ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА
На виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
Я, ______________________________________________________________
(Ф.И.О. пациента)
«_____» _______________ _____ года рождения, зарегистрированный по адресу:
________________________________________________________________
(адрес пациента)
даю ООО «МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ СЕМЕЙНЫЙ ЦЕНТР «ВОЗРОЖДЕНИЕ» информированное добровольное согласие на:
все виды медицинских вмешательств, включенные в «Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи», утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.04.2012 г. № 390н (далее – Перечень), для получения медико-санитарной помощи.
Медицинским работником: ________________________________________
(Ф.И.О., должность медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья:
________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)
Настоящее согласие действует бессрочно.
Ознакомлен и согласен:
_______________ ________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. пациента)
«_____» _______________ _____ года
(дата оформления согласия)
________________________________________________________________
Утверждено
приказом №__ от ______
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ПАЦИЕНТА
медицинской организацией для получения первичной медико-санитарной помощи
Я, ______________________________________________________________
(Ф.И.О. пациента)
«_____» _______________ _____ года рождения, зарегистрированный по адресу:
________________________________________________________________
(адрес пациента)
даю ООО «МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ СЕМЕЙНЫЙ ЦЕНТР «ВОЗРОЖДЕНИЕ» (далее — «Исполнитель») в соответствии со статьей 9 Федерального закона №152 «О персональных данных» от 27.07.06 свое согласие на обработку (сбор, хранение, обработку, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение и пр.) своих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактный(е) телефон(ы), паспортные данные, реквизиты полиса ОМС (обязательного медицинского страхования), ДМС (добровольного медицинского страхования), данные о состоянии своего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медпомощью при условии, что обработка данных осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну. В процессе оказания медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам Исполнителя передавать свои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Исполнителя, в интересах моего обследования и лечения.
Выражаю согласие по поводу использования обезличенных данных, полученных в ходе обследования в научных и учебных целях
Исполнитель вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы.
Исполнитель вправе использовать указанные контактные данные в целях рассылки информационных и прочих материалов.
Исполнитель имеет право во исполнение своих обязательств по договору ОМС, ДМС на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховыми медицинскими организациями при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну. Передача моих персональных данных третьим лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
Настоящее согласие действует бессрочно.
Ознакомлен и согласен:
_______________ ________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. пациента)
«_____» _______________ _____ года
(дата оформления согласия)
Утверждено
приказом №__ от ______
