Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет
Имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра детских болезней
История болезни
Преподаватель:
Иванова Юлия Витальевна
Выполнила:
студентка 4 курса 1 группы
педиатрического факультета
Волкова Мария Олеговна
Москва, 2013 г.
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
1. Юрасова Ксения Романовна
2. Дата рождения 18.04.2013 (8 месяцев)
3. Дата поступления в клинику 15.12.2013
4. Родители работают
5. Адрес: г Москва
II. ЖАЛОБЫ.
На повышение температуры в ночное время до 38,2, влажный кашель, насморк, беспокойное поведение ребенка, жидкий стул.
III. ANAMNESISMORBI.
1. Антенатальный период.
Матери 33 года. Ребенок родился от второй беременности (первые роды). Мать ребенка профессиональным вредностям не подвергалась, пользовалась декретным отпуском. Течение беременности было отягощено токсикозом первого триместра, угрозой прерывания в 1,2 триместрах (повторные стационарные лечения), угрозы синдромальной формы патологии по данным 1,2 скринингов, в связи с чем проводился амниоцентез, на 25 неделе- угроза прерывания (низкорасположенная плацента), установлен акушерский писсарий. Во время родов плацента отошла не целиком.
2. Характеристика новорожденного.
Девочка родилась в срок. Роды самостоятельные на 38 неделе. Закричала сразу. Оценка по шкале Апгар8 (2я минута) и 9 (5я минута). Вес при рождении 2592г, рост 46 см, окружность головы 35 см, окружность груди 33 см. Физическое развитие соответствовало возрасту. Первый раз была приложена к груди в течение суток, грудь взяла активно. Желтуха новорожденных появилась на третий день. Выражена была сильно и исчезла на восьмой день. Таким образом, желтуха длилась 5 дней.
3. Вскармливание.
Ребенок был на естесственном вскармливании до 1,5 мес. Затем до 3х месяцев на смешанном (+ нутрилон комфорт), затем с 3х месяцев на искусственном. Соблюдался режим кормления по требованию. Первый прикорм был введен в 4 месяца (овощное пюре). Аллергических реакций на него не было. С 4-х месяцев девочка систематически пила соки: в первые три недели прикорма яблочный, позже- грушевый, яблочно-грушевый.
В данный момент ребенку назначена диета (рисовая каша).
Стул в настоящее время жидкий, неустойчивый.
4. Показатели физического и психомоторного развития ребенка.
Зубы прорезались в 6 месяцев. Вес к 6 месяцам достигал 8000 г. Начала держать голову с 2 мес, сидеть - в 6 мес. Физическое и психомоторное развитие соответствовует возрасту.
5. Перенесенные заболевания.
В 4,5 мес (сентрябрь 2013) перенесла ОРВИ, левосторонний катаральный отит, затем с 20 ноября ОРВИ, двусторонний катаральный отит, выздоровление к 27 ноября.
6. Аллергоанамнез: не отягощен.
7. Прививки: БЦЖ, ВГВ в роддоме, ВГВ V2, затем медотводы в связи с ОРВИ.
8. Бытовые условия и уход.
Материально-бытовые условия семьи среднестатистические. Семья живет в квартире. Общий зароботок в семье достаточный. За ребенком ухаживает мать.
9. Семейный анамнез.
Матери 33 года. Страдает хроническим гастритом с 15 лет. Отцу 40 лет.
10. Начало и течение настоящего заболевания.
Со слов мамы заболевание 13 декабря 2013 года с подъемом температуры до 38,2С, катаральных проявлений, сильного сухого кашля. Участковым педиатором был поставлен отит, ОРВИ. Назначены нурофен (свечи), цефикон, отипакс 3р/д. На третий день состояние девочки ухудшилось с подъемом температуры до 39С, одышкой. На скорой девочка поступила в стационар для постановки диагноза и лечения.
11. Данные объективного исследования на день курации.
Дата 20.12.13
Т° 37,3 С°
Пульс 132
Число дыханий 46-48
STATUS PRAESENS.
Общее состояние ребенка среднетяжелое.
Нервная система.
Анамнез. Жалоб нет.
Осмотр.
Сознание ясное, реакция на окружающее адекватная, ориентирована в пространстве и времени.Настроение хорошее, поведение спокойное.Выражение лица спокойное.Положение тела активное. Зрение и слух сохранны;
Пальпация.
Потливость умеренная.
Специальные методики обследования:
Черепно-мозговые нервы - без особенностей.
Рефлексы: кожные, сухожильные - живые, патологических - не выявлено;
Менингиальные симптомы - ригидность затылочных мышц при пассивном наклоне головы к груди, симптом Кернига, симптом Брудзинского (верхний, нижний, лобковый) - отсутствуют. Двигательных нарушений и нарушений чувствительности нет.
Дермографизм розовый; время появления – через минуту, стойкий.
Физическое развитие
Анамнез.
Вес – 8 225 г.
Осмотр.
Эпигастральный угол 90 градусов, телосложение у девочки нормостеническое; питание повышенное. Лимфатический тип конституции.
Кожные покровы
Анамнез. Жалоб нет.
Осмотр.
Кожные покровы бледно-розовые, без рубцов. гиперемированы щеки.
Пальпация.
Кожные покровы прохладные на ощупь, невыраженный дистальный гипергидроз. Кожа эластичная.
Подкожно-жировая клетчатка.
Осмотр.
Развитие подкожно-жирового слоя избыточное, распределен равномерно, отеки визуально не определяются.
Пальпация.
Толщина кожных складок:
над бицепсом – 1,5 см;
над трицепсом – 1 см,
над остью подвздошной кости- 2 см;
на лопаткой- горизонтальная складка- 1 см.
Подкожно-жировой слой упругой консистенции.(тургор мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча упругий)
Лимфатические узлы.
Анамнез. Жалоб нет.
Пальпация.
Группы лимфоузлов, доступные при пальпации: единичные подчелюстные, подмышечные, паховые. Величина узлов 1 см, форма круглая, консистенция мягкая, эластичные, безболезненные, подвижные, не спаянны с кожей и окружающими тканями, без рубцов. Мезентериальные лимфоузлы не пальпируются, симптомы увеличения внутригрудных лимфоузлов - симптомы Кораньи, чаши Философова, Д-Эспина, Аркавина - отрицательные.
Мышцы.
Анамнез. Жалоб нет.
Осмотр.
Развитие мышц соответствует возрасту и полу. Мышцы распределены равномерно,
симметрично.
Пальпация.
Тонус мышц нормальный, болезненности при ощупывании, поколачивании, при активных и пассивных движениях нет. Сила мышц соответствует норме.
Костная система.
Анамнез. Жалоб нет.
Общий осмотр.
Кости черепа.
Осмотр.Форма головы гидроцефальная. Череп симметричен.
Большой родничок не выбухает.
На лицевом черепе глазные щели, носогубные складки, уровень ушей расположены
симметрично на одном уровне. Переносица без изменений.
Пальпация.
Состояние швов черепа в норме, целостность костей черепа сохранена. Большой родничок не выбухает.
Перкуссия.
При перкуссии костей черепа изменений перкуторного звука не выявлено, над
всей поверхностью – костный звук.
Грудная клетка.
Осмотр.
Грудная клетка бочковидной формы, симметричная. Западения грудины, Гариссоновой борозды нет.
Пальпация.
Грудная клетка эластичная, болезненность не отмечается.
Эпигастральный угол 90 градусов, что свидетельствует о нормостеническом типе телосложения.
Ребра, ключицы при пальпации целостностны, безболезненны.
Перкуссия.
При перкуссии грудной клетки болезненность не отмечается, над легочными
полями выявляется легочный звук.
Позвоночник.
Осмотр.
Подвижность в шейном грудном и поясничном отделах сохранена.
Кости верхнего и нижнего плечевого пояса.
Осмотр.
Кости таза не деформированы
При осмотре длина правой и левой, верхних и нижних конечностей соответственно
равны.
Форма суставов правильная, суставы симметричны, кожа
над их поверхностью не гиперемирована. Отёков и истончения кожи не
наблюдается.
Пальпация.
При пальпации костей конечностей болезненности, деформации и нарушения
целостности не выявлено.
Температура кожи над симметричными суставами одинакова (не отличается от
температуры окружающих тканей).
Синдром “баллотации надколенника” отрицательный.
Ограничения движений в суставах при активных и пассивных движениях не наблюдаются.
Система дыхания.
Анамнез. Жалобы на влажный кашель, насморк.
Осмотр.
Кожные покровы бледно-розовые, цианоз носогубного треугольника, отеков нет.
Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос затруднено, слизистая
Носоглотки бледно-розовая, с прозрачными выделениями.
Зев: ярко-розовый, слизистая рыхлая, на задней стенке много мокроты, миндалины не
выступают за передние дужки мягкого неба.
Грудная клетка: грудная клетка бочкообразная, симметричная.
Дыхание средней глубины, ритмичное.
Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в дыхании.
Тип дыхания брюшной. Частота дыхательных движений 46-48 в минуту.
Пальпация.
При пальпации грудная клетка податлива, безболезненна, голосовое дрожание одинаково проводится в симметричных участках грудной клетки.
Аускультация.
Дыхание бронхиальное, влажные среднепузырчатые хрипы.
Система кровообращения.
Анамнез.
Жалоб нет.
Осмотр
В сердечной области выпячивания нет. Наблюдается цианоз носогубного треугольника.
Пальпация:
Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье шириной 1 см, высотой 1 см, умеренной силы. Пульс артерий на лучевых костях — 132 в минуту, одинаков на обеих руках,совпадает с верхушечным толчком, ритмичный, среднего наполнения и достаточно напряженный.
Прощупывается пульсация сонных, височных, паховых, задних большеберцовых артерий,артерий тыла стопы, а также пульсация в эпигастральной области.
Система пищеварения и органы брюшной полости.
Жалобы на нерегулярный жидкий стул. Аппетит хороший.
Осмотр.
Губы: цвет розовый, влажность нормальная.
Рот. Цвет слизистых оболочек розовый, слизистая рыхлая, влажная.
Язык обложен белым налетом.
Зубы: 5 молочных.
Десны розовые, припухшие.
Слюнные железы в норме.
Живот круглый, симметричный.
Видимого увеличения печени нет
Пальпация.
Живот мягкий.
Перкуссия.
При перкуссии звук тимпанический во всех отделах, разной выраженности, притупление в области печени и селезенки.
Аускультация.
Усиленна перистальтика тонкого кишечника.
Мочеполовые органы: Жалоб на день курации нет. Выпячивания над лобком не наблюдается, Мочеиспускание регулярное. Цвет мочи: соломенно-желтый. Порции средние.
Эндокринная система - Жалобы отсутствуют. Щитовидная железа не пальпируется.Вторичные половые признаки соответствуют возрасту ребенка.
