ТЕМА: Холециститы.
Желчнокаменная болезнь. Дискинезии желчевыводящих путей. Панкреатиты.
Холециститы.
Холецистит (cholecystitis) — воспаление желчного пузыря. Это заболевание чаще встречается у женщин.
Этиология.
1. Различные инфекции, вирусная (вирусы гепатитов) этиология холецистита
2. Аутолитическое поражение слизистой оболочки желчного пузыря при забрасывании в него сока поджелудочной железы,
3. Глистная инвазия (аскариды).
4. Холециститы токсической и аллергической природы.
Инфекция может проникать в желчный пузырь энтерогенным (из кишечника), гематогенным (из отдаленных очагов инфекции — миндалины, кариозные зубы и др.) и лимфогенным путем.
Предрасполагающие факторы:
1. застой желчи в желчном пузыре (желчные камни),
2. дискинезии желчных путей,
3. анатомические особенности строения желчного пузыря и желчных протоков,
4. опущение внутренностей,
5. беременность,
6. гиподинамия
7. алиментарный фактор,
8. привычные запоры и др.
Выделяют острые и хронические холециститы.
Хронический холецистит (хронический некалькулезный холецистит)
Это воспалительное заболевание стенки ж.п. В основном страдают лица среднего возраста от 40 до 60 лет. Может возникнуть после острого, но чаще развивается самостоятельно и постепенно.
Клиническая картина.
1. Болевой синдром - тупые, ноющие боли в области правого подреберья, которые обычно возникают через 1—3 ч после приема обильной, особенно жирной, пищи и жареных блюд. Боли иррадиируют вверх, в область правого плеча, шеи, лопатки.
2. Диспепсические явления: ощущение горечи и металлического вкуса во рту, отрыжка воздухом, тошнота, вздутие живота, чередование запоров и поносов. Иногда заболевание протекает без болей, отмечаются ощущение тяжести в эпигастральной области или правом подреберье и диспепсические явления.
3. Воспалительно-интоксикационный синдром - наблюдается субфебрильная температура тела.
4. Желтуха.
Диагностика.
1. ОАК - Изменения крови (вне периода обострения) не типичны или же характеризуются умеренным лейкоцитозом и незначительным увеличением СОЭ.
2. Б/х крови – повышение уровня билирубина, холестерина, трансаминаз.
3. Дуоденальное зондирование
4. Ультразвуковое исследование желчного пузыря может выявить признаки, характерные для его хронического воспаления: деформацию вследствие образования спаек с соседними органами, утолщение стенки.
5. Холецистография
Лечение.
1. Диета
2. А/б терапия – продолжительность лечения 7-10 дней. А/б препараты следует сочетать с желчегонными и противовоспалительными препаратами: цикловалон по 0,1 г 3-4 раза в день перед едой, гидроксиметилникотинамид по 0,5 г 3-4 раза в день перед едой. А\Б: эритромицин по 0,25 г 4 р в сут., олеандомицин по 0,5 г 4 раза в сут., рифампицин по 0,15 г 3 раза в сут., бензилпенициллин в/м по 500 тыс ЕД 6 раз в сут., тетерациклин по 0,25 г 4 раза в сут и т.д.
3. Антипаразитарная терапия – метронидазол, мебендазол и т.д.
4. Желчегонные препараты
5. ФЗТ и мин.воды.
6. Хирургическое лечение.
ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Желчнокаменная болезнь характеризуется образованием камней в желчном пузыре или, реже, в желчных протоках. Она широко распространена. Встречаются преимущественно у женщин в возрасте 30—55 лет.
Этиология и патогенез.
Развитие желчнокаменной болезни связывают с сочетанным воздействием трёх факторов: нарушения обмена веществ, застоя желчи и воспаления.
Основные компоненты жёлчи — холестерин, фосфолипиды (лецитин) соли жёлчных кислот (холаты), жёлчные пигменты (билирубин) и вода. Нарушения обмена веществ приобретённого и врождённого характера, приводящие к качественному и количественному изменению состава жёлчи, могут нарушать её коллоидную устойчивость, создавая предпосылки для выпадения в осадок её компонентов. Данные изменения состава желчи возникают при нарушении обмена липидов (холестерина и желчных кислот) и пигментов (билирубина) и приводят к образованию холестериновых, пигментных (билирубиновых) камней или камней смешанного типа.
Предшествует образованию камней застой жёлчи, так как при этом содержание холестерина и билирубина в желчи повышается в 10—20 раз. К. застою приводят дискинезия желчевыводяших путей, анатомические изменения в желчевыводящей системе (перетяжки, рубцы, спайки), врождённые аномалии жёлчного пузыря.
Факторы риска: ожирение (повышена экскреция холестерина с жёлчью), гиперлипидемия, нарушение рационального питания, наследственная предрасположенность, сахарный диабет, приём ЛС (эстрогены; никотиновая кислота), беременность и т.д.
Различают три типа камней: холестериновые, пигментные, смешанные. Камни могут плотно заполнять жёлчный пузырь. Вследствие длительного давления камня на стенку жёлчного пузыря возможно возникновение пролежней и перфораций.
Клиническая картина
Наиболее характерным для желчнокаменной болезни симптомом является приступ болей в правом подреберье — так называемая желчная, или печеночная, колика.
Жёлчная (печёночная) колика обусловлена попаданием конкрементов жёлчного пузыря в шейку пузыря или пузырный кровоток и развитием острого калькулёзного холецистита.
Жёлчная (печёночная) колика начинается внезапно. В начале приступа боли разлитые и охватывают все правое подреберье, а затем концентрируются в области желчного пузыря или подложечной области. Боли очень сильные, режущие, раздирающие и бывают настолько жестокими, что требуют применения различных болеутоляющих средств. Больные стонут, мечутся в постели, не находя удобного положения. Боли имеют характерную иррадиацию вверх, вправо и кзади, в правое плечо, шею, челюсть и под правую лопатку. Иногда боли иррадиируют в область сердца, провоцируя приступ стенокардии.
Болевой приступ может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов и даже дней, причем боли то утихают, то вновь усиливаются. Усиленные сокращения желчного пузыря способствуют дальнейшему продвижению камня (диаметром не более 1—1,5 см) из шейки или протока желчного пузыря в общий желчный проток; иногда после расслабления спазма камень выскальзывает обратно в «немую» зону — дно желчного пузыря. Приступ заканчивается так же внезапно, как и начинается, и состояние больного быстро улучшается. Нередко приступ купируется теплом и спазмолитическими средствами (внутримышечное введение баралгина в дозе 5 мл 0,1% раствора, папаверина гидрохлорида в дозе 2 мл 2% раствора и др.
Если приступ колики носит затяжной характер, то в конце его может возникнуть желтуха (подпеченочного типа), обычно не достигающая большой интенсивности и кратковременная (до 2—3 дней).
Желчная колика обычно сопровождается тошнотой и повторной рвотой. Рефлекторным механизмом объясняется и лихорадка, которая нередко сопровождает приступ и с его окончанием исчезает. Если лихорадка сохраняется дольше, значит, она связана с воспалительным процессом, осложняющим течение желчнокаменной болезни, что подтверждается возрастающим лейкоцитозом, увеличением СОЭ и резким нарушением общего состояния больного.
При осмотре больного живот вздут, при поверхностной пальпации определяются напряжение передней брюшной стенки, особенно в области правого подреберья, а также резкая болезненность в этой области. Отмечаются положительные симптомы.
Диагностика.
1. Исследование крови
2. Дуоденальное зондирование
3. Рентгенологическое исследование - холецисто- или холеграфия
4. УЗИ
Лечение.
1. Диетотерапия.
2. Медикаментозная терапия: лекарственное расплавление камней – урсодеоксихолевая и хенодеоксихолевая кислота. Лечение производят под контролем УЗИ (1 раз в 6 мес.)
3. Ударноволновая литотрипсия – дробление крупных конкрементов с помощью ударных волн.
4. Хирургическое лечение – холецистэктомия, лапороскопическая холецистэктомия.
Дискинезия желчевыводящих путей.ДЖВП
Дискинезия желчевыводящих путей – функциональное состояние, при котором нарушается поступление желчи в двенадцатиперстную кишку вследствие несогласованной работы желчевыводящих путей. Они находятся либо в постоянно сокращенном, спазмированном состоянии (гипермоторная дискинезия) или вообще не сокращаются (гипомоторная дискинезия). Желчь застаивается и в том и в другом случае. Это провоцирует воспаление стенок желчного пузыря (то есть холецистит) и появление в пузыре камней.
Гиперкинетическая дискинезия чаще встречается в молодом возрасте, гипокинетическая – у людей с неустойчивой психикой и после 40 лет.
Клиника.
Гиперкинетическая дискинезия желчного пузыря проявляется болью. Болевые ощущения появляются в области желчного пузыря, в правом подреберье.Боли спастического характера. Боли отдают в правую половину грудной клетки, правую лопатку, ключицу, плечо, правую половину шеи или нижней челюсти. Интенсивность боли может быть различной. Часто боли бывают достаточно сильными. Продолжительность боли до получаса. Провоцируется болевой приступ приемом жирной или острой пищи, психо-эмоциональным напряжением.
Гипокинетическая дискинезия встречается чаще и наблюдается в основном у лиц, которые ведут малоподвижный образ жизни, имеют лишний вес.
Боли при этом виде дискинезий выражены незначительно. Обычно они тупые, ноющие, сопровождающиеся чувством распирания в правой подложечной области. У пациентов чаще возникают нарушения пищеварения, так как при гипотонии желчного пузыря выделение желчи в кишечник замедлено.
У больных после еды, особенно при переедании, возникают тошнота, метеоризм, нарушения стула. Часто развиваются запоры, в связи с недостатком стимулирующего действия желчных кислот на мускулатуру кишечника. Но иногда возникают поносы, которые называют гипохолическая диарея. Это состояние также обусловлено недостатком желчных кислот в кишечнике.
Лечение.
1. Диетотерапия.
2. Медикаментозная терапия:
А) седативные препараты – настой валерианы, пустырника
Б) при гиперфункции – антихолинергические препараты (холинолитики) - риабал 2мл в/м или по 1-2 таблетки 3 раза в день), миотропные спазмолитики (но-шпа по 2 таблетки 3 раза в день, папаверин 2мл 2 % раствора в/м 2-3 раза в день, мебеверин 1-2 таблетки 3 раза в день), холеретики (желчегонные) – аллохол, холензим.
В) при гипофункции – холеретики, холекинетики – оливковое масло, магния сульфат, сорбитол; фитотерапия (экстракт листьев артишока, цветки песчаного бессмертника, кукурузные рыльца, шиповник), мин.воды без газа 3 раза в день за 30 мин- 1,5 часа до еды в теплом или горячем виде.
ПАНКРЕАТИТ
Панкреатит — воспаление поджелудочной железы. Различают острый и хронический панкреатит.
Острый панкреатит
Этиология.
К этиологическим факторам относят алкоголизм, отравления различными химическими веществами (свинец, кобальт, фосфор, мышьяк и др.), ряд инфекционных заболеваний (эпидемический паротит, вирусный гепатит и др.) и алиментарные нарушения (переедание или неполноценное питание), местные расстройства кровообращения в поджелудочной железе в Связи со спазмом сосудов, эмболиями и тромбозами, возникшими вследствие общих изменений в сосудистой системе.
Клиническая картина.
1. Болевой синдром - Острый панкреатит наблюдается чаще у женщин с нарушенным жировым обменом в возрасте 30—60 лет. Заболевание начинается внезапно болями в верхней половине живота, возникающими после приема обильной жирной пищи или злоупотребления алкоголем. В легких случаях боли несильные, чаще локализуются в эпигастральной области или носят опоясывающий характер, иррадиируют обычно в поясницу, в область левой лопатки, а иногда и за грудину. Тяжелые случаи –жесточайшие боли.
2. Диспепсический синдром – тошнота, рвота, поносы.
3. Воспалительно – интоксикационный синдром.
4. Желтуха.
5. При поверхностной пальпации в начале заболевания живот мягкий и болезненный, больше слева; позднее - отмечаются напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины.
Диагностика.
1. При исследовании крови обнаруживают нейтрофильный лейкоцитоз \, лимфоцитопения и анэозинофилия, увеличенная СОЭ.
2. В крови и моче в первые часы заболевания выявляется повышенное содержание панкреатических ферментов — амилазы и липазы. Нередко наблюдаются гипергликемия и глюкозурия.
Хронический панкреатит
Хронический панкреатит в большинстве случаев встречается у женщин в возрасте 30—70 лет. У мужчин хронический панкреатит чаще является следствием хронического алкоголизма.
Клиническая картина.
1. Болевой синдром - Больные хроническим панкреатитом жалуются на боли приступообразного или постоянного характера. Чаще они возникают в верхней половине живота или в эпигасгральной области и иррадиируют влево, в левое плечо, лопатку, шею или вниз, в левую подвздошную кость. Иногда боли могут носить «опоясывающий» характер, распространяясь из эпигастральной области вдоль левого реберного края до позвоночника. Боли значительно усиливаются после приема жирной пищи.
2. Диспепсический синдром - Больных беспокоят также потеря аппетита, отвращение к жирной пище, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие живота, поносы (в некоторых случаях запоры), похудание. Характерным симптомом хронического панкреатита является выделение обильного кашицеобразного, сероватого и зловонного «жирного» кала (стеаторея), что связано с недостаточностью внешнесекреторной функции поджелудочной железы, развивающейся при далеко зашедшем патологическом процессе.
Диагностика.
1. Лаб. методы исследования –
А)ОАК (лейкоцитоз, повышение СОЭ)
Б) Б/Х крови – повышение амилазы, трипсина, липазы, гипергликемия.
2. Инструм. методы исследования – УЗИ
Лечение.
1. Диетотерапия - нулевая диета и гидрокарбонатные хлоридные воды в течение 3-5 дней.
2. Парентеральное питание – альбумин. Протеин, глюкоза.
3. Симптоматическое лечение.
