Методы хирургического восстановления скелета стопы при остеоартропатии

ДИАГНОСТИКА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ

ОСТЕОАРТРОПАТИИ

Из-за сложности лечения ОАП, а также в связи с тем, что в популяции это состояние встречается достаточно редко, пациентов с подозрением на ОАП для диагностики и лечения следует направлять в специализированные отделения (центры) «Диабетическая стопа». Очень высок риск возникновения билатеральной нейроостеоартропатии, поэтому важно вовремя определить поражение второй стопы.

Диабетическая ОАП диагностируется на основании клинической картины, анамнеза (небольшая травма, хирургическое вмешательство) и рентгенологических признаков, соответствующих той или иной стадии. Очень часто из-за недостаточной информированности врачей общей практики об ОАП это осложнение ошибочно диагностируется как лимфостаз, тромбофлебит, флегмона стопы и др. Наиболее затруднен дифференциальный диагноз в острой стадии, когда несвоевременное начало адекватного лечения приводит к необратимой инвалидизации.

Дифференциальная диагностика ОАП в острой фазе включает два основных вопроса. Являются ли воспалительные изменения следствием поражения костных структур или их следует рассматривать как проявление другого заболевания (флегмоны стопы, острого тромбофлебита, подагрического артрита, ревматических поражений суставов и др.)? При наличии рентгенографических признаков деструкции кости она имеет неинфекционную (ОАП) или инфекционную (остеомиелит) природу?

Для решения первого вопроса необходимы данные рентгенографии стоп (хотя в острой фазе могут присутствовать лишь неспецифические изменения в виде остеопороза). Магнитно-резонансная томография и сцинтиграфия скелета стопы выявляют микропереломы, воспалительные изменения, усиление кровотока в пораженных костях.

Возможна оценка биохимических маркеров распада костной ткани (гидроксипроли- на, дезоксипиридинолина, фрагментов коллагена и др.). С аналогичной целью могут использоваться и маркеры перестройки костной ткани, отражающие активность остеобластов (то есть остеосинтеза), костный изофермент щелочной фосфатазы и др. Но уровень этих веществ во многом зависит от активности процессов распада костной ткани в скелете в целом.

При возникновении у больного СД одностороннего отека стопы (особенно при неповрежденной коже) следует обязательно исключить возможность ОАП. При подозрении на ОАП и при повышенном риске ее развития (длительное течение СД, выраженная диабетическая нейропатия) целесообразнее назначить лечение сразу, чем через несколько месяцев наблюдать необратимую деформацию стопы. Кожная термометрия может служить методом диагностики и мониторирования остроты процесса. Разница кожной температуры между здоровой и пораженной конечностью более 2,5 С указывает на острую стадию, менее 1,5 С — на переход в хроническую стадию.

Второй вопрос чаще возникает при наличии трофической язвы стопы или в послеоперационном периоде после ампутации в пределах стопы или другого оперативного вмешательства. Это связано с тем, что остеомиелит при синдроме диабетической стопы чаще всего вторичный, являющийся осложнением трофической язвы или раневого процесса. В решении этого вопроса помогают данные анализа крови: нейтрофильный лейкоцитоз характерен (хотя и необязателен) для остеомиелита, но не для ОАП. Об остеомиелите свидетельствуют также некоторые рентгенологические признаки (реакция надкостницы), а также наличие свища, зондирование костных структур в дне раны. Эффективный, но малодоступный метод исследования - сцинтиграфия скелета с введением лейкоцитов с радиоактивной меткой. «Золотым стандартом» в определении природы деструкции костной ткани является биопсия кости.

ЛЕЧЕНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ОСТЕОАРТРОПАТИИ

Подозрение на наличие нейроостеоартропатии требует внимания специалистов, поэтому такие пациенты должны быть направлены для обследования и патогенетически обоснованного лечения в центры диабетической стопы.

В острой фазе клинических проявлений ОАП основной целью лечения является остановка процессов остеолиза, предотвращение патологических переломов или их консолидация.

Основой лечения ОАП в этой стадии является полная разгрузка конечности до исчезновения признаков воспаления (отека, локальной гипертермии). Адекватная разгрузка обеспечивает консолидацию костных отломков и более важна, чем медикаментозное лечение. Если разгрузка не проводится, наиболее вероятны смещение костных отломков и развитие прогрессирующей деформации стопы.

В первые дни и недели заболевания показан строгий постельный режим. В дальнейшем возможна ходьба, но только в специально изготовленном ортезе, переносящем значительную часть нагрузки со стопы на голень. Временная разгрузка в период изготовления ортеза может выполняться с помощью тутора, который отличается от ортеза стандартной формой (продается в готовом виде) и менее плотной фиксацией конечности.

Наиболее эффективным и стандартным методом разгрузки конечности при ОАП является применение фиксирующих повязок из полимерных материалов, моделирующих индивидуальную разгрузочную лонгету системы Tatal Со^а^ Саst (ТСС), по свойствам аналогичной гипсу. Но даже при наличии высококвалифицированного персонала, проводящего эту процедуру, метод чреват развитием повреждений кожи (пролежней) под иммобилизирующей повязкой в 10 % случаев. Вместе с тем после разрешения отека и консолидации костных фрагментов (обычно через 4-6 месяцев) пациенту разрешают ходить в условиях замены лонгеты на индивидуально изготовленную ортопедическую обувь.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

Нейротропная терапия является неотъемлемой частью базисного комплексного лечения диабетической ОАП. Основополагающими принципами данного подхода является назначение препаратов — производных альфа-липоевой кислоты и комплекса витаминов группы В. Из представителей первой группы за последние годы достаточно прочно и эффективно себя зарекомендовал препарат Берлитион (фирмы BerlinChemie). Рекомендуемые суточные дозировки Берлитиона составляют не менее 600 мг в сутки, а при выраженной диабетической полинейропатии - 900-1200 мг в сутки при внутривенном введении в течение 10 дней. В дальнейшем назначается таблетированная форма альфа-липоевой кислоты в суточной дозировке 600 мг в течение 2-3 месяцев. Количество встречаемых осложнений при приеме Берлитиона в виде тошноты, рвоты наблюдается в равной степени, как и при назначении других препаратов этой группы (диалипон, тиогамма). В этих случаях при снижении суточной дозировки проявляемые осложнения нивелируются. Параллельно проводится назначение витаминного комплекса В1, Вб, В12 (нейробион, витаксон, мильгамма) в сочетании с бенфотиамином (бенфогамма и др.).

В острой фазе ОАП применяются лекарственные препараты, влияющие на метаболизм костной ткани. Тормозят процесс резорбции костной ткани бифосфонаты и каль- цитонин.

Отечественный бифосфонат первого поколения ксидифон (этидронат) отличается доступной ценой. Назначается по 15-25 мл готового раствора натощак прерывистыми курсами (например, первые 10 дней каждого месяца), так как постоянный его прием создает риск остеомаляции. Современные би- фосфонаты — фосамакс (алендронат) и другие — применяются в постоянном режиме и более эффективны. Доза фосамакса — 10,0 мг (одна таблетка) натощак ежедневно. Имеются сообщения о внутривенном применении бифосфонатов: бонефос (клодронат) при ОАП.

Кальцитонин (миакальцик) применяется подкожно или внутримышечно по 100 МЕ один раз в день (обычно 1-2 недели), далее — в виде назального аэрозоля по 200 МЕ ежедневно.

Образование костной ткани стимулируют активные метаболиты витамина Дз (альфа Дз-Тева, альфа-форкал плюс и др.) и анаболические стероиды.

Альфа Д3-Тева применяется по 0,51 мкг/сут (2-4 капсулы) после еды. Он способствует улучшению абсорбции кальция в кишечнике и активации процессов костного ремоделирования, обладает способностью подавлять повышенный уровень пара- тиреоидного гормона, усиливать нервно-мышечную проводимость, уменьшая проявления миопатии. Длительная терапия Альфа Дз-Тева способствует уменьшению болевого синдрома, повышению мышечной силы, координации движений, снижению риска падений и переломов костей. Частота побочных реакций на фоне длительной терапии Альфа Д3-Тева остается низкой.

Препараты кальция самостоятельного действия на метаболизм костной ткани не оказывают, поскольку включение кальция в состав костной ткани регулируется соответствующими гормонами. Эти препараты применяются как вспомогательные для обеспечения достаточного потребления кальция при лечении патологии костной ткани (которое должно составлять с учетом всех пищевых продуктов 1000-1500 мг/сут). Наибольшей биодоступностью обладают лактат и карбонат кальция. Они входят в состав препаратов кальций-Сандоз форте, витрум- кальциум и кальций-Дз-Никомед, которые можно назначать по одной таблетке в день (около 500 мг элементарного кальция). Последний из названных препаратов содержит также витамин Дз, но в профилактических дозах, поэтому это средство следует рассматривать, в первую очередь, как источник кальция. Препараты кальция принимают во второй половине дня, так как именно в это время происходит их максимальное усвоение. Глюконат кальция (таблетки по 100 мг) стоит недорого, но отличается низкой биодоступностью, из-за чего необходимая суточная доза препарата составляет 10 таблеток.

Кальцитонин и бифосфонаты способны вызывать гипокальциемию, витамин Дз и препараты кальция — повышать уровень кальция в крови. Поэтому необходимо определение уровня ионизированного кальция до начала лечения и ежемесячно на его фоне (в современных лабораториях этот показатель определяется в капиллярной крови). Обычно применяется комбинация какого- либо из ингибиторов резорбции, витамина Дз и препаратов кальция. В зависимости от уровня ионизированного кальция дозы тех или иных препаратов увеличиваются или уменьшаются. Продолжительность лечения составляет 4-6 месяцев.

Анаболические стероиды (ретаболил, неробол) назначают в виде инъекций один раз в неделю в течение 3-4 недель. Вспомогательные средства (НПВС, эластичное бинтование конечности, иногда диуретики) применяются в целях устранения отека.

Наиболее частая ошибка врачей — назначение вазоактивных препаратов. Эти средства показаны далеко не при всех формах синдрома диабетической стопы (только при ишемической и нейроишемической), а при ОАП они способны усилить и без того избыточный кровоток в костной ткани.

Рентгентерапия пораженных суставов позволяет достаточно быстро купировать воспалительные явления. Однако, по данным ряда плацебо-контролируемых исследований, факт улучшения прогноза течения ОАП после рентгеновского облучения не подтвердился. Поэтому рентгентерапию следует применять только в сочетании с адекватной разгрузкой конечности (ТСС).

Оптимальным результатом лечения, начатого в острой фазе, является предотвращение переломов или консолидация отломков. О результатах лечения позволяют судить изменения клинической картины и контрольная рентгенография через 4-6 месяцев от манифестации заболевания. После стихания воспалительных явлений сохраняется повышенный риск ОАП (в этой же или других зонах). Помимо общих профилактических мер, целесообразно носить ортопедическую обувь, уменьшающую нагрузку на суставы стопы (в первую очередь, предплюсны) при ходьбе.

В том случае, если процесс находится на второй или третьей стадии, основной целью лечения становится предотвращение осложнений ОАП. При наличии деформаций стопы необходима сложная ортопедическая обувь с внутренним рельефом, повторяющим аномальную форму стопы. Ригидная подошва с так называемым перекатом — приподнятой передней частью — препятствует дальнейшему смещению костных отломков при ходьбе. Постоянное (пожизненное) ношение качественной ортопедической обуви предотвращает развитие трофических язв в местах повышенного давления.

МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ СКЕЛЕТА СТОПЫ ПРИ ОСТЕОАРТРОПАТИИ

Предложен ряд методов оперативного вмешательства, направленных на коррекцию деформации стопы при ОАП (артродез, резекция костных структур, создающих повышенное давление на подошвенную поверхность и приводящих к образованию незаживающей язвы), но у нас опыт их применения невелик. Несомненным условием использования этих методов является полное стихание воспалительного процесса и остеолиза (так как в противном случае оперативное вмешательство может способствовать появлению новых очагов деструкции). Вероятно, лечение препаратами, укрепляющими костную ткань, создает более благоприятные условия для проведения операции. Однако вопрос о показаниях к хирургическому лечению и его безопасности при ОАП по-прежнему остается спорным. Чаще всего показанием к такому лечению является тяжелая деформация стопы, делающая невозможным изготовление адекватной ортопедической обуви. В любом случае после оперативного вмешательства необходимо обеспечить полную 3-месячную разгрузку пораженной конечности (постельный режим, далее — Total Contact Cast или его аналог) с последующим изготовлением индивидуальной ортопедической разгрузочной обуви.

Прогноз артропатии Шарко во многом зависит от степени деструкции, произошедшей в острой стадии, и от продолжающейся нагрузки — в хронической. Неблагоприятным исходом в этом случае будет являться значительная деформация, формирование нестабильных ложных суставов, образование язв и инфекция. Также признаком неблагоприятного прогноза является вовлечение в процесс голеностопного сустава.

Итоговые ключевые моменты диагностики и лечения ОАП при диабете:

нарушение магистрального кровотока в нижних конечностях и диабетическая остеоартропатия — взаимоисключающие заболевания;

во всех случаях одностороннего отека стопы у больного СД следует исключать ОАП;

лишь своевременное и «агрессивное» лечение позволяет остановить процесс разрушения скелета стопы;

основой лечения ОАП является полная разгрузка конечности;

нередкая ошибка — разрезы или ампутация стопы, пораженной остеоартропати- ей, принятой за гнойно-деструктивный процесс;

применение вазоактивных препаратов ухудшает прогноз при ОАП;

пациентам с диабетической ОАП необходимо пожизненное ношение индивидуально изготовленной ортопедической обуви.

ПРОФИЛАКТИКА

ДИАБЕТИЧЕСКОЙ

ОСТЕОАРТРОПАТИИ

Вопрос о методах профилактики в группах риска окончательно не решен. Своевременное выявление остеопении в дистальных отделах конечностей позволило бы восстанавливать костную плотность с помощью соответствующих препаратов. Однако остео- пороз скелета стоп при рентгенографии у больных диабетом встречается в десятки раз чаще, чем ОАП, в связи с чем группа пациентов, имеющих показания для профилактического лечения, становится неоправданно большой. Кроме того, недостаточно разработаны методы количественной оценки костной плотности (денситометрии) скелета стоп, без которых невозможно составить представление об изменениях плотности костной ткани на фоне лечения, а также выбрать наиболее эффективные препараты. Вместе с тем, основой профилактики диабетической ОАП остается адекватное лечение СД, подобранное с учетом современных рекомендаций, включающее обучение больных методам самоконтроля, адекватная компенсация углеводного обмена с поддержанием гликемии на уровне, близком к «недиабетическому», своевременное назначение инсулина при СД 2 типа.