Обоснование клинического диагноза. Ведущим синдромом у нашей больной является мочевой, в сочетании с незначительным проявлением болевого и дизурического синдромов

Ведущим синдромом у нашей больной является мочевой, в сочетании с незначительным проявлением болевого и дизурического синдромов. Поэтому необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:

q туберкулезом почек;

q вульвовагинитом;

q наследственными тубулопатиями;

q диффузным гломерулонефритом.

Диагноз хронический пиелонефрит поставлен на основании:

q жалоб больной:

- болевой синдром (незначительные боли в области поясницы, иррадиирующие в область мочеточников, уретры, усиливающиеся при наклонах, прыжках, уменьшающиеся при согревании поясницы);

- дизурические явления (частые, болезненные мочеиспускания);

- мочевой синдром (мутный цвет мочи);

- интоксикационный (общая слабость, недомогание);

q данных анамнеза: впервые диагностированный острый пиелонефрит в периоде новорожденности, высокие цифры лейкоцитурии, обострение заболевания вызывают переохлаждения, длительное течение заболевания с периодами обострения и ремиссии.

q данных физикального исследования: болезненность при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек, положительный симптом Пастернацкого, мутного цвета мочи;

q данных лабораторных и инструментальных методов исследования:

â мочевой синдром (в общих анализах мочи от 17 и 20 октября: мутный цвет мочи, следы – 0,066 г/л белка, наличие лейкоцитурии от 5-6 до больш.количества, плоский эпителий и эритроциты; повышенная лейкоцитурия в анализе форменных элементов мочи по методу Нечипоренко –);

â воспалительный синдром (повышена СОЭ-14 мм/ч, относительный нейтрофилез, положительный С- реактивный белок, лекоцитурия при общем исследовании мочи (5-6 до большого кол-ва) и по Нечипоренко (5200 в 1 мл);

â бактериурический синдром (выделение (бактериологическом исследовании) из средней порции мочи Str.faecalis, E.coli);

â ультразвуковые признаки хронического пиелонефрита: расширение чашечно-лоханочной системы, уплотнение центрального эхокомплекса

Рецидивирующая форма поставлена на основании наличия субъективных данных (болевой, дизурический, интоксикационный синдромы), частых обострений заболевания в анамнезе, выраженной лейкоцитурии, наличие всей выше перечисленной «яркой» клиники заболевания, с типичными физикальными и лабораторными данными.

Фаза обострения, поставлена на основании ухудшения субъективных признаков, а также подтверждение этого лабораторными и инструментальными методами.

Достаточная функция почек поставлена на основании сохранения концентрационной функции почек при анализе выделенного количества жидкости, сохранной азотвыделительной функции почек (нормальные показатели мочевины, остаточного азота крови), нормальных показателей белкового и водно-солевого обменов.

Вираж туберкулиновой пробы поставлен на основании реакции Манту от 6.08.98., нормальной рентгенографии и отрицательного посева мочи на БК.

План лечения

1. Режим палатный.

2. Стол №5

(Щажение канальцево - тубулярного аппарата почек, особенно дистального отдела. Исключаются блюда и продукты, содержащие экстрактивные вещества, применяется специальная кулинарно -технологическая обработка пищи.

Ограничение соли до 7 г/сут. На первые 7-10 дней обострения назначается молочно-растительная диета с обязательным включением в рацион свежих фруктов, овощей, соков, компотов, киселей, напитков., также рекомендуются куриные яйца, творог, нежирные сорта говядины).

 

Примерное меню-раскладка для Барановой Н.С.
Блюда и продукты	Количество, г	Белки, г	Жиры, г	Углеводы, г	Калорийность, ккал
1 завтрак
каша гречневая		25,2	6,6	124,2
яйцо	1 шт.	6,25	5,5	0,7	78,5
хлеб пшеничный		3,9	0,5	24,05
масло		0,05	8,25	0,08	74,8
чай с сахаром				9,98	37,9
2 завтрак
картофель печеный			0,4	16,3
масло		0,05	8,25	0,08	74,8
сок виноградный		0,3		13,8
Обед
Суп рисовый молочный:
рис		0,7	0,1	7,14
молоко		4,2	4,8	7,05
сахар				9,98	37,9
картофель тушеный			0,8	32,6
котлеты тушеные говяжьи		18,6
хлеб пшеничный		7,9		48,1
кисель:
крахмал		0,01	0,01	7,96	32,7
Полдник
изюм		1,8
Ужин
рыба отварная,скумбрия			6,6		80,5
макароны		20,8	2,2	69,7
салат капустный		1,8	0,1	4,7
хлеб пшеничный		3,9	0,5	24,05
кефир			0,1	7,6
Итого		120,36	71,21	500,12	3026,1
Соотношение б/ж/у =	1,6: 1: 7
Вывод: уменьшить количество углеводов за счет добавления в рацион молока, творога и других молочных продуктов.

Медикаментозное лечение:

q Этиотропное – воздействие на возбудителя:

- нитрофураны:

Rp.: Tab. Furasolidoni 0,05

D.S. По 1 таблетке 4 раза в день.

#

- нитроксолин:

Rp.: Tab. 5-NOK

D.S. По 1 таблетке 4 раза в день.

#

q Патогенетическое:

â мочегонные травы:

Почечного чая брикет – заварить – принимать в охлажденном виде по 1 ст ложке 3 раза в день

#

â антигистаминные препараты:

Rp.: Tab. Suprastini 0,025

D.S. По 1/3 таблетки 3 раза в день

#

â улучшающие реологические свойства крови, почечный кровоток:

Rp.: Tab. Curantyli 0,025

D.S. По 1/2 таблетки 3 раза в день

#

â общеукрепляющая терапия:

â поливитамины (A, D, E, C, B1, B2, B6, B12, PP, фолиевая кислота):

Rp.: Dragee “Vi-Daylin ”

D.S. По 1 драже 1 раз в день.

#

â биогенные стимуляторы, адаптогены:

Rp.: Extracti Eleutherococci fluidi 50 ml

D.S. По 1 чайной ложке 3 раза в день.

q Физиотерапевтическое лечение: УВЧ на область почек в период выздоровления.

 

Дневники

18.10.98. Жалобы на резь при мочеиспускании, мутный цвет мочи. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела утром – 36,6 ^оС, вечером – 36, 8^оС. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца (I, II) ясные. Пульс 98 в минуту, одинаковый на обеих руках, средних величин. Артериальное давление 100 и 80 мм рт. ст. одинаковое на обеих руках. Живот при осмотре округлый, симметричный участвует в акте дыхания, не вздут; при пальпации мягкий безболезненный. Стул был, оформлен. Верхние и нижние мочеточниковые точки болезненные. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон.

Куратор, субординатор А.Супильников

19.10.98. Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное.

Отмечает улучшение своего самочувствия. Температура тела утром – 36,7 ^оС, вечером – 36,9^оС. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 21 в минуту. Тоны сердца (I, II) ясные. Пульс 96 в минуту, одинаковый на обеих руках, средних величин. Артериальное давление 110 и 80 мм рт. ст. одинаковое на обеих руках. Живот при осмотре округлый, симметричный участвует в акте дыхания, не вздут; при пальпации мягкий безболезненный. Стул был, оформлен. Верхние и нижние мочеточниковые точки болезненные. Симптом Пастернацкого слабо положительный справа, слева- отрицательный. Мочеиспускание свободное, незначительно болезненное.

Куратор, субординатор А.Супильников

20.10.98. Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное.

Самочувствие без изменений по сравнению со вчерашним днем.. Температура тела утром – 36,5 ^оС, вечером – 36,7^оС. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца (I, II) ясные. Пульс 101 в минуту, одинаковый на обеих руках, средних величин. Артериальное давление 110 и 80 мм рт. ст. одинаковое на обеих руках. Живот при осмотре округлый, симметричный участвует в акте дыхания, не вздут; при пальпации мягкий безболезненный. Стул был, оформлен. Верхние и нижние мочеточниковые точки болезненные. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Куратор, субординатор А.Супильников

Эпикриз

Больная Баранова Наталья Сергеевна, 6 лет поступила в нефрологическое отделение ОКБ им. Калинина с направительным диагнозом: исключить хронический пиелонефрит. Диагноз острый пиелонефрит был поставлен в период новорожденности, когда впервые у ребенка была обнаружена патологическая лейкоцитурия. На протяжении всего времени от момента рождения до настоящего времени наблюдались обострения и ремиссии основного заболевания, по поводу первых проводилось лечение (амбулаторное и стационарное) антибактериальными препаратами с эффектом от лечения. В очередной раз поступила на стационарное лечение при неэффективности амбулаторного с жалобами на опоясывающие боли в пояснице с иррадиацией в область промежности, отеки под глазами, частые, болезненные мочеиспускания, мутный цвет мочи.

Проводилось дифференциальная диагностика с туберкулезом почек; вульвовагинитом; наследственными тубулопатиями; диффузным гломерулонефритом. Был поставлен клинический диагноз: Хронический пиелонефрит, рецидивирующая форма, фаза обострения, без нарушения функции почек. Вираж туберкулиновой пробы. На основании: болевого синдрома (в жалобах, анамнезе, при физикальном исследовании – болезненные мочеточниковые точки, положительный симптом Пастернацкого), мочевого синдрома (мутный цвет мочи – в анамнезе, данные лабораторных методов исследования – лейкоцитурия, микрогематурия, следы белка в моче), дизурического синдрома (в жалобах и анамнезе), воспалительно-интоксикационного синдрома (слабость, недомогание в жалобах, анамнезе, повышенная СОЭ, нетрофилез, наличие С-реактивного белка в крови), ультразвуковых признаков хронического пиелонефрита.

Проводилось этиотропное лечение (фуразолидон, 5-НОК), патогенетическое (почечный чай, супрастин, курантил, «ви-дайлин», элеутерококк), физиотерапевтическое лечение (УВЧ).

На момент окончания курации общее состояние больной улучшилось: исчезли боли в пояснице и отеки под глазами, уменьшилась резь при мочеиспускании.

Прогноз (ближайший и отдаленный) в отношении жизни и трудоспособности относительно благоприятный.

Рекомендации.

1. Предупреждение переохлаждения, своевременная санация очагов инфекции.

2. Консультация фтизиатра, повторение пробы Манту, проведение профилактики туберкулеза.

3. Диспансерное наблюдение участкового педиатра 2 раза в год, исследования: общий анализ мочи, анализ форменных элементов мочи, определение функции почек.

4. Занятия физкультурой в детском саду, а затем в школе – в спец. группе.

5. Санаторно-курортное лечение в Железноводске, Трускавце, Ижевске, Друскининкае.

Куратор, субординатор А.Супильников