Актуальність теми
Дихальна недостатність (ДН) – стан при якому або не забезпечується підтримка нормального газового складу крові, або остання досягається за рахунок включення механізмів компенсації функціональної системи дихання.
Дихальна недостатність (ДН) є одним з найчастіших патологічних станів медицини і зустрічається в різних галузях терапії, бо нема жодного критичного стану без дихальної недостатності.
Ціль загальна: Вивчити клінічні прояви, діагностику, класифікацію та лікування дихальної (легеневої) недостатності.
І. Конкретні цілі заняття:
- провести опитування та фізикальне обстеження хворого з задишкою, визначати суб‘єктивні та об‘єктивні симптоми, які вказують на наявність легеневої недостатності;
- на підставі скарг, анамнезу захворювання та життя, результатів об’єктивного обстеження хворого, проведеного диференційного діагнозу вміти сформулювати попередній діагноз;
- скласти план подальшого діагностичного пошуку для уточнення діагнозу;
- провести диференціальну діагностику ЛН з захворюваннями, що супроводжуються подібною симптоматикою
- обґрунтувати застосування та трактувати дані додаткових методів обстеження (фізикального, рентгенологічного та лабораторного) хворого з метою формулювання клінічного діагнозу та вироблення тактики його лікування;
- визначити форму та ступінь дихальної недостатності
- призначити адекватну терапію обстежуваному хворому на ЛН в залежності від ступеня важкості, ускладнень, супутніх захворювань;
- визначити основні методи профілактики з врахуванням виявлених факторів ризику, МСЕК.
ІІ. Базовий рівень підготовки
| №п/п | Назви попередніх дисциплін | Отримані навики |
| 1. | Нормальна анатомія | Знати будову дихальної системи |
| 2. | Біохімія людини | Мати уяву про методи клініко-лабораторного дослідження кисневого бюджету крові |
| 3. | Нормальна фізіологія | Знати основні методи контролю функції дихання |
| 4. | Патологічна фізіологія | Мати уяву про види гіпоксій, механізми їх розвитку, основні причини та патогенез дихальної недостатності |
| 5. | Фармакологія | Знати механізм дії, покази та протипокази основних лікарських засобів, які застосовуються в лікуванні ЛН та вміти їх виписувати в формі рецептів |
| 7. | Рентгенологія | Знати рентгенологічні зміни в легенях при різних захворюваннях дихальної системи |
| 8. | Пропедевтична терапія | Демонструвати навички та вміння з обстеження пацієнтів з задишкою (збір скарг, анамнезу захворювання та життя, об’єктивне обстеження дихальної, серцево-судинної систем, вміти аналізувати дані додаткових методів обстеження) |
IV. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття
IV.1. Перелік основних термінів, параметрів, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття
Гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС) – це синдром гострої легеневої недостатності, який виникає як відповідь на локальну чи системну гіпоксію тканин, їх ішемію та реперфузію, з багатофакторною етіологією.
Дихальна недостатність (ДН) – стан при якому або не забезпечується підтримка нормального газового складу крові, або остання досягається за рахунок включення механізмів компенсації функціональної системи дихання.
IV.2. Теоретичні питання до заняття
- Визначення поняття ”дихальна” та „легенева” недостатність (ДН, ЛН)
- Етіологію та патогенез ЛН
- Класифікацію легеневої недостатності;
- Основні клінічні прояви дихальної недостатності
- Принципи діагностики дихальної недостатності
- Перелік обов’язкових досліджень
- Диференційну діагностику ДН
- Фактори, що впливають на прогноз ДН
- Основні принципи медикаментозного, санаторно-курортного лікування хворих
Практичні завдання, які виконуються на занятті:
Тестові питання:
1. Для оцінки зворотності бронхіальної обструкції проводиться:
1) рентгенографія легень
2) функціональна проба з бронхолітиками з визначенням ОФВ1
3) вимірювання оксигенації артеріальної крові
4) комп’ютерна томографія
.2. ФЖЄЛ –це:
1) об’єм повітря, який може видихнути пацієнт з максимальною силою після звичайного вдиху
2) об’єм повітря, який може вдихнути пацієнт з максимальною силою після звичайного вдиху
3) об’єм повітря, який може вдихнути пацієнт з максимальною силою після звичайного видиху
4) об’єм повітря, який може видихнути пацієнт з максимальною силою після глибокого вдиху
3. Критеріями дуже важкої стадії ХОЗЛ являються:
1) 30%≤ОФВ1<50% від належних, ОФВ1/ФЖЄЛ<70%
2) 50%≤ОФВ1<80% від належних, ОФВ1/ФЖЄЛ<70%
3) ОФВ1<30% від належних, ОФВ1/ФЖЄЛ<50%
4) ОФВ1<30% від належних, ОФВ1/ФЖЄЛ<70%
4. Яка динаміка рівня ОФВ1 у порівнянні з початковим свідчить про зворотність бронхообструкції при проведенні проби з сальбутамолом:
1) збільшення ОФВ1 більш як на 15%
2) збільшення ОФВ1 менше як на 10%
3) зменшення ОФВ1 менше як на 15%
4) зменшення ОФВ1 менше як на 10%
5. Який препарат відноситься до групи холінолітиків:
1) сальбутамол
2) іпратропіуму бромід
3) сальметерол
4) теофілін
6. Найбільш інформативними показниками функції зовнішнього дихання для оцінки вираженості обструкції дихальних шляхів, ступеню важкості та прогресування ХОЗЛ є:
1) ДО та ОФВ1
2) ХВЛ та ФЖЄЛ
3) ДО та ОФВ1
4) ОФВ1 та ФЖЄЛ
.7. Для ЛН 1 ст. характерно:
1) відсутність задишки
2) задишка в стані спокою
3) задишка при виконанні значного фізичного навантаження
4) задишка при виконанні звичного фізичного навантаження
V. Зміст теми
Дихальна недостатність (ДН) – стан при якому або не забезпечується підтримка нормального газового складу крові, або остання досягається за рахунок включення механізмів компенсації функціональної системи дихання.
Етіологія.
Центрогенна ДН може бути зумовлена порушенням функції дихального центру, наприклад при ураженні стовбура головного мозку (захворювання або травма), а також при пригніченні центральної регуляції дихання в результаті отруєння депресантами дихання (наркотики, барбітурати й інші).
Нервово-м’язова ДН може виникнути внаслідок розладів функції дихальних м’язів при пошкодженні спинного мозку (травма, поліомієліт і т.д.), рухових центрів (поліневрит) і нервово-м’язових синапсів (ботулізм, міастенія, гіпокаліемія і т.д.)
Тороко-діафрагмальна ДН може бути викликана розладами біомеханіки дихання при патології грудної клітки (переломи ребер, кіфосколіоз, хвороба Бехтєрєва), при високому стоянні купола діафрагми (прес шлунка і кишечника, асцит, ожиріння), великих плевральних зрощення.
Етіологічним фактором може бути компресія легень ексудатом, кров’ю і повітрям при гемо- або пневмотораксі. Найчастіше причиною бронхо-легеневої ДН є патологічні процеси в легенях і дихальних м’язах. Ураження дихальних шляхів, як правило, супроводжуються частковою або повною їх обструкцією (обструктивна форма). Це може бути зумовлене попаданням чужорідного тіла, набряками або стисненням пухлиною, бронхоспазмом, алергічним, запальним або застійним набряком слизової оболонки бронхів. Закупорка дихальних шляхів секретом бронхіальних залоз спостерігається у хворих з порушенням відкашлювання, наприклад при коматозному стані, різкій слабості з обмеженням функції м’язів видиху, не змиканні голосової щілини.
Рестриктивна форма бронхолегеневої недостатності може бути викликана пневмонією, емфіземою, пневмосклерозом, резекцією легень, туберкульозом, актиномікозом, сифілісом, пухлиною і т.д.
Причинами дифузної ДН можуть виступати пневмосклероз, фіброз легень. Синдром Хамана-Річа. Дифузна ДН суттєво поглиблюється, якщо одночасно спостерігається розлади кровотоку і порушення вентиляції, що має місце при тромбоемболії легеневої артерії, склерозі легеневого стовбура, первинній гіпертензії малого кола кровообігу, вадах серця, гострій лівошлуночковій недостатності, гіпертензії малого кола, при крововтратах і т.д.
Однією з причин ДН, повязаної з порушенням легеневого кровотоку і дифузії газів, є так звана шокова легеня. Вона розвивається у хворих, які перенесли тяжкі порушення гемодинаміки (шок, крововтрата, тимчасова зупинка серця, опіки і т.д.).
Патогенез.
Виділяють три групи патогенетичних механізмів розвитку ДН.
1.Ураження, що ведуть до порушення ветиляції альвеол. Причини гіповентиляції альвеол: зміни апарату зовнішнього дихання (зменшення функціонуючої легеневої тканини внаслідок ателектазу пухлини, запалення тощо, зменшення рухомості легеневої тканини через фіброз, емфізему, застій, порушення прохідності верхніх дихальних шляхів, обмеження рухливості легень при плевральному випоті, пневмотораксі, гемотораксі, торакопластиці тощо), захворювання дихальних м’язів, обмеження рухів грудної клітки, пригнічення дихального центру.
2.Порушення відповідності між легеневою вентиляцією і кровотоком. Важливе не тільки рівномірність розподілу повітря по альвеолах, але й стикання його з адекватною кількістю протікаючою до альвеол кров’ю. Причинами нерівномірного кровотоку можуть бути анатомічні шунти, емболії або закупорки гілок легеневої артерії, місцеве зменшення легеневого судинного русла (при емфіземі, фіброзі тощо), порушення місцевого кровотоку (внаслідок резекції легень, застою в легенях тощо). Зміни легеневого кровотоку можуть бути викликані і рефлекторним шляхом, при знижені РаО2.
3.Порушення дифузії, при якій здійснюється перехід кисню з альвеолярного газу в кров легеневих капілярів. Дифузія кисню залежить від ряду факторів.
До них відносяться: a) щоб потрапити з альвеол в кров, кисень повинен пройти через декілька шарів – альвеолярну мембрану, інтерстиціальну рідину, мембрану капілярів, шар плазми, мембрану еритроцита. Будь – яке збільшення цього шляху за рахунок інтерстиціального набряку легень, потовщення альвеолярних і капілярних мембран (при фіброзі легень, склерозі судин) тощо, веде до зниження дифузної здатності. При скорочені капілярного русла в легенях наступає прискорення кровотоку не менше ніж на 2\3. Це можливо при дифузному легеневому фіброзі, склерозі легеневих артеріол, множинних емболіях, а також при фізичному навантажені у випадку враження легень. Класифікація. В МКХ Х перегляду дихальна недостатність знаходиться в рубриці J 96.
J96 – Дихальна недостатність, не класифікована в інших рубриках
J96.0 – Гостра респіраторна недостатність
J96.1 – Хронічна респіраторна недостатність
J96.9 – Респіраторна недостатність, не уточнена
Класифікацій дихальної недостатності запропоновано багато:
А.Г. Дембо (1957), Стід і Мак-Доналд (1959) й інші. Рос’є (1956) запропонував розділити дихальну недостатність на латентну (в стані спокою у хворого немає порушень газового обміну крові), парціальну (наявна гіпоксія без гіперкапнії) і глобальну (гіпоксемія в поєднанні з гіперкапнією).
ДН поділяють також на
первинну, пов’язану з ураженням безпосередньо апарату зовнішнього дихання, і
вторинну, в основі якої лежать захворювання і травми інших органів системи.
В 1982 році Б.Є. Вотчал запропонував класифікацію згідно з якою розрізняють ДН
Центрогенну
нервово-м’язову,
