Основные фазы общения врача и пациента

Анализ отрывка

Базовые вопросы взаимоотношений врача
и пациента

Предпосылки для взаимоотношений врача и пациента.

Предпосылки для взаимоотношений врача и пациента складываются еще до знакомства, до того момента, когда больной входит в кабинет врача.

Первой предпосылкой является характер информации, которую пациент заранее собирает о враче, с которым ему предстоит общаться (репутация врача). К тому моменту, когда больной входит в кабинет врача, у него, как правило, сформировано более или менее отчетливое представление о докторе, с которым предстоит общаться.

Людмила Афанасьевна Донцова вызывает у Костоглотова доверие, это свидетельствует из предшествующего текста:

Людмила Афанасьевна вызывала у него доверие - не только мужской решительностью, четкими командами в темноте у экрана, и возрастом, и безусловной преданностью работе одной, но больше всего тем, как она с первого дня уверенно щупала контур опухоли и шла точно-точно по нему. О правильности прощупа ему говорила сама опухоль, которая тоже что-то чувствовала. Только больной может оценить, верно ли врач понимает опухоль пальцами. Донцова так щупала его опухоль, что ей и рентген был не нужен.

Второй предпосылкой для формирования будущих отношений врача и его пациента является репутация того медицинского учреждения, куда обращается больной, которая во многом зависит от его уровня: медицинский университет, НИИ, городская больница, частная клиника и т.п. В зависимости от репутации медицинского учреждения, у больного складываются определенные ожидания и установки.

Прототипом онкологического диспансера в романе «Раковый корпус» явился Ташкентский онкологический диспансер, крупнейшее учреждение в регионе, имевший очень высокую репутацию как среди специалистов, так и среди пациентов

 

Третьей предпосылкой является то, насколько трудной и длинной была для больного дорога к нужному специалисту.

Пациент Костоглотов – ссыльный, поступил в клинику в очень тяжелом, запущенном состоянии, с метастазами первичной опухоли, которая была удалена во время его заключения в лагере. Дорога его в онкологический диспансер была долгой и трудной, он с трудом получил направление и из последних сил прибыл на госпитализацию:

Был ненастный январский день, лил дождь. Гангарт заступила на ночь дежурным врачом по клинике. Часов около девяти вечера к ней вошла толстая здоровая санитарка первого этажа и пожаловалась:

-- Доктор, там больной один безобразит. Я сама не отобьюсь. Что ж это,

если меры не приймать, так нам на голову сядут.

Вера Корнильевна вышла и увидела, что прямо на полу около запертой

каморки старшей сестры, близ большой лестницы, вытянулся долговязый мужчина

в сапогах, изрыжевшей солдатской шинели, а в ушанке -- гражданской, тесной

ему, однако тоже натянутой на голову. Под голову он подмостил вещмешок и по

всему видно, что приготовился спать. Гангарт подошла к нему близко --

тонконогая, на высоких каблучках (она никогда не одевалась небрежно),

посмотрела строго, желая пристыдить взглядом и заставить подняться, но он,

хотя видел еЈ, смотрел вполне равнодушно, не шевельнулся и даже, кажется,

прикрыл глаза.

-- Кто вы такой? -- спросила она.

-- Че-ло-век,-- негромко, с безразличием ответил он.

-- Вы имеете к нам направление?

-- Да.

-- Когда вы его получили?

-- Сегодня.

По отпечаткам на полу под его боками видно было, что шинель его вся

мокра, как, впрочем, и сапоги, и вещмешок.

-- Но здесь нельзя. Мы... не разрешаем тут. Это и просто неудобно...

-- У-добно,-- вяло отозвался он.-- Я -- у себя на родине, кого мне

стесняться?

 

Все три указанных фактора во многом определяют установку пациента на сотрудничество с врачом.

Таким образом, у пациента Костоглотова присутствовала установка на сотрудничество с врачом.

Основные фазы общения врача и пациента

Фаза контактная, т.е. фаза установления контакта. Задача врача на данной фазе – создание доброжелательной атмосферы, формирование у больного впечатления, что врач хочет и может ему помочь. Большую роль в решении этой задачи играет невербальное поведение врача: доброжелательные выражение лица и интонации голоса, открытая, естественная поза, устремленный на больного взгляд.

Все это присутствует в беседе Костоглотова и доктора Людмилы Афанасьевны Донцовой:

Он посмотрел на сединку, которую она не прятала и не закрашивала, охватил собранное деловое выражение ее несколько скуластого лица.

 

Донцова смотрела твердо и ясно. Она не уходила от своего.

 

Все это создает у больного благоприятное впечатление о враче, как об аккуратном, организованном, ответственном человеке, и такому врачу больные в большей степени склонны доверять как специалисту.

Фаза ориентации – фаза, в которой врач, ориентируясь в установках, ожиданиях больного, стремится понять, в каком состоянии находится пациент и в какой помощи он нуждается. Задача врача на этой фазе – снижение эмоционального напряжения у пациента для установления с ним продуктивного контакта.

В фазе ориентации необходимо дать больному возможность высказаться, отреагировать накопившиеся эмоции, освободиться от негативных переживаний. Если больной может проговорить свои переживания, рассказывая врачу о том, что с ним происходит, включается механизм, названный З. Фрейдом «катарсис» (в пер. – «очищение», «освобождение»), заключающийся в снижении эмоционального напряжения путем вербализации переживаний.

Пациент Костоглотов эмоционально высказывает свои переживания по поводу возможной опасности лучевой терапии, которая может не только исцелить болезнь, но и сама стать причиной инвалидизации больного:

Костоглотов! За двенадцать сеансов рентген сделал вас живым человеком из мертвеца — и как же вы смеете руку заносить на рентген? Вы жалуетесь, что вас в лагере и ссылке не лечили, вами пренебрегали — и тут же вы жалуетесь, что вас лечат и о вас беспокоятся. Где логика?

— Получается, логики нет, — потряс чёрными кудлами Костоглотов. — Но может быть, её и не должно быть, Людмила Афанасьевна? Ведь человек же — очень сложное существо, почему он должен быть объяснён логикой? или там экономикой? или физиологией? Да, я приехал к вам мертвецом, и просился к вам, и лежал на полу около лестницы — и вот вы делаете логический вывод, что я приехал к вам спасаться любой ценой. А я не хочу — любой ценой!! Такого и на свете нет ничего, за что б я согласился платить любую цену! — Он стал спешить, как не любил, но Донцова клонилась его перебить, а ещё тут много было высказать. — Я приехал к вам за облегчением страданий! Я говорил: мне очень больно, помогите! И вы помогли! И вот мне не больно. Спасибо! Спасибо! Я — ваш благодарный должник. Только теперь — отпустите меня! Дайте мне, как собаке, убраться к себе в конуру и там отлежаться и отлизаться.

Следует отметить, что у пациента Костоглотова присутствует такая поведенческая реакция на болезнь, как диссимуляция, когда отдавая себе отчет в том, что он болен, пациент сознательно преуменьшает и скрывает симптомы болезни. Реакция диссимуляции встречается у онкологических больных, которые предпочитают переносить боль и дискомфорт, связанный с болезнью, чем подвергаться хирургическому лечению, проходить курсы лучевой и химиотерапии.

 

Фаза аргументации – период активного взаимодействия врача с больным, в течение которого врач задает дополнительные уточняющие вопросы, выясняя важные для понимания состояния пациента детали, проверяет гипотезы, выдвинутые в предыдущей фазе, формирует собственное мнение.

Если в процессе общения с доктором пациент демонстрирует различные негативные эмоции, например, гнев, агрессию, раздражение, подавленность, апатию и т.п., врач должен постараться максимально проявить терпеливость, терпимость, тактичность по отношению к такому больному, что позволит изменить его эмоциональное состояние и, в дальнейшем, вызовет чувство благодарности и большего доверия к врачу.

Людмила Афанасьевна Донцова вначале терпеливо выслушивает все возражения Костоглотова, потому что:

…такой дотошный любознательный упрямец, как этот, или как Рабинович, изводивший её выяснениями о ходе болезни, попадались на пятьдесят больных один, и не миновать было тяжкого жребия иногда с ними объясняться. Случай же с Костоглотовым был особый и медицински: особый в том небрежном, как будто заговорно-злобном ведении болезни до неё, когда он был допущен, дотолкнут до самой смертной черты — и особый же в том крутом исключительно-быстром оживлении, которое под рентгеном у него началось.

 

Но позже она понимает, что такого упрямого пациента, как Костоглотов, переубедить невозможно, он все равно настроен стоять на своем, и тогда Людмила Афанасьевна прибегает к радикальным мерам:

Есть истина у врачей: больного надо не пугать, больного надо подбодрять. Но такого назойного больного, как Костоглотов, надо было, напротив, ошеломить.

— Лучше? Не станет! Могу вас заверить, — она прихлопнула четырьмя пальцами по столу как хлопушкой муху, — не станет! Вы — она ещё соразмеряла удар, — умрёте!

И смотрела, как он вздрогнет. Но он только затих.

— У вас будет судьба Азовкина. Видели, да? Ведь у вас с ним одна болезнь и запущенность почти одинаковая. Ахмаджана мы спасаем — потому что его стали облучать сразу после операции. А у вас потеряно два года, вы думайте об этом! И нужно было сразу делать вторую операцию — ближнего по ходу следования лимфоузла, а вам пропустили, учтите. И метастазы потекли! Ваша опухоль — из самых опасных видов рака! Она опасна тем, что скоротечна и резко-злокачественна, то есть очень быстро даёт метастазы. Её смертность совсем недавно составляла девяносто пять процентов, вас устраивает? Вот, я вам покажу…

Она вытащила папку из груды и начала рыться в ней. Костоглотов молчал. Потом заговорил, но тихо, совсем не так уверенно, как раньше:

— Откровенно говоря, я за жизнь не очень-то держусь. Не только впереди у меня её нет, но и сзади не было. И если проглянуло мне пожить полгодика — надо их и прожить. А на десять-двадцать лет планировать не хочу. Лишнее лечение — лишнее мучение. Начнётся рентгеновская тошнота, рвоты — зачем?…

— Нашла! Вот! Это наша статистика. — И она повернула к нему двойной тетрадный листик. Через весь развёрнутый лист шло название его опухоли, а потом над левой стороной: "Уже умерли", над правой: "Ещё живы". И в три колонки писались фамилии — в разное время, карандашами, чернилами. В левой стороне помарок не было, а в правой — вычёркивания, вычёркивания, вычёркивания… — Так вот. При выписке мы записываем каждого в правый список, а потом переносим в левый. Но всё-таки есть счастливцы, которые остаются в правом, видите?

Она дала ему ещё посмотреть список и подумать.

— Вам кажется, что вы выздоровели! — опять приступила энергично. — Вы — больны, как и были. Каким пришли к нам, такой и остались. Единственное, что выяснилось — что с вашей опухолью можно бороться! Что не все ещё погибло. И в этот момент вы заявляете, что уйдёте? Ну, уходите! Уходите! Выписывайтесь хоть сегодня! Я сейчас дам распоряжение… А сама занесу вас вот в этот список. Ещё не умерших.

Он молчал.

— А? Решайте!

 

Фаза корректировки, или обратной связи– заключительная фаза общения с больным.

Врач объясняет больному план лечения, осуществляет лекарственные назначения, а при необходимости – рекомендаций по режиму и диете. Задача врача в этой фазе – убедиться в том, что больной правильно его понял, т.е. достижение согласия во взглядах на болезнь и лечение.

Костоглотов сдается и соглашается на дальнейшее лечение:

— Людмила Афанасьевна, — примирительно выдвинул Костоглотов. — Ну, если нужно какое-то разумное количество сеансов — пять, десять…

— Не пять и не десять! Ни одного! Или — столько, сколько нужно! Например, с сегодняшнего дня — по два сеанса, а не по одному. И все виды лечения, какие понадобятся! И курить бросите! И ещё обязательное условие: переносить лечение не только с верой, но и с радостью! С радостью! Вот только тогда вы вылечитесь!

 

<…> А доктор Донцова, видя, что победила, сказала великодушно:

— Хорошо, глюкозы давать вам не буду. Вместо неё — другой укол, внутримышечный.

Костоглотов улыбнулся:

— Ну, это я вам уступаю.

— И пожалуйста: ускорьте пересылку омского письма. Он шёл от неё и думал, что идёт между двумя вечностями. С одной стороны — список обречённых умереть. С другой стороны вечная ссылка. Вечная, как звезды. Как галактики.

А вот начни б он допытываться, что это за укол, какая цель его и нужен ли он действительно и оправдан ли морально; если б Людмиле Афанасьевне пришлось объяснять Костоглотову смысл и возможные последствия этого нового лечения, — очень может быть, что он бы и окончательно взбунтовался.

Но именно тут, исчерпав свои блестящие доводы, он сдал.

А она нарочно схитрила, сказала, как о пустяке, потому что устала уже от этих объяснений, а знала твёрдо, что именно теперь, когда проверено было на больном воздействие рентгена в чистом виде, пришла пора нанести опухоли ещё новый удар, очень рекомендуемый для данного вида рака современными руководствами. Прозревая нерядовую удачу в лечении Костоглотова, она не могла послабить его упрямству и не обрушить на него всех средств, в которые верила.

 

В данном случае представлен яркий пример патерналистской (сакральной) модели взаимоотношений врача и пациента (по классификации Роберта Вича). Врач здесь рассматривается как «родитель», а пациент как «неразумное дитя». Врач сам определяет, что является благом для пациента. Здесь уделяется внимание личности пациента, но лишь с точки зрения моральной поддержки. Пациент выступает в роли ребенка, слепо и безоговорочно доверяющего врачу и не несет никакой ответственности за собственное здоровье. Гарантом безопасности для пациента здесь выступают деонтологические принципы, закрепленные в Клятве врача: «Не навреди».

В рассматриваемую историческую эпоху, которая охватывает период действия романа А.И.Солженицына «Раковый корпус» (50-е годы XX века), эта модель была преобладающей.

Пациент Костоглотов пытается установить коллегиальную модель взаимоотношений врача и пациента (по классификации Роберта Вича). Данная модель в своем крайнем варианте является пациент-центрированной. Пациент здесь играет активную роль, с ним согласовываются все решения врача. На сегодняшний день это самая притягательная с моральной точки зрения модель. Врач и пациент выступают как равные коллеги именно в борьбе с болезнью. Социальный статус, возраст, образование и т. д. не влияют на данное равноправие. Однако, в романе пациент не может переломить имеющуюся систему, и в конце концов, побеждает патерналистский (сакральный) подход к пациенту.