Что нужно уметь современному врачу?

В соответствии с принципами доказательной медицины клинические рекомендации, протоколы ведения больных и стандарты должны ежегодно обновляться на основе результатов новых исследований. Но этого обычно не происходит из-за существенных затрат труда, времени и денег. Поэтому врач обязан критически оценивать методы ведения больного, предлагаемые в клинических рекомендациях, протоколах ведения больных и стандартах медицинской помощи.

Традиционно врачи искали нужную информацию в опубликованных национальных клинических рекомендациях и профессиональных журналах. Однако анализ качества 20 ведущих медицинских журналов мира показал, что даже в лучших из них только 17% статей соответствует сегодняшним научным нормам. А в среднем таких статей менее 5%. Сегодня, по оценкам экспертов, 99% полезной медицинской информации размещено на интернет-ресурсах.

При поиске систематических обзоров и результатов отдельных испытаний наиболее часто используются базы данных Кокрановской библиотеки и Национальной медицинской библиотеки США MEDLINE. MEDLINE – электронная версия каталога Национальной Медицинской Библиотеки США.

MEDLINE занимает первое место в рейтинге электронных ресурсов данных доказательной медицины, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ РОССИЙСКИМИ СПЕЦИАЛИСТАМИ.

MEDLINE доступна в интернете с помощью различных специализированных поисковых систем, наиболее используемой из которых является PubMed (www.pubmed.org).

После формулирования вопроса необходимо выбрать источник ДД (доказательных данных). Достоверность доказательств по источникам убывает в следующем порядке:

o Совокупность рандомизированных контролируемых испытаний высокого качества

o Отдельные рандомизированные контролируемые испытания высокого качества

o Другие контролируемые клинические испытания

o Обсервационные продольные испытания

o Поперечные исследования (серии случаев, единичные случаи)

o Исследования на животных

Различают два типа клинических исследований: контролируемые (с преднамеренным вмешательством) и обсервационные (наблюдение). В контролируемых испытаниях исследователь может изменять по собственному усмотрению тот факт, влияние которого на исход болезни подлежит изучению. При отсутствии этой возможности исследования относятся к обсервационным. Последние бывают проспективными и ретроспективными.

По дизайну (организации) обсервационные исследования делятся на поперечные (одномоментные, т.е. описание случая или серии случаев) и продольные, проводимые на протяжении определенного временного интервала, например, когортное исследование – это исследование «случай – контроль», которое представляет собой оценку различий группы пациентов с той или иной болезнью (случай) и без этой болезни (контроль).

В контролируемых испытаниях обязательно имеется контрольная группа. Хорошо спланированное контролируемое исследование предусматривает проведение процедуры рандомизации, обеспечивающей случайное распределение больных в группы вмешательства и контроля.

Результаты нескольких рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) по одной проблеме могут объединяться. Результаты анализа совокупности РКИ представляются в виде систематических обзоров. Естественно, систематические обзоры являются источником ДД, пользоваться которыми гораздо надежнее, чем результатами отдельных испытаний. Лучшие систематические обзоры создаются и регулярно пересматриваются в Кокрановском содружестве.

На рисунке справа представлена иерархия источников доказательной информации для целей поиска в базах знаний.

Наиболее легко и быстро можно получить нужную информацию из клинических рекомендаций, протоколов ведения больных и стандартов медицинской помощи. Это основные инструменты внедрения в жизнь доказательной медицины. Но необходимо четко различать, чем эти инструменты отличаются друг от друга. Клинические рекомендации – это документ, помогающий врачу и пациенту принимать правильные клинические решения относительно профилактики, диагностики и лечения конкретных заболеваний и синдромов. Инициаторами разработки клинических рекомендаций выступают профессиональные врачебные ассоциации или правительственные организации, образующие экспертные группы. В задачу этих групп входит изучение всех доступных результатов исследований по определенному вопросу, их критическая оценка и формулирование четких и однозначных рекомендаций.

Клинические рекомендации содержат сведения об эффективности лечебно-диагностических мероприятий. Существует система ранжирования эффективности предлагаемых медицинских вмешательств по уровням достоверности в зависимости от количества и качества имеющихся доказательств. Ниже представлена таблица, отображающая эту систему ранжирования.

Уровень достоверности	Обоснование достоверности
Высокая	Основанная на заключениях систематических обзоров рандомизированных контролируемых испытаний
Умеренная	Основана на результатах по меньшей мере одного рандомизированного контролируемого клинического испытания
Ограниченная	Основана на результатах клинического испытания, не удовлетворяющего всем критериям качества, например, без рандомизации
Неопределенная	Утверждение основано на мнении экспертов; клинические испытания отсутствуют

Что нужно уметь современному врачу?

В соответствии с принципами доказательной медицины все названные документы, в том числе клинические рекомендации, протоколы ведения больных и стандарты, должны ежегодно обновляться на основе результатов новых исследований. Но этого обычно не происходит из-за существенных затрат труда, времени и денег. Поэтому врач обязан критически оценивать методы ведения больного, предлагаемые в клинических рекомендациях, протоколах ведения больных и стандартах медицинской помощи.

Современному врачу необходимо не только знать общепринятые протоколы, но и владеть современными технологиями поиска новой доказательной клинической информации, которые заключаются, в первую очередь, в умении работать с различными источниками клинической информации. В каждом ЛПУ врачебные коллективы должны использовать и поддерживать собственную базу знаний, базу знаний конкретной больницы, знания конкретного коллектива специалистов. Эта база знаний должна содержать частные стандарты деятельности, основанные на применении общедоступных знаниях доказательной медицины и собственного опыта коллектива врачей.

Стандарты медицинской помощи

Стандарты медицинской помощи размещены в интернете по следующим адресам:

o Сайт Минздрава Самарской области: http://www.medlan.samara.ru/

o Межрегиональная общественная организация «Общество фармакоэкономических исследований»: http://www.rspor.ru/

o Информационно-образовательная система «Консультант врача»: http://www.klinrek.ru/cgi-bin/mbook

Клинические рекомендации

o Сайт Всероссийского научного общества кардиологов: http://www.cardiosite.ru/

o Информационно-образовательная система «Консультант врача»: http://www.klinrek.ru/cgi-bin/mbook

o National Guideline Clearinghouse (США): http://www.guideline.gov/

o И ряд других

Систематические обзоры и результаты отдельных испытаний

Базы данных Кокрановской библиотеки:

o http://www.cochrane.org/

o http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/mrwhome/106568753/HOME?CRETRY=1&SRETRY=0

Базы данных Национальной медицинской библиотеки США MEDLINE:

o http://www.pubmed.com/

o http://www.pubmed.gov/

o http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/

o http://www.ncbi.nih.gov/entrez/query.fcgi

Кокрановская библиотека

Кокрановская библиотека представляет собой наиболее совершенную на сегодняшний день электронную базу данных. Она состоит из нескольких разделов.

База данных систематических обзоров (The Cochrane Database of SYSTEMATIC Reviews – CDSR) содержит уникальное по своей полноте собрание обзоров. Эта база ежеквартально обновляется примерно на 20%.

Если в CDSR отсутствуют обзоры по нужной тематике, то рефераты других обзоров можно найти в Реферативной базе данных обзоров по эффективности медицинских вмешательств (The Database of abstracts of Effectiveness). Это самостоятельный интернет-ресурс.

The Cochrane Controlled Trials Register – библиографическая база опубликованных результатов РКИ. Раздел сформирован с целью создания источника информации для систематических обзоров. Этот регистр содержит около 270 тыс. РКИ.

Далее, библиотека публикаций по методологии синтеза и анализа результатов клинических исследований – The Cochrane Review Methodology Database.

MEDLINE

MEDLINE – наиболее объемная база данных, включающая более 15 млн ссылок на публикации о клинических и доклинических исследованиях. В этой базе содержатся данные с 1966 года и до настоящего времени.

Раздел PreMEDLINE содержит информацию о недавно опубликованных отчетах.

MEDLINE занимает первое место в рейтинге электронных ресурсов данных доказательной медицины, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ РОССИЙСКИМИ СПЕЦИАЛИСТАМИ.

Однако колоссальные размеры базы и неоднородность размещаемых в ней материалов являются одновременно и недостатком с точки зрения быстроты поиска и легкости использования.

Одна из задач, которые ставят перед собой авторы данного ресурса, сделать так (тренинги, семинары, предварительные обработки, автоматические переводы и пр.), чтобы MEDLINE, как впрочем и многие другие ресурсы, смог стать доступным и эффективным инструментом врача в лечебно-диагностическом процессе.

Источники научной информации могут быть классифицированы как первичные - оригинальные статьи об исследованиях, вторичные - базы данных, содержащие информацию о первичных источниках, и аналитические - источники, обобщающие результаты исследований, оцененных по качеству.

Первичные источники

На русском языке издается относительно мало научных периодических изданий. Так, в международном регистре ISSN в 2008 году было зарегистрировано всего 20 611 русскоязычных научных журналов различной направленности (из них российских - 16 125). Для сравнения: в том же году было зарегистрировано 499 958 изданий на английском языке.
Тем не менее, главной, на наш взгляд, проблемой остается не недостаточное количество русскоязычных журналов, а качество публикаций в них. Сложившаяся практика такова, что авторы стремятся опубликовать результаты наиболее интересных исследований в самых авторитетных, в основном англоязычных, журналах. Таким образом, на долю всех других изданий остаются статьи, не попавшие в сотню престижных международных журналов.
Кроме того, выпуск медицинской литературы часто зависит от рекламодателей - производителей лекарственных средств и медицинского оборудования. Это может приводить к публикации материалов, преувеличивающих достоинства определенного лекарственного средства (или оборудования) или умалчивающих о его недостатках, что, в конечном счете, ведет к формированию у читателя искаженного представления о сравнительных характеристиках лекарственных средств и медицинского оборудования. Особенно в этом плане опасны бесплатно распространяемые, а потому широко доступные врачам издания.
К счастью, в последнее время многие, в т.ч. первоклассные, журналы публикуют свои статьи в Интернет в бесплатном доступе. Это связано, в т.ч., с тем, что правительства ряда стран, финансирующие биомедицинские исследования, требуют от ученых размещать в открытом доступе отчеты о проведенных на государственные средства исследованиях. Даже в тех случаях, когда статьи публикуются не полностью, можно ознакомиться с рефератами, доступными в основных базах данных.

Вторичные источники

Исторически самые старые вторичные информационные источники - каталоги библиотек. В медицинских науках среди них первое место занимает Index Medicus, издаваемый Национальной медицинской библиотекой США (NLM, www.nlm.nih.gov), являющийся непревзойденным лидером в развитии информационных услуг.
В течение последних 20 лет Index Medicus изменялся вместе с развитием электронных технологий. В результате бренд Index Medicus уже меньше известен, чем его электронная версия - база данных MEDLINE.
MEDLINE доступна в интернете с помощью различных специализированных поисковых систем, наиболее используемой из которых является PubMed (www.pubmed.org). Другие системы, например OVID (www.ovid.com), помимо доступа к MEDLINE предоставляют подписчикам доступ к другим базам данных (например EMBASE) и довольно большой коллекции журналов и книг.
Остановимся более подробно на инструментах поиска в базе данных MEDLINE.