Вкладной лист
(форма № 329/у)
1. Қорытынды диагноз (Окончательный диагноз)__________________________________________________
2. Қоздырғыштың серологиялық тобы, түрі (Вид, серогруппа возбудителя)__ __________________________
3. Науқас (Больной): жергілікті (местный) (1), сырттан келген (приезжий) (2), қайдан келді (жазыңыз)
(откуда прибыл (вписать))
4. Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество_________________________________________________
5. Мекен-жайы (Домашний адрес), елді мекен (населенный пункт)___________________________________ қала (город), ауыл (село) _______
6. Жасы (Возраст)________ _______________________ 7. Жынысы(Пол)______________________________
8. Қысқашы эпидемиологиялық сыртартпа, жұқтыруы мүмкін орын (Краткий эпидемиологический анамнез, вероятное место заражения)___________________________________________________________
9. Кәсібі (Род занятий)_____ _________ ___________________________________________________________
10. Науқас туралы хабарлама алынды (Сообщение о больном получено) күні, сағаты (дата, час) __________
11. Хабарламаны кім жіберді (Кем направлено сообщение)____ _________________________ _____________
12. Шұғыл хабарлама бойынша диагнозы (Диагноз по экстреннему извещению_________________ _______
____________________________
13. Алғашқы қойылған диагнозы дұрыс, (дұрыс емес) (Первоначальный диагноз правильный, (неправильный))___________
14. Науқас анықталды (Больной выявлен при): кәсіби тексеру кезіңде (профессиональном обследовании) (1),
эпидемиологиялық көрсетімдері бойынша (обследовании по эпидемиологическим показаниям) (2),
медициналық көмек алуға келгенде (обращении за медицинской помощью) (3)________________________
15. Эпидемиологиялық тексеру күні (Дата эпидемиологического обследования___________________________
| 16. Ауырған күні Дата заболевания | 17. Қаралған (анықталған) күні мен орны Дата и место обращения (выявления) | 18. Ауруханаға жатқызылған күні Дата госпитализации | 19. Шұғыл хабарлама жіберуге себеп болған диагнозының қойылған күні Дата установления диагноза, по поводу которого прислано экстренное извещение | 20. Қорытынды диагноз қойылған күн Дата установления окончатель- ного диагноза | 21. Ауруханадан шыққан күні (жазылып) (1), (қайтыс болды) (2) Дата выписки из стационара (выздоровление) (1), (смерти) (2) |
22. Ауруханаға жатқызылған орны, транспорт (Место госпитализации, транспорт)_____________________________________________________
23. Үйінде қалдырылды (себебі) (Оставлен на дому (причина)): клиникалық көрсетімдерінің болмауы (отсутствие клинических показаний), ауруханада орын болмауы (отсутствие мест в стационаре), ауруханаға жатудан бас тартуы (отказ от госпитализации) астын сызыңыз (подчеркнуть).
24. Ауруханаға кеш жатқызылуы себебі (Причина поздней госпитализации): ауруханада орын болмауы (отсутствие мест в стационаре), кеш қаралуы (позднее обращение), диагноздың кеш қойылуы (поздняя диагностика), бас тартуы (отказ) астын сызыңыз (подчеркнуть)
25. Зертханалық зерттеулер (Лабораторные исследования) жүргізілді (проводились ) (1), жүргізілмеді (не проводились) (2)
26. Диагноз қойылды (Диагноз установлен): клиникалық (клинически) (1), зертханалық жолмен (лабораторно) (2), комплексті (комплексно) (3), басқа әдістермен (другими методами) (4).
| Клиникалық Клинически | Күні Дата | Тексеру нәтижесі Результат обследования | |
| Зертханалық жолмен Лабораторно | Бактериологиялық (Бактериологически) (вирусологиялық (вирусологически)) | ||
| Микроскопиялық (Микроскопическии) | |||
| Иммунологиялық (аллергиялық) (Иммунологически (аллергологически)) | |||
| Биохимиялық (Биохимически) | |||
| Басқа әдістермен (Другими методами) |
27. Науқас бұрын егілген (1), егілмеген (2), оның ішінде эпидемиологиялық көрсетімдерінің, медициналық
қарсы көрсетімдерінің салдарына, бас тартуына, басқа себептерге байланысты (астын сызыңыз) (Больной ранее привит (1), не привит (2), в том числе из-за отсутствия эпидемиологических показаний, по медицинским противопоказаниям, из-за отказа, по другим причинам (подчеркнуть))
28. Шұғыл алдын алу немесе құтырмаға қарсы көмек көрсету (Экстренная профилактическая или антирабическая помощь): жүргізілді (проводилась) (1), жүргізілмеді (не проводилась) (2), оның ішінде сызбаның бұзылуымен (в том числе с нарушением схемы) (3)
29. Шұғыл алдын алу немесе құтырмаға қарсы көмектер көрсетілгені туралы деректер (Данные об экстренной профилактике или антирабической помощи):
күні (дата), препарат, дозасы (доза)____________________________________________________________
сериясы (серия)____________
жүргізілмеген немесе сызбасы бұзылған жағдайда себебін көрсетіңіз: бас тартуы,
медициналық қарсы көрсетімдер, өз бетімен тоқтатуы, асқынулар
__________________________
(в случае не проведения или нарушения схемы указать причину: отказ, медицинские противопоказания, самовольное прекращение, осложнения)
30. Клиникалық түрі (Клиническая форма____________________________________ _______________
31. Зақымдану орны (Локализация поражения): басы, мойыны, беті, денесі, қолының басы, иығы, аяқтары, көптеген (астын сызыңыз) (Локализация поражения: голова, шея, лицо, туловище, кисти рук, плечо, нижние конечности, множественные (подчеркнуть))
32. Аурудың ауырлығы (Тяжесть заболевания): жеңіл (легкое), орта ауырлықта (средней тяжести), тяжелое (ауыр)
33. Ауру (Заболевание): кәсіби (профессинальное) (1), кәсіби емес (не профессинальное) (2) астын сызыңыз (подчеркнуть)
34. Жұқтыру көзі туралы мәліметтер (Сведения об источнике заражения)
| Ірі қара мал КРС | Ұсақ мал МРС | Жылқылар Лошади | Шошқалар Свиньи | Басқа ауылшаруашылық малдары Другие сель/хоз. животные | Иттер Собаки | Мысықтар Кошки | Қасқырлар Волки | Түлкілер Лисицы | Жанат тәрізді иттер Енотовидные собаки | Басқа жабайы жыртқыштар Другие дикие хищники | Жабайы тұяқтылар Дикие копытные | Кеміргіштер Грызуны | Анықталмаған Не установленные |
35. Жануардың тиістілігі (Принадлежность животного): мемлекеттік ауылшаруашылық
(сельскохозяйственное государственное) (1), жеке меншік (личное) (2), оқшауланған мысықтар, иттер
(кошки, собаки изолированные) (3), иесіз мысықтар, иттер (кошки, собаки безнадзорные) (4), жабайы
(дикие) (5), иесі анықталмаған (принадлежность не установлена) (6) астын сызыңыз (подчеркнуть)
36. Жануарларды бақылау нәтижелері (Результат наблюдения за животными): оқшауланды (изолировано),
өлді (пало), өлтірілді (убито), ошақтың сыртына шығарылды (вывезены за пределы очага), қашып кетті
(сбежало), үйірде, отарда, жұқпа ошағында қалды (осталось в стаде, отаре, очаге) астын сызыңыз
(подчеркнуть)
37. Жануардың диагнозы зертханалық жолмен (Диагноз у животного лабораторно): расталған
(подтвержден) (1), расталмаған (не подтвержден) (2), зерттелмеген (не исследовалось) (3)
астын сызыңыз (подчеркнуть)
38. Адамға жұғуына ықпал еткен жағдайлар (Условия, способствовавшие заражению человека) қоршап
көрсетіңіз (обвести)
| Анықталмады Не установлено | Санитарлық-эпидемиологиялық режим мен ережелердің бұзылуы Нарушение санитарно-эпидемиологического режима и правил | ||||
| Тағам өнімдерін дайындау және сақтау Приготовления и хранение пищевых продуктов | Тағам өнімдерін сату Реализация пищевых продуктов | Жануарларды қолда ұстау мен күтудің Содержания и ухода за животными | Малды сою, өліктерінің ішін жару, терісін сыпыру Убоя скота, вскрытия трупов, снятия шкур | Малшаруашылығы шикізаттары мен басқа да ауылшаруа- шылық өнімдерін тасымалдау, сақтау, өңдеу Транспортировки, хранения, переработки животноводческого сырья и других сельскохозяйственных продуктов | |
| Санитарлық-эпидемиологиялық режим мен ережелердің бұзылуы Нарушение санитарно-эпидемиологического режима и правил | |||||
| Ауылшаруашылығы және басқа да жұмыс түрлерін жүргізу Проведение сельскохозяйственных и других видов работ | Табиғи ошақ аумағында болуы Нахождение на территории при- родного очага | Жабайы және иесіз жануар- лармен жана- суда болуы Контакт с дикими и безнадзорны- ми животными | Мал төлдету науқанына қатысуы Участие в окотной компании | Жұқпа жұққан су көздерін пайдалану Использование инфицированных источников | Басқалар Другие |
39. Жұқпаның берілуі ықтимал факторлары (қоршап көрсетіңіз)
Вероятные факторы передачи инфекции (обвести)
| Анықталмады Не установлено | Тағам өнімдері Продукты питания | Малшаруашылығы шикізаттары мен олардан дайындалған бұйымдар Животноводческое сырье и изделия из него | Су Вода | Қи, торырақ Навоз, почва | Ауа Воздух | Тірі тасымалдаушылар Живые переносчики | Түсік болып түскен, өлі туған ұрықтар, шулары Абортированные, мертворожденные плоды, послед | Қан, несеп және басқа биологиялық субстраттар Кровь, моча и другие биологические субстраты | Басқа факторлар Другие факторы | ||||
| Ет және ет өнімдері Мясо и мясные продукты | Сүт және сүт өнімдері Молоко о молочные продукты | Басқалары Другие | Ашық суаттардың Открытых водоемов | Құдықтардың Колодца | Су құбырының Водопровода | ||||||||
40. Науқастың мекен-жайында жүргізілетін шаралар
Мероприятия в месте жительства больного
| Шаралардың атауы Наименование мероприятий | Нысан, жүргізу орны, ауданы м² Объект, место проведения, площадь м² | Күні Дата | Тәсілі Способ | Құралдары Средства | Орындалуын бақылау және нәтиже Контроль исполнения и результат |
| Қорытынды зарарсыздандыру Заключительная дезинфекция | |||||
| Дезинсекция | |||||
| Дератизация | |||||
| Басқа шаралар Другие мероприятия |
Қалалық (аудандық) МСЭҚБ (маманы) бас маманы
Главный специалист (специалист)
Т.А.Ә. (Ф.И.О.)______________________________________________ қолы (подпись)____________________
Қалалық (аудандық) ҚРАШМ аумақтық бөлімшесінің маманы бас (маманы)
Главный специалист (специалист) гор (рай) территориального подразделения МСХ РК
Т.А.Ә. (Ф.И.О.)______________________________________________ қолы (подпись)____________________
