ПРИМЕРЫ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ, РАЗБИРАЕМЫХ НА ЗАНЯТИИ
1. Больной А., 39 лет, поступал в клинику с диагнозом: острый панкреатит, однако после выписки не остерегался жирной пищи, злоупотреблял алкоголем. Затем в течение месяца лечился в терапевтическом отделении и спустя полгода поступил в стационар повторно. При поступлении: диастаза мочи - 1024 ед., лейкоцитоз - 11*10^9/л, температура 37.8*. Из под края правой реберной дуги выступает плотное болезненное образование размером 15*15см. Рентгенологическое исследованием двеннадцатиперстной кишки выявлена киста головки поджелудочной железы. Предварительный диагноз, методы дообследования, лечение.
2. Больная Н., 38 лет, при поступлении в стационар предьявляла жалобы на постоянные тупые боли в области эпигастрия, тошноту, рвоту. Из анамнеза больна в течение 2 лет. Год назад произведена холецистэктомия. За последующий период похудела на 12 кг. Амилаза крови 120 ед., диастаза мочи 256 ед., креаторея, стеаторея, понос. При скенировании поджелудочной железы диффузное снижение накопления радиоизтопа в паренхиме железы. Предварительный диагноз методы дообследования, лечение.
3. У больного хроническим рецидивирующим панкреатитом обнаружены камни в желчном пузыре. Какова Ваша тактика?
4. При операции по поводу хронического калькулезного холецистита обнаружены плотная увеличенная головка поджелудочной железы, холедох шириной до 2 см, а при интраоперационной холангиографии - множественные камни протоков. Какова Ваша тактика?
5. У больного с хронически рецидивирующим панкреатитом во время операции обнаружен расширенный до 1.5 см холедох, во время холедохотомии удалено 2 камня, холангиоскопия других камней не обнаружила, буж Nо 3 в двеннадцатиперстную кишку не проходит. Что нужно делать?
6. Во время операции обнаружена резко уплотненная на всем протяжении поджелудочная железа. При интраоперационной панкреатографии выявлены "цепь озер", камни в главном панкреатическом протоке. Что необходимо делать?
7. Во время операции по поводу перитонита обнаружен разрыв кисты поджелудочной железы. Каковы действия хирурга?
8. Во время операции по поводу рака желудка последний не обнаружен. Найдена большая киста поджелудочной железы, интимно спаянная с задней стенкой желудка. Каковы действия хирурга?
9. Во время операции по поводу хронического панкреатита обнаружен выраженный индуративный процесс тела и хвоста поджелудочной железы. Что следует делать?
10. При операции по поводу механической желтухи обнаружена опухоль головки поджелудочной железы, при интраоперационной холангиографии выявлено низкое впадение пузырного протока в общий печеночный. Какова операция необходима?
11. Во время операции по поводу механической желтухи обнаружена опухоль головки поджелудочной железы, прорастающая двеннадцатиперстную кишку. Что следует делать?
ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ
1. Уровень амилазы в моче считается патологическим, если он составляет:
а) 16 единиц; б) 32 единицы; в) 64 единицы; г) 128 единиц; д) 256 единиц.
2. Неотложный лечебный комплекс при обострении хронического рецидивирующего панкреатита должен обеспечить все перечисленное, кроме: а) купирования болевого синдрома; б) снятия спазмы сфинктера Одди; в) ускорения секвестрации ткани поджелудочной железы; г) уменьшения секреторной активности и отека поджелудочной железы; д)инактивизации протеаз в крови и детоксикацию.
3. В лечении кист поджелудочной железы применяется цистогастростомия, частыми осложнениями после этой операции является: а) эзофагит, вызванный попаданием трипсина; б) рецидив кисты; в) послеоперационное кровотечение; г) инфекция; д) злокачественное перерождение.
4. Наиболее частый симптом рецидивирующего хронического панкреатита: а) тошнота и рвота; б) гипертермия; в) желтуха; г) вздутие живота; д) боли в верхней половине живота.
5. Среди осложнений хронического панкреатита выделяют: 1) кисты; 2) свищи; 3) регионарный портальный блок; 4) механическая желтуха; 5) нарушение проходимости ЖКТ. Правильным будет: а) 1,2,3; б) 1,3; в) 2,4; г) если верно только 4; д) все правильно.
6. Наиболее достоверным методом исследования внешнесекреторной функции поджелудочной железы является: а) определение содержания ферментов в сыворотке крови; б) УЗИ; в) ЭРХПГ; г) определение содержания ферментов в дуоденальном содержимом; д) копрологическое исследование.
7. При механической желтухе, развившейся вследствие рака головки поджелудочной железы, могут быть все перечисленные симптомы, кроме: а) пальпируемого желчного пузыря; б) сильных болей в начале заболевания; в) метастазов в легкие; г) тромбофлебита; д) опухолевидного образования в области головки поджелудочной железы.
8. Выберите наиболее подходящую операцию для лечения хронических ложных кист поджелудочной железы: а) чрескожное дренирование кисты; б) внутреннее дренирование кисты; в) панкреатэктомия; г) иссечение кисты; д) резекция хвоста поджелудочной железы с наложением анастомоза между оставшейся частью поджелудочной железы и кишки.
9. По этиологическому признаку кисты поджелудочной железы классифицируют на: 1) постнекротические; 2) посттравматические; 3) паразитарные; 4) гепатогенные; 5) опухолевые; 6) врожденные. Правильным будет: а) 1,2,3,4,5; б) 1,2,3,6; в) 3,5,6; г) 1,2,3,5,6; д) все ответы правильные.
10. Практическое значение симптома Курвуазье заключается во всем перечисленном, за исключением: а) способствует выявлению характера желтухи; б) свидетельствует с наибольшей вероятностью о наличии опухоли и ее локализации в дистальных отделах желчных протоков; в) оказывает помощь в установлении диагноза без применения каких-либо дополнительных исследований; г) оказывает помощь в установлении степени нарушений функции печени; д) оказывает помощь в выработке тактики лечения.
11. У больного, перенесшего месяц назад деструктивный панкреатит, в верхних отделах живота определяется объемное образование с флюктуацией в центре. Живот мягкий, без перитонеальных явлений. Температура и формула крови в пределах нормы. Ваш диагноз? а) опухоль поджелудочной железы; б) абсцесс сальниковой сумки; в) ложная киста поджелудочной железы; г) истинная киста поджелудочной железы; д) псевдотуморозный панкреатит.
12. У больного хроническим панкреатитом умеренно выраженный болевой синдром. Выберите приемлемые методы лечения из предложенных ниже: а) операция Пюстау; б) панкреатэктомия в объеме 95%; в) дистальная панкреатэктомия с интестинальным дренированием панкреатического протока; г) медикаментозное лечение; д) операция Дюваля.
13. Мужчина 56 лет перенес холецистэктомию. Вскоре после вмешательства появились признаки острого панкреатита, в т.ч. боль в эпигастрии и увеличение содержания амилазы сыворотки крови. Осложнение скорее всего связано: а) с реакцией на анестетики; б) гиповолемией; в) парентеральным питанием; г) проведенной во время операции ревизией желчных протоков.
14. Какие ферменты участвуют в патогенезе обострения хронического рецидивирующего панкреатита? 1) аминотрансфераза; 2) эластаза; 3) фосфолипаза; 4) трипсин; 5) щелочная фосфатаза. Правильным будет: а) 1,2,4; б) 2,3,4; в) 3,4,5; г) все верно; д) все неверно.
15. Ингибиторы протеаз: а) тормозят протеолитическую активность ферментов поджелудочной железы; б) блокируют аутокаталическое активирование трипсиногена в поджелудочной железе; в) тормозят процессы кининогенеза и фибринолиза в крови; г) купируют процессы кининообразования; д) все перечисленное.
16. Какое исследование окажется наиболее информативным в диагностике кисты поджелудочной железы? а) ЭРХПГ; б) исследование пассажа бария по желудку и кишечнику; в) обзорная рентгенография брюшной полости; г) УЗИ; д) ничего из названного.
17. 46-летний больной жалуется на нарастающие боли в верхней половине живота. Около 2-х месяцев у него был приступ болей со рвотой, после чего боли в эпигастрии носят постоянный характер. Ночью боли усиливаются, связи с приемом пищи нет. Под левой реберной дугой пальпируется гладкое опухолевидное образование с четкими контурами, около 15 см в диаметре. Рентгенологически желудок оттеснен вправо и вперед. Какой предварительный диагноз наиболее вероятен? а) рак печени; б) рак желудка; в) киста поджелудочной железы; г) спленомегалия; д) киста левой почки.
18. Назовите наиболее частые причины хронического панкреатита: 1) алкоголизм; 2) ЖКБ; 3) язвенная болезнь; 4) рак желудка; 5) хронический гастрит. Выберите лучшую комбинацию ответов: а) 1,2; б) 2,3; в) 3,4,5; г) только 5; д) все верно.
19. При рентгенографии желудка и 12-п.кишки в условиях гипотонии важнейшими признаками хронического панкреатита являются: 1) смещение желудка кверху и кпереди увеличенной поджелудочной железой; 2) развернутость подковы 12-п.кикшки; 3) деформация кишки в зоне фатерова соска (симптом Фросберга); 4) наличие дефекта наполнения по медиальному контуру 12-п.кишки; 5) симптом "кулис" - раздвоенность внутреннего контура 12-п.кишки. Правильным будет: а) 1,2,3; б) 2,3,4; в) 3 и 5; г) все правильно; д) правильной комбинации нет.
20. Показаниями к операции при хроническом панкреатите является все, кроме: а) механической желтухи; б) постоянного и сильного болевого синдрома; в) сопутствующей желчнокаменной болезни; г) подозрение на рак поджелудочной железы; д) вторичного сахарного диабета.
21. В лечении обострения хронического рецидивирующего панкреатита применяют все, кроме: а) назо-гастрального зонда с аспирацией содержимого желудка; б) спазмолитиков; в) морфина и его производных; г) ингибиторов протеаз; д) антибиотиков.
22. Для купирования болевого приступа при хроническом рецидивирующем панкреатите лучше не применять: а) вагосимпатическую блокаду по Вишневскому; б) перидуральную анестезию; в) паранефральную блокаду; г) блокаду круглой связки печени; д) инъекции морфина.
23. Какой диагностический метод наиболее информативен в дифференциальной диагностике хронического панкреатита? а) диагностический пневмоперитонеум; б) обзорная рентгеноскопия брюшной полости; в) лапароскопия; г) гастроскопия; д) УЗИ.
24. Основными направлениями в консервативном лечении хронического панкреатита являются: 1) диетотерапия; 2) заместительная терапия; 3) противовоспалительная терапия; 4) десенсибилизирующие средства и средства повышающие неспецифическую резистентность организма; 5) физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1,2,3; б) 1,3; в) 2,4; г) все правильно; д) 2,3,4.
25. Оперативное лечение кист поджелудочной железы предусматривает все, кроме: а) внутреннего дренирования; б) наружного дренирования; в) резекции поджелудочной железы с кистой; г) экстирпации кисты; д) пломбировки Вирсунгова протока.
26. Осложнениями кист поджелудочной железы являются: 1) нагноение; 2) прорыв в брюшную полость; 3) кровотечение в полость кисты; 4) непроходимость 12-п. кишки; 5) малигнизация. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1,2,3; б) 1,2,4; в) 3,4,5; г) 1,3,5; д) все правильно.
27. Больной 60 лет имеет желтуху в течении 2-х недель. В анамнезе болей в животе не было. При УЗИ выявлено значительное расширение желчного пузыря. Какова первопричина описанных изменений? а) обструкция общего желчного протока камнем; б) обусловленная панкреатитом обструкция общего желчного протока; в) обструкция общего желчного протока карциномой головки поджелудочной железы; г) острый холецистит; д) алкогольный гепатит.
28. К постнекротическим осложнениям острого панкреатита относятся: 1) панкреатогенный шок; 2) острая печеночная недостаточность; 3) абсцесс сальниковой сумки; 4) киста поджелудочной железы; 5) панкреатогенный перитонит. Правильным будет: а) 1,3,4,5; б) 2,3,4; в) 3,4,5; г) 2,5; д) все верно.
29. В лечении кист поджелудочной железы нередко практикуется положение анастомозов с желудочно-кишечным трактом. Лучшим из них является: а) цистогастростомия; б) цистоеюностомия с межкишечным анастомозом; в) цистоеюностомия на отключенной петле; г) ни один из перечисленных анастомозов; д) все перечисленные анастомозы.
30. В результате острого панкреатита могут развиться все перечисленные осложнения, кроме: а) аденомы b-клеток; б) камней поджелудочной железы; в) псевдокисты поджелудочной железы; г) склероза поджелудочной железы; д) кальцификации поджелудочной железы.
