, свистящих хрипов развился после длительного нахождения ребенка в запыленной комнате, был госпитализирован, поставлен диагноз «Бронхиальная астма, атопическая». После выписки принимал беродуал, зиртек, приступы повторялись с частотой 2-3 раза в месяц, были связаны с приемом аспирина, некоторых продуктов питания, приступы купировались беродуалом; 26.04-6.05.04 госпитализация в ОМВ СОКБ им. Калинина с приступом бронхиальной астмы. После выписки принимал беродуал, флексотид, зиртек, эриспал, приступы повторялись 3-5 раз в месяц. Ухудшение состояния с 10.09. – появился насморк, сухой кашель, 11.09. присоединилась одышка, свистящие хрипы, слышимые на расстоянии. С этими жалобами был госпитализирован 14.09. При поступлении состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, в легких при перкуссии легочный тон с оттенком коробочного, при аускультации – дыхание жесткое с удлиненным выдохом, сухие свистящие хрипы, частота дыхательных движений 32 в мин. При аускультации тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет, частота сердечных сокращений 122 в мин. Живот мягкий безболезненный.
Клинический диагноз
основной: «Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелого течения, постприступный период. ДН 1» поставлен на основании:
· жалоб на приступы одышки смешанного характера, сухого кашля, сопровождающиеся свистящими хрипами, слышимыми на расстоянии;
· данных анамнеза:
§ наследственная предрасположенность (у отца бронхиальная астма в детстве, у бабушки аллергическая реакция в виде отека Квинке);
§ гестоз второй половины беременности у матери;
§ наличие пищевой, пыльцевой, лекарственной аллергии, атопический дерматит;
§ болен в течение года, начало заболевания связано с воздействием пыли, приступы возникают с частотой 3-5 раз месяц, связаны с воздействием аллергенов, последнее ухудшение с 11.09.04 – приступы 3 раза за сутки, 14.09. был госпитализирован, после госпитализации новых приступов не возникало;
· данных обследования – на день поступления: состояние средней тяжести, бледность кожных покровов, при перкуссии легких – легочный тон с оттенком коробочного, при аускультации – жесткое дыхание с удлиненным выдохом, сухие свистящие хрипы, частота дыхательных движений 32 в минуту; на день курации – состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, при перкуссии в легких легочный тон, при аускультации – дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движений 30 в минуту;
· лабораторных данных – иммуноглобулины Е (17.09.) 71 МЕ/мл, ОАК (13.09) лейкоциты 8.0, эозинофилы 3%, сегменты 56%, лимфоциты 34%, моноциты 6%; рентгенография легких (10.09) – легкие без патологии; аллергологический анализ (17.09) – специфические иммуноглобулины Е к молоку, пшеничной муке, кукурузе, мандаринам, лимонам, апельсинам, ячменю, ржи, овсянке, домашней пыли, дубу, костру, полевице, лисохвосту, березе.
сопутствующий: «Атопический дерматит» поставлен на основании:
· данных анамнеза – в возрасте 2 месяцев поставлен данный диагноз;
· данных обследования – в области локтей, на локтевых сгибах следы расчесов, корочки, очаги инфильтрации.
Применялось следующее лечение: беродуал через небулайзер (10 капель беродуала с 4 мл физраствора) 3 раза в день, внутривенные капельные инфузии преднизолона (30 мг) на глюкозе 1 раз в день, внутривенные капельные инфузии эуфиллина (3 мл 2.4% раствора) на физрастворе 1 раз в день, эуфиллин в таблетках (0.15) по 1/3 таблетки 3 раза в день, электрофорез с гепарином на грудную клетку №5, КИМ – терапия №10, кислородные коктейли №10 1 раз в день, массаж грудной клетки №10.
Под влиянием проводимого лечения состояние ребенка улучшилось – прекратилась одышка, кашель, в легких при перкуссии легочный тон, при аускультации везикулярное дыхание, хрипов нет.
Особенности заболевания у данного больного:
· наследственная предрасположенность;
· наличие пищевой, пылевой, лекарственной аллергии;
· непосредственная связь возникновения приступов с воздействием аллергенов;
· тяжелое течение, потребность в постоянном приеме ингаляционных кортикостероидов.
Прогноз для жизни и выздоровления: сомнительный
Необходимое дальнейшее лечение: диспансерное наблюдение, санаторно-курортное лечение.
РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. Базисная терапия:
Rp.: Flixotidi 1 доза = 50 мкг
D.S. Применять по 2 ингаляции 4 раза в день
(суточная доза 400 мкг)
#
Rp.: «Serevent» 1 доза = 25 мкг
D.S. Применять по 1 ингаляции 2 раза в день при
ухудшении состояния
2. Избегание контакта с аллергенами.
3. Гипоаллергенная диета.
4. Санация хронических очагов инфекции.
5. Диспансерное наблюдение.
6. Санаторно-курортное лечение.
