Синдромы двигательных расстройств. Кататонический синдром. Гебефренический синдром.

Эти синдромы проявляются обездвиженностью (ступор), возбуждением или их чередованием.

СТУПОР — психопатологическое расстройство в форме подавления различных сторон психической деятельности, в первую очередь моторики, мышления и речи. Больные, находящиеся в состоянии ступора, неподвижны. Предоставленные себе, они подолгу, нередко часами сидят, лежат или стоят, не меняя позы. На вопросы или не отвечают совсем (мутизм), или отвечают после паузы, медленно, отдельными словами или междометиями и лишь иногда короткими фразами. Обычно они внешне не реагируют на происходящее кругом; ни о чем не просят; не следят за своим внешним видом; часто самостоятельно не едят и нередко оказывают сопротивление при их умывании, одевании, кормлении, медицинских процедурах (негативизм); могут быть неопрятны мочой калом.

В одних случаях ступор сочетается с разнообразными психопатологическими симптомами — бредом, галлюцинациями, измененным аффектом, помрачением сознания; в других, более редких случаях, ступор исчерпывается лишь двигательной и речевой заторможенностыо — "пустой" ступор.

При ступоре всегда наблюдается временное резкое обеднение психической деятельности, в связи с чем такие больные напоминают лиц, страдающих слабоумием, которого на самом деле обычно нет.. Ступор обычно сопровождается соматическими расстройствами, в первую очередь вегетативными. Воспоминания о том, что происходило с больным в период ступора, чаще скудны, отрывочны, касаются, прежде всего, содержания психопатологических расстройств — бреда, галлюцинаций и т.п. Изредка, при люцидном кататоническом ступоре, больные хорошо помнят о происходящем кругом. Нередко период, определявшийся ступорозными расстройствами, амнезируется. Состояние неполной обездвиженности с резко уменьшенной речевой активностью называют субступором.

Ступор может развиваться постепенно. При этом первоначально развивается субступор, а в последующем, в связи с утяжелением состояния — ступор. В связи с лекарственным патоморфозом психических заболеваний выраженные ступорозные состояния встречаются все реже и реже. Чаще психоз ограничивается развитием субступора.

В зависимости от психопатологических расстройств, сопутствующих ступору, и нозологической принадлежности психического заболевания, при котором ступор возникает, выделяют следующие формы ступора:

1) кататонический;

2) психогенный;

3) депрессивный;

4) галлюцинаторный;

5) апатический;

Чаще всего встречаются ступор кататонический и психогенный.

Психогенный ступор может быть истерическим и депрессивным. Истерический ступор развивается либо внезапно, либо его появлению предшествуют другие истерические расстройства: истерическое, в том числе и с регрессом поведения, возбуждение, псевдодеменция, и тогда ступор представляет собой как бы кульминационную стадию перечисленных расстройств. В состоянии истерического ступора больные днями лежат на постели, нередко в эмбриональной позе. Выражение лица отражает то угрюмость, злобу, то тревожно-напряженный аффект. Если обратиться к больному с вопросом, то он оставляет его без ответа, однако почти всегда при этом появляются вегетативные симптомы: тахикардия, покраснение кожи лица, может измениться ритм дыхания. Вопросы, касающиеся психотравмирующей ситуации, всегда влекут за собой появление выраженных вазо-вегетативиых расстройств. При попытках поднять больного он оказывает резкое сопротивление, мышцы его тела напряжены. Когда больного ведут под руки, его ноги волочатся сзади — состояние, напоминающее рефлекс сохранения позы. Могут возникать простые двигательные стереотипии; больные длительно щиплют или расчесывают себе какое-то место, совершают движения как если бы что-то рвали, отколупывали и т.д. У больных сохраняется восприятие окружающего, о чем можно сделать вывод на основании их расспроса по миновании психоза. Их сознание можно определить как аффективно суженное в связи с концентрацией переживаний на обстоятельствах психической травмы. При длительном существовании ступора может появиться физическое истощение. Непродолжительные ступорозные состояния не сопровождаются ухудшением соматического состояния больных несмотря на их постоянные отказы от приемов пищи.

Психогенный депрессивный ступор по своим внешним проявлениям в части случаев очень схож с обычным депрессивным ступором. Различия заключаются в том, что на вопросы, в частности, касающиеся психотравмирующей ситуации, больные нередко могут реагировать слезами, рыданиями, отдельными экспрессивными восклицаниями. Существуют депрессивные ступорозные состояния, при которых доминирует апатия. Такие больные все время лежат, часто в эмбриональной позе, на боку. Они ни о чем не просят, не обслуживают себя, бывают неопрятны. Негативизм отсутствует. Таких больных без заметных усилий со стороны персонала можно накормить, хотя едят они мало, переодеть, сводить в туалет. И в этих случаях можно говорить о наличии у больных аффективно-суженного сознания, но в более выраженной форме, чем у больных предыдущей группы. Воспоминания о периоде, когда существовали ступорозные расстройства, отсутствуют или крайне бедны на события окружающего; свои бывшие во время ступора переживания больные помнят достаточно хорошо.

Депрессивный ступор (меланхолический ступор) проявляется тем, что внешний облик больного всегда отражает депрессивный аффект: поза согбенная, голова опущена; на лбу — горизонтальные морщины, оттянутые кверху; мышцы нижней части лица расслаблены; глаза сухие и воспаленные. Обычно больные сохраняют способность реагировать на обращения либо отдельными словами и междометиями, произносимыми шепотом, либо простейшими движениями — наклоном головы, меняющимся направлением взгляда и т.п. У некоторых больных на фоне общей обездвиженности периодически или постоянно наблюдается движение пальцев рук, а по временам непроизвольно возникающие вздохи, оханье, стоны — симптомы, свидетельствующие о возможности появления меланхолического раптуса, вслед за которым снова возникает ступор. Депрессивный ступор всегда сопровождается выраженным депрессивным бредом, в том числе бредом громадности и отрицания. Депрессивный ступор является кульминацией идеомоторного торможения при меланхолической депрессии или же сменяет тревожно-ажитированную депрессию в случаях ее утяжеления. Продолжительность депрессивного ступора — часы — недели, редко дольше.

Галлюцинаторный ступор отличается тем, что общая обездвиженность часто сочетается с различными мимическими реакциями, выражающими страх, тоску, удивление, восторг, отрешенность. Мутизм может быть полным, но негативизм обычно отсутствует. Чаще всего галлюцинаторный ступор возникает на высоте истинного вербального галлюциноза, при наплыве зрительных сценоподобных галлюцинаций при делирии. Галлюцинаторный ступор продолжается минуты—часы, редко дольше.

Апатический ступор (астенический ступор) проявляется тем, что больные обычно лежат на спине в состоянии прострации и полного мышечного расслабления. Выражение лица опустошенное, глаза раскрыты. К окружающему больные безучастны и безразличны, можно говорить о "параличе эмоций". На самые простые вопросы больные способны дать односложный или короткий правильный ответ; при более сложных говорят "не знаю" или молчат. Всегда сохраняется смутное сознание болезни; нередко — самая общая ориентировка в месте: больные знают, что находятся в больнице. При побуждениях извне, например, при свиданиях с родственниками, у больных возникают правильные эмоциональные реакции. Всегда существует выраженная кахексия, нередко сопровождаемая профузными поносами. Апатический ступор продолжается неделями и месяцами. Воспоминания о периоде апатического ступора бедны и отрывочны. Апатический ступор — проявление тяжелых симптоматических психозов.

КАТАТОНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (кататония) — симптомокомплекс психических расстройств, в котором преобладают двигательные нарушения в форме акинеза (кататонический ступор), или в форме гиперкинеза (кататоническое возбуждение).

При кататоническом ступоре отмечается повышенный тонус мышц (кататония), который первоначально возникает в жевательных мышцах, затем переходит на шейные и затылочные, далее на мышцы плеч, предплечий, кистей рук и в самую последнюю очередь на мышцы ног. Повышенный мышечный тонус в ряде случаев сопровождается способностью больного сохранять приданное его членам вынужденное положение (восковая гибкость, каталепсия). Раньше всего восковая гибкость появляется в мышцах шеи, позже всего — в мышцах нижних конечностей.

Одним из проявлений восковой гибкости является симптом воздушной подушки: если у лежащего на спине больного приподнять голову, то его голова, а в ряде случаев и плечи, остаются некоторое время в приподнятом положении. Частым симптомом кататонического ступора является пассивная подчиняемость больного: отсутствует сопротивление изменениям положения его конечностей, позы и другим производимым с ним действиям. Каталепсия характеризует не только состояние мышечного тонуса, но и является одним из проявлений пассивной подчиняемости. Наряду с последней при ступоре наблюдается противоположное расстройство — негативизм, который проявляется немотивированным противодействием больного словам и особенно действиям лица, вступающего с ним в общение.

Существует несколько форм негативизма. При пассивном негативизме больной не выполняет обращенные к нему просьбы, а при вмешательствах извне — попытке его накормить, переодеть, обследовать и т.д., оказывает сопротивление, сопровождающееся резким повышением мышечного тонуса. Активный негативизм сопровождается выполнением других действий вместо предлагаемых. В тех случаях, когда больной выполняет действия прямо противоположные тем, о которых его просят, говорят о парадоксальном негативизме.

Нарушение речи при кататоническом ступоре может выражаться мутизмом — отсутствием речевого общения больного с окружающими при сохранности речевого аппарата. Больные с кататоническим ступором часто находятся в характерных позах: в положении лежа на боку, в эмбриональной позе, стоя с опущенной головой и вытянутыми вдоль туловища руками, в положении сидя на корточках. Некоторые больные натягивают на голову халат или одеяло, оставляя лицо открытым — симптом капюшона..

Кататонический ступор сопровождается соматическими расстройствами. Больные худеют, у них могут наблюдаться симптомы авитаминоза. Конечности цианотичны, на тыльной поверхности стоп и кистей отмечается отечность. На коже возникают эритематозные пятна. Постоянны нарушения секреторных функций: слюнотечение, повышенная потливость, себоррея. Зрачки сужены. В ряде случаев наблюдается отсутствие реакции зрачков на болевые раздражители. Артериальное давление снижено. В соответствии с выраженностью и преобладанием тех или иных двигательных расстройств выделяют несколько разновидностей кататонического ступора.

Ступор с восковой гибкостью (каталепсия) возникает на фоне сравнительно неглубокого повышения мышечного тонуса и мутизма. Последний в ряде случаев не является полным. Так, при вопросах, задаваемых тихим голосом или шепотом, можно получить ответ. Обездвиженность значительно ослабевает и даже исчезает полностью в ночное время.

Негативистический ступор определяется полной обездвиженностыо, мутизмом и резко выраженным негативизмом, особенно пассивным.

Ступор с мышечным оцепенением. В этом состоянии мышечный тонус резко повышен, в большей степени в мышцах сгибателей, что обуславливает появление эмбриональной позы — больные лежат на боку, ноги согнуты в коленных суставах и подтянуты к животу, руки прижаты к груди, пальцы сжаты в кулак, голова пригнута к груди, глаза закрыты, челюсти сжаты, губы вытянуты вперед (симптом хоботка). Ступор с оцепенением отличается наибольшей глубиной.

Кататоническое возбуждение лишено внутреннего единства и целенаправленности. Поступки больных неестественны, непоследовательны, зачастую немотивированны и внезапны (импульсивность); в них много однообразия (стереотипии), повторения жестов, движений и поз окружающих (эхопраксия). Мимика больных не соответствует их поступкам и настроению (парамимия). Речь чаще всего бессвязна, сопровождается символическими высказываниями, неологизмами, повторением одних и тех же фраз и слов (вербигерция); повторяются также слова и высказывания окружающих (эхолалия). На задаваемые вопросы следуют несоответствующие смыслу этих вопросов ответы (миморечь, мимоговорение). Непрерывное бессвязное речевое возбуждение сменяется внезапно на короткое время полным молчанием. Кататоническое возбуждение сопровождается различными аффективными расстройствами — патетикой, экстазом, злобой, яростью, временами безучастностью и безразличием.

Преобладание при кататоническом возбуждении одних каких-либо расстройств над другими позволяет выделить его разновидности.

Вначале кататоиическое возбуждение часто принимает форму растерянно-патетического. Настроение повышено, оно всегда сопровождается экзальтированностью, восторгом.. Движения больных размашисты, преувеличенно выразительны, нередко театральны. Речь—с торжественно-высокопарными интонациями, непоследовательная, отрывочная, временами бессвязная; она может сменяться пением или декламацией. Явления негативизма могут перемежаться выраженной пассивной подчиняемостью, которая может оказываться преобладающей формой реакции больного на действия окружающих.

Гебефрено-кататонйческое возбуждение сопровождается кривлянием, паясничаньем, гримасничаньем, неуместным смехом, грубыми и циничными шутками и всякого рода неожиданными нелепыми выходками. Настроение у больных изменчиво — они то немотивированно веселы (веселость обычно окрашена аффектом дурашливости), то без видимой причины становятся злобными и агрессивными.

Импульсивное возбуждение начинается внезапно, нередко агрессивными поступками: больные бросаются на окружающих, бьют их, рвут на них одежду, пытаются душить и т.д. Внезапно вскакивают и пытаются бежать, раскидывая всех на своем пути. Хватают и ломают попадающие им под руку предметы. Разрывают на себе одежду и обнажаются. Разбрасывают еду, мажутся калом, онанируют. Внезапно начинают биться об окружающие предметы (о стены, об пол, о кровать), пытаются убежать из отделения и, когда им это удается, часто совершают суицидальные попытки — бросаются в водоемы, под движущийся транспорт, забираются на высоту и сбрасываются с нее. В других случаях больные внезапно начинают бегать, кружиться, принимать неестественные позы. Импульсивное возбуждение может быть немым, но его могут сопровождать выкрики, брань, бессвязная речь. Всегда резко выражен негативизм, сопровождающийся сопротивлением всяким попыткам вмешательства извне. о проявляется в стереотипных формах.

В одних случаях кататонический стопор и кататоническое возбуждение могут попеременно много раз сменять друг друга; в других — такая смена может произойти лишь однократно (чаще вначале появляется возбуждение, сменяющееся затем ступором); эти же состояния могут возникать изолированно.

Кататонический синдром изредка может один исчерпывать картину психоза — "пустая" кататония. Обычно же ему сопутствуют самые различные продуктивные расстройства — аффективные, галлюцинаторные, в том числе психические автоматизны, бред, состояния измененного сознания. В тех случаях, когда сознание остается непомраченным, кататонию называют люцидной. Больные с люцидной кататонией по миновании психоза могут сообщить не только о бывших у них продуктивных расстройствах, но и о том, что происходило кругом. Они способны рассказать о поведении и высказываниям окружающих больных, о действиях и словах персонала и т.д. Среди состояний помрачения сознания кататонии обычно сопутствует онейроид (онейроидная кататония). Люцидная кататония нередко сопровождается импульсивным или "немым" хаотическим возбуждением, ступором с негативизмом и с оцепенением. Кататония с онейроидом сопровождается обычно восторженно-патетическим возбуждением, ступором с восковой гибкостью.

Кататонический синдром встречается прежде всего при шизофрении. Люцидная кататония только при шизофрении. "Пустая" кататония и кататония с онейродом встречаются при опухолях мозга, при травматических психозах. У детей кататонические расстройства проявляются двигательными стереотипиями (часто ритмичными) — "манежный" бег, одноозразные движения конечностями, туловищем или в форме гримасничанья, ходьба на цыпочках и т.д.

Часто встречаются эхолалия, мутизм и вербигерация, стереотипные импульсивные движения и действия. Кататонические расстройства у детей могут принять форму регрессивного поведения — ребенок 5—6 лет обнюхивает и облизывает окружающие его предметы. Терапия психотропными средствами повлекла за собой отчетливую редукцию кататонического синдрома. Последний проявляется теперь преимущественно своими инициальными расстройствами — внезапные движения или эпизодическое и редуцированное импульсивное возбуждение, нерезко выраженная дурашливость, отдельные эхолалии, эпизоды мутизма и пассивной подчиняемости, непродолжительные субступорозные состояния — т.н. малый кататонизм.

ГЕБЕФРЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ — сочетание двигательного и речевого возбуждения с дурашливостью и изменчивым аффектом. Двигательное возбуждение сопровождается паясничаньем, кривлянием, гримасничаньем, шутовским копированием поступков и слов окружающих. Используя больничную одежду, газеты и т.п., больные придумывают для себя экстравагантные наряды. Они пристают к окружающим с неуместными или циничными вопросами, стремятся им в чем-либо помешать, бросаясь под ноги, хватая за одежду, толкая и оттесняя. Возбуждение может сопровождаться элементами регресса поведения. Так, больные отказываются садиться есть за обеденный стол и едят стоя, в других случаях они забираются на стол с ногами. Едят не пользуясь ложкой, а хватают еду руками, чавкают, отплевываются, рыгают. Больные то веселы, не к месту смеются, то начинают хныкать, визжать, рыдать или выть, то становятся напряженными, злобными и агрессивными. Речь часто в той или иной степени бессвязна, может сопровождаться неологизмами, использованием малоупотребительных слов и вычурных по конструкции фраз, эхолалией. В структуре гебефренического синдрома возникают нестойкие галлюцинаторные и бредовые расстройства. Нередко отмечаются кататонические симптомы. Если они постоянны, говорят о гебефрено-кататоническом синдроме.

Гебефренический синдром существует в развернутом виде у больных молодого возраста. Чаще всего гебефренический синдром встречается при шизофрении.