7. Мазок на трихомонады от 2.04.99:
Эпителий - нет
Флора - палочки
9. ЭКГ от 31.03.99:
Синусовая тахикардия, промежуточная электрическая позиция сердца. S тип ЭКГ. Умеренные диффузные изменения в миокарде желудочков.
10. УЗИ от 31.01.99:
Количество задних вод снижено. Первая позиция, передний вид. Предлежащая часть - головка, в левой подвздошной области, несколько разогнута. Сердцебиение +. БПР - 97 мм (40 недель беременности). ДБ - 39 недель + 2 дня. Плацента по задней стенке у дна с большим количеством кист. Толщина - 38,5 мм.
Заключение: Размеры плода соответствуют 39 – 40 неделям беременности.
VII ДИАГНОЗ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Беременность 39 недель. Положение плода продольное, первая позиция передний вид, головное предлежание. Гестоз I степени. Бактериальный вагиноз.
VIII ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
После обследования:
Беременность 40 недель. Роды I срочные. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, головное предлежание. Гестоз I степени. Анемия беременных I степени. Отягощенный акушерский анамнез. Возрастная первородящая. Хроническая внутриутробная гипоксия плода.
Беременность доказывается следующими достоверными признаками:
1. На основании даты последней менструации - 21.06.98г.
2. Прощупываются отдельные части плода - головка, спинка, таз, мелкие части (конечности).
3. Выслушиваются сердечные тоны плода - слегка приглушены, ритмичные, 144 уд/мин.
4. Данные УЗИ от 31.01.99: Размеры плода соответствуют 39 – 40 неделям беременности.
Обоснование срока беременности:
- по дате последней менструации - 41 неделя.
- по дате первого шевеления плода – 40 неделя
- по объективным данным (УЗИ) - 39 – 40 неделя беременности.
Обоснование членорасположения плода:
Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция и передний вид подтверждаются данными наружного акушерского исследования: в дне матки располагается тазовый конец - крупная, не плотная, не округлая, не балотирующая часть плода; спинка плода обращена к левой стороне матки, к ее передней стенке; головка над входом в малый таз (пальпируется как плотная, округлая, баллотирующая часть плода). Сердечные тоны плода выслушиваются ниже пупка слева ритмичные, слегка приглушенные, 144 удара в минуту. УЗИ подтверждает головное предлежание плода.
Обоснование наличия живого плода:
1. Выслушиваются сердечные тоны плода - слегка приглушены, ритмичные, 144 уд/мин.
2. Пациентка отмечает шевеление плода.
3. Данные УЗИ подтверждаютналичие живого плода.
Обоснование наличия акушерской и экстрагенитальной патологий:
О хронической внутриутробной гипоксии свидетельствуют: приглушение сердечных тонов, повышение двигательной активности.
О гестозе свидетельствуют наличие отеков на голенях.
Об анемии свидетельствуют данные общего анализа крови от 12.03.99 и 31.03.99 (Hb 110 и 106 г/л соответственно).
IX ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Гестоз необходимо дифференцировать с:
1. Пиелонефритом для которого характерно повышение температуры тела, боли в поясничной области, учащенное мочеиспускание, повышение артериального давления. В общем анализе крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренное СОЭ. В общем анализе мочи: снижение плотности, умеренная протеинурия, выраженная лейкоцитурия, бактериурия. В данном случае эти признаки отсутствуют.
2. Гломерулонефритом для которого характерно боли в поясничной области с обеих сторон, повышение температуры тела, повышение артериального давления, олигурия, моча цвета «мясных помоев», протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия. В общем анализе крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренное СОЭ. Отеки в основном в области лица, появляются утром. Данные симптомы у пациентки не наблюдаются.
X КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Беременность 290 дней. Роды I срочные. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, головное предлежание. Гестоз I степени. Анемия беременных I степени. Отягощенный акушерский анамнез. Возрастная первородящая. Хроническая внутриутробная гипоксия плода.
XI ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ
Учитывая 1) возраст беременной, 2) отягощенный акушерский анамнез (самопроизвольный выкидыш, неразвивающаяся беременность), 3) тенденцию к перенашиванию беременности при отсутствии биологической готовности родовых путей, а также наличие гестоза и 4) хронической внутриутробной гипоксии плода предложено родоразрешение путем операции кесарева сечения в плановом порядке на 6.04.99г.
Для лечения гестоза назначено:
1. Стол №7
2. Tab. Kalii orotati 0,5 - по 1 таблетке 3 раза в день внутрь после еды (с 30.05 по 5.04)
3. Sol. Magnesii sulfatis 33% - по 1 столовой ложке 3 раза в день внутрь (с 30.05 по 5.04)
4. Tab. Furosemidi 0,04 - внутрь однократно 31.03.99
5. Вит. Е - по 1 капсуле 1 раз в день (с 30.03 по 5.04)
Для предупреждения инфекции мочевых путей:
1. Tab. Furadonini 0,05 - по 1 таблетке внутрь 3 раза в день (с 2.04 по 5.04)
XII КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ
5.04.99 Общее состояние беременной удовлетворительное. Жалобы на появление болей внизу живота. Пульс 80 ударов в минуту, АД 120/80. Живот безболезненный при пальпации, матка возбудима. Головка плода подвижна, расположена над входом в малый таз. Сердцебиение плода 144 удара в минуту ритмичное, слегка приглушенное. Отеки на ногах уменьшились.
Status per vaginum: Влагалище свободное, рубцовых изменений нет. Шейка матки расположена кзади, мягковата, длиной 2-2,5 см. Канал с трудом пропускает один палец. Плодный пузырь цел. Головка прижата ко входу в малый таз, мыс не достижим. Костных экзастозов в малом тазу нет. При обследовании в зеркалах - шейка матки розового цвета, без видимых изменений, наружный зев щелевидной формы. Влагалище обработано фурациллином.
Диагноз: Беременность 40 недель, отягощенный акушерский анамнез (самопроизвольный выкидыш в 1991 году и неразвивающаяся беременность в 1994 году). Возрастная первородящая. Гестоз I степени. Анемия I степени. Хроническая внутриутробная гипоксия плода.
6.04.99 Премедикация:
Sol. Atropini 0,1% - 0,5 ml внутримышечно за 30 минут до операции.
10.15 - 10.45 Плановое кесарево сечение по Старку.
Вводный наркоз:
Sol. Thiophentali 2,5% - 0,3
Основной наркоз:
Эндотрахеальный закисно-кислородный + нейролептанальгезия
Лапаротомия по Джоэл-Кохеру. Вскрыта пузырно-маточная складка, типично в нижнем сегменте рассечена матка. За головку ложкой акушерских щипцов извлечен плод мужского пола с массой =3.650г, длиной 52 см, с однократным обвитием пуповины вокруг ножки. По Апгар 8/9 баллов. Закричал сразу. Передан неонатологу. Задние воды светлые. Рукой отделен и извлечен послед. В миометрий введено 5 ЕД окситоцина. Произведен кюретаж полости матки. Контроль проходимости цервикального канала. Матка ушита 2-х рядным непрерывным кетгутовым швом. При ревизии выявлено выбухание правого угла матки с варикозным расширением вен матки и широкой связки. В круглые связки введен 1,0 ампиокса. Туалет брюшной полости. Брюшная стенка ушита наглухо. Моча светлая. Кровопотеря 600 мл.
Описание новорожденного:
Рост - 52 см, масса - 3,650 г, головка округлой формы, окружность головки - 36 см, окружность грудной клетки - 34 см. Без признаков переношенности.
Оценка по Апгар:
1-ая минута 5-ая минут
Сердцебиение 2 2
Дыхание 2 2
Окраска кожи 1 1
Тонус 1 2
Рефлексы 2 2
/8 /9
Первичный туалет новорожденного.
Стерильной трубочкой от отсоса, отсасывают слизь из носа и рта ребенка. Приступают к обработке глаз, для чего в начале протирают веки сухой стерильной ватой отдельным тампоном для каждого глаза от наружного угла к внутреннему. Затем слегка оттягивают нижнее веко и приподнимают верхнее, капают одну каплю 30% р-ра сульфацида натрия (для профилактики бленореи). Далее акушерка обрабатывает пуповину ребенка: остаток пуповины протирают стерильной салфеткой, пуповину туго отжимают между указательным и большими пальцами. Затем на пуповину на расстоянии 0,5 – 0,7 см от кожного края пупочного кольца накладывают пластмассовый зажим. Остаток пуповины на расстоянии 2,5 см от места наложения зажима рассекают стерильными ножницами. Срез, остаток пуповины обрабатывают 5% раствором перманганата калия. На культю накладывают стерильную марлевую повязку. После обработки пуповины, закончив туалет новорожденного его взвешивают, измеряют его рост, размеры головки и грудной клетки.
Паспортизация: на руки одевают браслеты из клеенки на которых предварительно пишут ФИО матери, № истории родов, пол ребенка, массу тела, рост, дату рождения. Через 2 часа ребенка переводят в палату новорожденного.
Описание последа: Размер плаценты 18х20х2 см. Вес - 640г. Плацента без особенностей, дольки целые, оболочки все, длина пуповины 60 см.
Во время операции проводилась инфузионная терапия:
Sol. Natrii chloridi - 0,9% - 400 ml
Sol. Glucosae - 5% - 400 ml
Нейролептанальгезия:
Sol. Phentanili - 4 ml
Sol. Droperidoli -2 ml
После операции было назначено:
1. Стол 0
Для профилактики послеоперационных осложнений:
1. Ampioxi-Natrii 0,5 По1,0 через 6 часов внутримышечно
Для обезболивания:
1. Sol. Promedoli 2% - 1,0 внутримышечно 3 раза в сутки
2. Sol. Analgini 50% - 2,0
Sol. Dimedroli 1% - 1,0 внутримышечно 1 раз на ночь
7.04.99 Состояние удовлетворительное. Жалобы на боль в области послеоперационной раны. Пульс - 96 ударов в минуту. АД - 110/70. Температура 36,7. Язык чистый, влажный. Молочные железы мягкие, выделяется молозиво. Живот не вздут, мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Матка на уровне пупка, плотная. Выделения кровянистые. Диурез достаточный.
С дезинтоксикационной целью внутривенно капельно назначено:
1. Sol. Rheopolyglucini 400,0
2. Sol. Natrii chloridi - 0,9% - 400 ml + oxytocini 1,0
3. Sol. Glucosae - 5% - 400 ml
8.04.99 Состояние удовлетворительное. Жалобы на боль в области послеоперационной раны. Пульс - 96 ударов в минуту. АД - 110/70. Температура 36,7. Язык чистый, влажный. Молочные железы мягкие, выделяется молозиво. Живот не вздут. При пальпации мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Матка на один поперечный палец ниже пупка, плотная. Повязка сухая. Выделения сукровичные, умеренные. Диурез достаточный. Газы отходят.
Назначения те же.
9.04.99 Состояние удовлетворительное. Жалобы на боль в области послеоперационной раны. Пульс - 92 ударов в минуту. АД - 110/70. Температура 36,6. Язык чистый, влажный. Молочные железы мягкие, выделяется молозиво. Живот не вздут, мягкий, чувствительный в области послеоперационной раны. Матка на два поперечных пальца ниже пупка, плотная. Повязка сухая. Выделения сукровичные, умеренные. Диурез достаточный. Газы отходят.
Назначения те же.
XIII ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Беременность 290 дней. Роды I срочные. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, головное предлежание. Гестоз I степени. Анемия беременных I степени.Отягощенный акушерский анамнез. Возрастная первородящая. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Плановое кесарево сечение в нижнем сегменте по Старку.
XIV ЭПИКРИЗ
Беременная Мейшутович Алла Олеговна 28 лет поступила в 3 ГКБ 30.03.99 с жалобами на отеки нижних конечностей. Была направлена 27 женской консультацией для родоразрешения с диагнозом: Беременность 39 недель. Положение плода продольное, первая позиция передний вид, головное предлежание. Гестоз I степени. Бактериальный вагиноз.
Для уточнения диагноза были проведены следующие исследования: УЗИ 31.03.99: заключение: размеры плода соответствуют 39 – 40 неделям беременности. Общий анализ крови 31.03.99:эритроциты – 3,8 х 1012/л, гемоглобин - 106 г/л, лейкоциты – 8,5 х 109/л, палочкоядерные - 3%, сегментоядерные - 75%, лимфоциты - 18%, моноциты – 4% СОЭ - 35 мм/час. Биохимический анализ крови 31.03.99: билирубин - 14,7 ммоль/л, мочевина - 2,8 ммоль/л, глюкоза - 4,8 ммоль/л, общий белок - 70 г/л. Общий анализ мочи 31.03.99: удельный вес – 1022, белок – нет, сахар – нет, эпителий - плоский в значительном количестве, лейкоциты – 2-3 в поле зрения. ЭКГ 31.03.99: Синусовая тахикардия, промежуточная электрическая позиция сердца. S тип ЭКГ. Умеренные диффузные изменения в миокарде желудочков.
Выставлен клинический диагноз: Беременность 290 дней. Роды I срочные. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, головное предлежание. Гестоз I степени. Анемия беременных I степени. Отягощенный акушерский анамнез. Возрастная первородящая. Хроническая внутриутробная гипоксия плода.
6.04.99 Под эндотрахеальным закисно-кислородным наркозом произведена операция кесарево сечение по Старку по показаниям: беременность 40 недель, отсутствие биологической готовности родовых путей к родам, возрастная первородящая, отягощенный акушерский анамнез, гестоз I степени, хроническая внутриутробная гипоксия плода.
Операция прошла без осложнений, был извлечен плод мужского пола длиной 52 см, весом 3650 г без признаков переношенности. По Апгар 8/9. В периоде адаптации у новорожденного наблюдалась желтуха I степени.
Послеоперационный период без особенностей. Было назначено: ампиокс, промедол, анальгин, димедрол внутримышечно, реополиглюкин, раствор хлорида натрия с окситоцином, раствор глюкозы внутривенно капельно.
Ребенок находится на грудном вскармливании.
