Острый гнойный поднижнечелюстной правосторонний лимфаденит необходимо дифференцировать с туберкулезным лимфаденитом, с поднижнечелюстным сиалоаденитом и флегмоной поднижнечелюстной области.
В отличие от неспецифического при туберкулезном лимфадените единичные лимфатические узлы поражаются редко, чаще вовлекается одновременно несколько узлов или целые пакеты их. Лимфатические узлы бывают плотные на ощупь, в них иногда развиваются петрификаты. Для дифференциальной диагностики туберкулезного и неспецифического лимфаденита большое значение имеют и общие симптомы — характерная для туберкулеза интоксикация и реакция на туберкулин — пробы Пирке, Манту и др. Микроскопические исследования пунктата или выделений из свища позволяют обнаружить специфические для туберкулезной гранулемы клетки — гигантские клетки Пирогова—Лангганса, что является достоверным признаком туберкулезного поражения. Сифилитический лимфаденит являются единственными клиническими симптомами первичного сифилиса. При этом обнаруживаются, чаще с одной стороны, умеренно увеличенные регионарные лимфатические узлы. Они не спаяны между собой и окружающими тканями, при пальпации плотные и безболезненные, нередко располагаются в виде цепочки. Причем узел, ближайший к первичной сифиломе, несколько большей величины, чем другие. В пунктате из них постоянно обнаруживаются бледные спирохеты. В отличие от неспецифического лимфаденита при сифилисе никогда не бывает нагноения лимфатических узлов.
Сиалоаденит отличается от острого лимфаденита наличием серозно-гнойного или гнойного отделяемого из выводного протока большой слюнной железы. При калькулезном сиалоадените наличие слюнного камня в протоке или в паренхиме железы можно определить пальпаторно или с помощью рентгенологического исследования. Отмечено, что увеличение припухлости слюнной железы связано с приемом острой пищи. Существенную помощь в постановке диагноза оказывает сиалографический метод обследования.
Флегмона поднижнечелюстной области, в отличие от лимфаденита, сопровождается более интенсивными болями, для нее характерна разлитая припухлость, которая в течение 2-3 суток от начала заболевания распространяется на всю поднижнечелюстную область, а также прилегающие к ней подподбородочную и позадичелюстную области. Также при флегмоне более выражен интоксикационный синдром, проявляющийся подъемом температуры тела до 39оС и выше с резкими ее колебаниями.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
На основании:
жалоб больной: на увеличенное, болезненное при пальпации образование в поднижнечелюстной области справа, на повышенную температуру тела, плохой аппетит, слабость;
данных анамнеза: 22.08.2014 г. после купания в реке появился насморк, сухой кашель, повысилась температура тела до 37,0оС. Лекарственных средств не принимала. 25.08.2014 г. в поднижнечелюстной области справа появилось округлое безболезненное образование размером с горошину. 27.08.2014 г. температура тела повысилась до 38,3оС, образование увеличилось до размеров 1,5х1,5 см и стало болезненным, появилась значительная асимметрия лица за счет отека в поднижнечелюстной области справа;
данных объективного обследования: контуры лица у больной асимметричные за счет отека в поднижнечелюстной области справа, где также определяется спаянное с кожей, болезненное при пальпации образование округлой формы размерами 2х2 см. Кожа над образованием гиперемирована, отмечается флюктуация;
данных дополнительных методов исследования: общий анализ крови от 28.08.14г.: нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ
можно поставить диагноз острый гнойный поднижнечелюстной правосторонний лимфаденит.
ЛЕЧЕНИЕ
Предоперационный эпикриз.
На операцию 28.08.2014 г. подготовлена больная Золотеева Ольга Николаевна с диагнозом Острый гнойный поднижнечелюстной правосторонний лимфаденит.
Больная был госпитализирована в экстренном порядке 27.08.2014г. Диагноз поставлен на основании жалоб больной на увеличенное, болезненное при пальпации образование в поднижнечелюстной области справа, на повышенную температуру тела, плохой аппетит, слабость; данных анамнеза заболевания о том, что 22.08.2014 г. после купания в реке появился насморк, сухой кашель, повысилась температура тела до 37,0оС. Лекарственных средств не принимала. 25.08.2014 г. в поднижнечелюстной области справа появилось округлое безболезненное образование размером с горошину. 27.08.2014 г. температура тела повысилась до 38,3оС, образование увеличилось до размеров 1,5х1,5 см и стало болезненным, появилась значительная асимметрия лица за счет отека в поднижнечелюстной области справа; данных обьективного исследования контуры лица у больной асимметричные за счет отека в поднижнечелюстной области справа, где также определяется спаянное с кожей, болезненное при пальпации образование округлой формы размерами 2х2 см. Кожа над образованием гиперемирована, отмечается флюктуация; а также результатов проведенного лабораторного исследования: общий анализ крови от 28.08.14г.: нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ.
Поставленный диагноз является абсолютным показанием к операции.
Планируется под наркозом провести лимфаденэктомию в поднижнечелюстной области справа.
Протокол операции.
Дата: 28.08.2014 г. Начало: 1:00 Конец: 1:40
Операция: лимфаденэктомия в поднижнечелюстной области справа под наркозом.
Описание операции: после обработки операционного поля под внутривенным наркозом sol. Ketamine 5% - 10 мл линейным разрезом до 5 см параллельно нижнему краю нижней челюсти и ниже его на 1,5-2 см произведена лимфаденэктомия. Полость ревизована, санирована турундой с раствором перекиси водорода 3%, рыхло тампонирована турундой с левомеколем. Наложена асептическая повязка.
В послеоперационном периоде назначено консервативное лечение:
1. Стол №15.
2. Палатный режим.
3. Rp: Tab. Sulfadimethoxini 0,2 №20,
D. S. внутрь по 1 таблетке 1 раза в день в течение 4 дней.
4. Rp: Cefotaximi 0,1,
D. t. d. № 10 in pulv.
S. внутримышечно, растворив в 10 мл 0,09% NaCl, 2 раза в день в течение 7 дней.
5. Sol. Calcii gluconate 10% - 5 ml,
D.t.d. №10 in amp.
S. внутримышечно по 5 мл 2 раза в день в течение 7 дней.
ДНЕВНИК
| Дата: 02.09.2014г. Состояние больной ближе к удовлетворительному. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны, повышение температуры тела до 37,3оС, умеренную слабость. Объективно: Кожные покровы обычной окраски. В легких везикулярное дыхание. Пульс 75 в минуту, ритмичный. АД 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Стул регулярный, оформленный. Локально: В поднижнечелюстной области справа имеется марлевая повязка, умеренно пропитанная гнойным экссудатом без запаха. Повязка снята: определяется наличие послеоперационной раны, неправильной ромбовидной формы, размерами 5х2 см, дно покрыто гнойно-фибринозным налетом и островками крупно-зернистой грануляционной ткани. Перифокально сохраняются умеренный отек, гиперемия и инфильтрация мягких тканей. Произведена санация раны раствором пливасепта. | Назначения: 1. Стол №15. 2. Палатный режим. 3. Rp: Tab. Sulfadimethoxini 0,2 №20, D. S. внутрь по 1 таблетке 1 раза в день. 4. Rp: Cefotaximi 0,1, D. t. d. № 10 in pulv. S. внутримышечно, растворив в 10 мл 0,09% NaCl, 2 раза в день. 5. Sol. Calcii gluconate 10% - 5 ml, D.t.d. №10 in amp. S. внутримышечно по 5 мл 2 раза в день. 6. Перевязка с раствором пливасепта. |
| Дата: 03.09.2014г. Состояние больной ближе к удовлетворительному. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны, повышение температуры тела до 37оС, умеренную слабость. Объективно: Кожные покровы обычной окраски. В легких везикулярное дыхание. Пульс 72 в минуту, ритмичный. АД 125/80 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Стул регулярный. Локально: В поднижнечелюстной области справа имеется марлевая повязка, умеренно пропитанная гнойным экссудатом без запаха. Повязка снята: определяется наличие послеоперационной раны, неправильной ромбовидной формы, размерами 5х2 см, дно покрыто гнойно-фибринозным налетом и островками крупно-зернистой грануляционной ткани. Перифокально сохраняются умеренный отек, гиперемия и инфильтрация мягких тканей. Произведена санация раны раствором пливасепта. | Назначения: 1. Стол №15. 2. Палатный режим. 3. Rp: Tab. Sulfadimethoxini 0,2 №20, D. S. внутрь по 1 таблетке 1 раза в день. 4. Rp: Cefotaximi 0,1, D. t. d. № 10 in pulv. S. внутримышечно, растворив в 10 мл 0,09% NaCl, 2 раза в день. 5. Sol. Calcii gluconate 10% - 5 ml, D.t.d. №10 in amp. S. внутримышечно по 5 мл 2 раза в день. 6. Перевязка с раствором пливасепта. |
| Дата: 04.09.2014г. Состояние больной ближе к удовлетворительному. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны, повышение температуры тела до 37оС, умеренную слабость. Объективно: Кожные покровы обычной окраски. В легких везикулярное дыхание. Пульс 72 в минуту, ритмичный. АД 125/80 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Стул регулярный. Локально: В поднижнечелюстной области справа имеется марлевая повязка, умеренно пропитанная серозным отделяемым. Повязка снята: рана уменьшилась в размерах (4х2,5 см), очищается от гноя, фибрина, дно раны представлено свежими розовыми грануляциями, намечена краевая эпителизация. Отделяемое серозного характера, скудное. Произведена перевязка с мазью «Левомеколь». | Назначения: 1. Стол №15. 2. Палатный режим. 3. Rp: Tab. Sulfadimethoxini 0,2 №20, D. S. внутрь по 1 таблетке 1 раза в день. 4. Rp: Cefotaximi 0,1, D. t. d. № 10 in pulv. S. внутримышечно, растворив в 10 мл 0,09% NaCl, 2 раза в день. 5. Sol. Calcii gluconate 10% - 5 ml, D.t.d. №10 in amp. S. внутримышечно по 5 мл 2 раза в день. 6. Перевязка с мазью «Левомеколь». |
ЛИТЕРАТУРА
1. «Хирургические болезни у детей» Ю.Ф. Исаков. Москва «Медицина», 1998 год;
2. «Оперативная хирургия и топографическая анатомия» Г.Е. Островерхов, Ю.М. Бомаш, Д.Н. Лубоцкий. Москва «Медицинское информационное агенство», 2005 год;
3. «Воспалительные заболевания в челюстно-лицевой области у детей» Рогинский В.В. М.: Детстомиздат Год: 1998;
4. «Внутренние болезни. Справочник практикующего врача» А.В. Тополянский, В.И. Бородин. Москва «Медицинское информационное агенство», 2012 год.
