Паспортная часть
ФИО: Шатабаева Баян Серикболовна
Дата рождения: 23.07.2012
Возраст: 2 года 7месяев
Пол: женский
Национальность: казашка
Место жительства: г. Актобе, 12 мкрн, дом 21В-16
ФИО матери: Кукенова Гулнур
Дата поступления: 19.02.2015 г. в 02:20
Порядок поступления: скорая помощь
Диагноз:
А) направившей организации: внебольничная пневмония
Б) предварительный: внебольничная пневмония, острое течение, тяжелой степени, ДН 2 степени
В) клинический: внебольничная правосторонняя очагово-сливная пневмония, тяжелой степени, ДН 2 степени
Жалобы
Основные: кашель с трудноотделяемой мокротой в течение 7 дней, одышка, насморк, повышение температуры тела до 39,6°С с 15.02.15, шумное дыхание
Дополнительные: слабость, понижение аппетита
Anamnesis morbi
Болеет с 12.02.2015, когда появился насморк, кашель, амбулаторно (сумамед 3 дня, линкас, анаферон, ангисепт), эффекта от амбулаторного лечения нет, с 15.02.2015 повышение температуры тела до 39,6°С, 18.02.2015 усилился кашель, появилось шумное дыхание, мама вызвала бригаду СМП, которая доставила ребенка в ОКИБ, в дальнейшем сразу переведена в ГКДБ и госпитализирована в соматическое отделение. Причинами данной симптоматики, по мнению мамы, является переохлаждение ребенка.
Anamnesis vitae
Ребенок от 3-й беременности, 2-х срочных родов в сроке 36-37 недель. Беременность протекала гладко. Течение родов – быстрое. Родила консервативным способом. Родилась с весом 3118 гр, рост 52 см. Закричала сразу. К груди приложена сразу. Пуповинный остаток отпал на 3 сутки. Выписана из родильного дома на 3 сутки. Привита в роддоме. Грудное вскармливание до 2х лет. Болезни в период новорождения не наблюдались. Со слов мамы признаков механической обструкции дыхательных путей не отмечалось.
Аллергологический анамнез: без особенностей.
Эпидемиологический анамнез: туберкулез, контакт с инфекционными больными отрицает.
Наследственный анамнез: не отягощен
Нервно-психическое развитие:
Нервно-психическое развитие соответствует возрасту
Физическое развитие:
Нарастание массы тела по годам:
10,5+2N=15,9 кг
Масса тела на данный момент 13кг – дефицит массы тела на 18% - гипотрофия I степени
Рост по годам:
75+5N=87,5
Длина тела 93 см.
Держать голову стала в 3 мес., сидеть в 6 мес., ползать в 8 мес., в 10 мес.
сделала первые шаги.
Первые зубы прорезались в 6,5 мес. На данный момент по два в верхнем и нижнем рядах.
Оперативные вмешательства не производились.
Жилищно-бытовые условия: проживает в многоэтажном доме. Материально обеспечена.
Status praesens communis
Общий осмотр: состояние при поступлении тяжелое за счет симптомов интоксикации, ДН. кашель с трудноотделяемой мокротой. Стридора нет. Ребенок капризный, на осмотр реагирует беспокойство. Аппетит снижен. Нарушение сна.
Положение в постели активное. Сознание ясное.
Кожные покровы: чистые, бледные, цианоз носогубного треугольника, синева под гоазами.
Подкожно жировой слой: развит удовлетворительно
Видимая слизистая: чистая, бледная.
Периферич. лимфоузлы: мелкие, подвижные, не спаянные между собой, безболезненные.
Мышечная система развита соответственно возрасту. Тонус и сила удовлетворительны. При пальпации безболезненна.
Вес -13 кг
Рост – 93 см
Костно-суставная система:
Кости черепа плотные.
Грудная клетка овальной формы, не деформирована.
Позвоночный столб не деформирован. Присутствует шейный и поясничный лордоз, грудной кифоз.
Суставы без особенностей, безболезненны, не отечны.
Кости верхних и нижних конечностей не деформированы.
Органы дыхательной системы:
-дыхание через нос затрудненное, за счет серозного отделяемого
-кашель с трудноотделяемой мокротой
-грудная клетка правильной формы, нормальная
Детальный осмотр грудной клетки:
- расположение ключиц симметричное
- надключичные ямки выражены не значительно, одинаковы с обеих сторон
- эпигастральный угол меньше 90°
- ребра в боковых отделах имеют горизонтальное расположение
- грудной отдел туловища по своей высоте примерно равен брюшному
- лопатки плотно прилегают к грудной клетке и распологаются на одном уровне
- втяжение нижней части грудной клетки
Тип дыхания: смешанное. Дыхание поверхностное, ритмичное.
ЧД-42 в мин
Соотношение вдоха и выдоха не постоянное и меняется с дыханием
В акте дыхания участвуют нижние отделы грудной клетки
Выбухание и западения медреберных промежутков нет
Одышка экспираторного характера
Пальпация:
*Болезненность при пальпации отсутствует
*Грудная клетка эластична
*Голосовое дрожание усилено справа
*Шум трения плевры на ощупь не определяется
Перкуссия:
Линии справа слева
окологрудинная - -
среднеключичная VI ребро -
передняя подмышечная VII ребро VII ребро
средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
задняя подмышечная IX ребро IX ребро
лопаточная X ребро X ребро
околопозвоночная на уровне остистого отростка XI гр.позвонка
Аускультация:
Жесткое дыхание, сухие хрипы, по паравертебральным линиям ослабление дыхания, большей частью справа, здесь же выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы.
Сердечно-сосудистая система:
Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС-136 уд в мин., пульс 120 уд./мин
Верхушечный толчок 4 межреберье слева на 1-2 см кнаружи от среднеключичной линии. Площадь толчка не превышает 1 см2.
| Относительная сердечная тупость | |
| Верхняя | 2 ребро |
| Левая | 1 см кнаружи от левой сосковой линии |
| Правая | По правой стернальной линии |
| Абсолютная сердечная тупость | |
| Верхняя | 3 ребро |
| Левая | По наружному краю около-соскового кружка |
| Правая | Левый край грудины |
| Поперечник области притупления (см) | 2-3 |
Аускультация сердца. Во всех аускультативных точках тоны сердца ясные ритмичные, соотношение тонов не изменено, патологических шумов не выявлено. При аускультации сосудов патологического шума не выявлено.
Тоны сердца ясные, звучные. На верхушке - соотношение 1 и 2 тонов не нарушено. Шумов нет. Над аортой - соотношение тонов не нарушено. Над легочной артерией - соотношение тонов не нарушено. Акцента и расщепления не выявлено. Над проекцией трехстворчатого клапана (в области мечевидного отростка) - тоны звучные ясные, соотношение 1 и 2 тона не изменено. В точке Боткина - Эрба соотношение 1 и 2 тона не нарушено. Тоны звучные, ясные. Шумов нет. При аускультации сосудов изменений не выявлено.
Осмотр и пальпация сосудов. Видимой пульсации артерий нет. Венный пульс не выражен.
Беспокоит приступообразный кашель, с трудноотделяемой мокротой. Дыхание через нос затрудненное. Зев спокоен, налета нет. Отмечается одышка смешанного характера. В акте дыхания участвуют нижние отделы грудной клетки. ЧД 48 в мин. В легких аускультативно дыхание жесткое. С обеих сторон, выслушиваются рассеянные сухие и влажные хрипы, мелкопузырчатые в нижних отделах.
Органы пищеварения:
1. Аппетит нарушен.
2. Осмотр ротовой полости: Язык нормальной величины, бледно-розовый, влажный, сосочки языка выражены. Десны розовые, безболезненны, без патологии. Зев и задняя стенка глотки в норме. Миндалины нормальной величины, розовые, чистые, в пределах небных дужек, патологических изменений не отмечается. Зубы по два в верхнем и нижнем рядах.
3. Осмотр живота: Живот нормальных размеров, пупок втянут. Подвижность брюшной стенки в норме. Живот симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Геморрагических пятен нет. Подкожные вены не расширены, асцита нет.
4. Ориентировочная поверхностная пальпация живота. Напряжение брюшной стенки не определяется, болезненность отсутствует. Поверхностных уплотнений нет. Расхождения мышц брюшной стенки не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
5. Глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско. Сигмовидная кишка: локализация - в левой подвздошной области, форма -цилиндрическая, диаметр - 2 см, подвижность - 4 см, болезненность - нет, консистенция - плотная, поверхность - гладкая.
Слепая кишка: локализация - в правой подвздошной области, форма - цилиндрическая, диаметр - 3 см, подвижность - 2 см, болезненность - нет, консистенция - мягкая, поверхность - гладкая. Подвздошная кишка и аппендикс не пальпируются. Восходящая ободочная кишка: локализация - в правом фланге живота, форма - цилиндрическая, диаметр - 2 см, подвижность - 2 см, болезненность - нет, консистенция - мягкая, поверхность - гладкая.
Нисходящая ободочная кишка: локализация - в левом фланге живота, форма - цилиндрическая, диаметр - 2 см, подвижность - 1.5 см, болезненность - нет, консистенция - плотная, поверхность - гладкая.
Поперечная ободочная кишка: локализация - на уровне пупка, форма - цилиндрическая, диаметр - 2.5 см, подвижность - 3 см, болезненность - нет, консистенция - плотноватая, поверхность - гладкая.
Желудок: большая кривизна пальпируется на 2 см выше пупка в виде плотного валика, малая кривизна не пальпируется, привратник пальпируется в виде плотного тяжа.
Пальпация поджелудочной железы: Френикус-симптом - отрицательный.
Пальпация желчного пузыря: симптомы Захарьина, Образцова-Мерфи, Кера, Курвуазье-Терье, Мюсси-Георгиевского отрицательные.
Пальпация печени: поверхностная - болезненности нет, глубокая - край печени выступает на 1,5см за нижний краем правой реберной дуги; мягкий, округлый, ровный, безболезненный.
Пальпация селезенки: не пальпируется, перкуторно продольный размер - 4 см, поперечный - 2 см.
Стул со слов мамы, не нарушен.
Органы мочевыделительной системы:
Отеки отсутствуют. Осмотр области почек - припухлости, деформации, гиперемии в поясничной области нет. Выбухания брюшной стенки над почками и мочевым пузырем не обнаружено.
Пальпация - почки не пальпируются, болезненности при пальпации нет.
При осмотре и пальпации надлобковой области патологии не обнаружено.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Наружные половые органы сформированы по жен. типу, правильно.
Диурез по словам мамы не нарушен. Свободный, безболезненный. Моча бесцветная, без патологических примесей, запах - без особенностей.
Эндокринная система:
Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела нет.
Щитовидная железа сформирована правильно, имеет 2 дольки и перешеек, не увеличена. Вторичные половые признаки отсутствуют.
Оценка нервно-психического развития
Сознание ясное. Повышенной возбудимости и отрицательных эмоций не наблюдается.
Сон спокойный. Сухожильные рефлексы в норме.
Голову держит хорошо, имеется упор на ноги. Двигательных нарушений не имеется.
Мененгиальных симптомов нет. Повышенной потливости нет, дермографизм розовый.
