Топический диагноз и его обоснование

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ

Отсутствуют.

НАСТОЯЩЕЕ СОСОТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

status praesens

Общий осмотр: общее состояние удовлетворительное. Положение больного активное. Сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Рост - 153 см. Вес - 75 кг. Тип конституции нормостенический. Физические недостатки и аномалии развития отсутствуют. Удовлетворительного питания: толщина кожной складки у рёберной дуги 1 см., около пупка 3 см. Кожные покровы бледно-розового цвета. Тургор ткани в норме. Сыпей, геморрагических явлений, рубцов не обнаружено. Высыпаний на слизистых не выявлено. Мышечная система развита удовлетворительно. Атрофии и гипертрофии мускулатуры визуально не выявлено. Тонус и сила мышц достаточные, уплотнений и участков болезненности нет. Внешне конфигурация суставов не изменена.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

При осмотре грудная клетка нормостенической формы, симметричная. Межреберные промежутки не расширены. Частота дыхания 17 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Соотношение фаз вдоха и фаз выдоха не нарушено. При пальпации целостность рёбер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при пальпации рёбер, межреберных промежутков и грудных мышц не выявляется. Голосовое дрожание ослаблено, одинаково на симметричных участках грудной клетки. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный легочной звук.

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

При осмотре верхушечный толчок не выявляется. Сердечный толчок, выпячивание в прекардиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации визуально не обнаруживаются. Не наблюдается набухание ярёмных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей. При пальпации верхушечного толчка: невысокий, умеренной силы, локализованный, расположен в 5-ом межреберье на 1,5 см. кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Совпадает во времени с пульсом на лучевых артериях. При пальпации лучевых артерий пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаковый на обеих руках. Число сердечных сокращений составляет 75 ударов в минуту.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

При осмотре слизистая оболочка полости рта физиологической окраски, пигментаций и язв нет, влажная. Цвет дёсен розовый. Налёты, кровоточивость и изъязвления не наблюдаются. Язык на цвет бледно-розовый. Отмечается сухость во рту. Акт глотания не нарушен. При осмотре живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перестальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяется. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, брюшной пресс хорошо развит. Отсутствует расхождение прямых мышц, пупочное кольцо не расширено. При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области на протяжении 13 см. пальпируется сигмовидная кишка (гладкий, умеренный, плотный тяж диаметром 2 см.), вяло и редко перистальтирует, безболезненна, легко смещается. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в в правом и левом фланках живота в виде подвижных, умеренно плотных безболезненных цилиндров диаметром 2 см. Тонкая кишка и поджелудочная железа не прощупываются. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии - 12 см., по передней срединно-ключичной линии - 10 см., по краю левой рёберной дуги - 9 см. Селезёнка в положении лёжа и стоя не пальпируется.

 

СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

При осмотре поясничная область не изменена. При пальпации почки в положениях стоя и лёжа не пальпируются.

Поколачивание по пояснице в области XII ребра безболезненно с обеих сторон. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не определяется. Суточный диурез 2000 мл. Дневной диурез состовляет 1400 мл., ночной – 600 мл.

 

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

1. Сознание: больной в ясном сознании, ориентируется в пространстве и времени. Адекватен.

2. Головная боль отсутствует. Нарушение сна, несколько раз за ночь просыпается.

3. Ригидность затылочных мышц не определяется. Симптомы Брудзинского и Кернига отрицательные.

4. ЧМН

1. На момент осмотра со стороны обонятельной системы патологий не выявлено.

2. Со стороны зрительной системы наблюдается снижение остроты зрения, сужение полей зрения. (Visus OD=1,0/Visus OS=0,8) При офтальмоскопии детали глазного дна не видны. Зрительные галлюцинации, фотопсии не выявлены.

3. Патологии со стороны глазодвигательной системы не выявлены. Реакция зрачков на свет прямая, живая, содружественная.

4. Чувствительность на лице снижена справа. Лицевой боли и боли тригеменальных точек нет. Функция жевательных мышц не нарушена.

5. Нарушена функция нижней лицевой мускулатуры, что свидетельствует о центральном поражении лицевого нерва. Сглаженность носогубной складки слева. Парез VII пара слева.

6. Патологии со стороны слуховой и вестибулярной системы не выявлено. Снижение слуха, шумов, вестибулярных кризов, атаксии не выявлено. Слуховые галлюцинации отсутствуют. Нистагма нет.

7. Поражение языкоглоточного, блуждающего нервов не наблюдаются. Нарушение глоточного рефлекса. Дисфагия.

8. Добавочные нервы не повреждены.

9. Выявлено повреждение подъязычного нерва слева.

5. Дизартрия. Мышечная сила в тонусе. Объем активных движений сохранен, атрофии мышц не наблюдается. Сухожильные рефлексы:не изменены.. Сгибательно- и разгибательнолоктевые рефлексы без изменений. Подошвенные рефлексы не изменены. Патологические стопные рефлексы:не определяются. Патологические кистевые рефлексы: Россолино, Жуковского, Бехтерева слева. Тремор отсутствует. Выявлена неустойчивость при ходьбе. Устойчива в позе Ромберга. Пальценосовая и пяточноколенная пробы в норме.

6. Сенсорная система. Снижение болевой чувствительности слева на лице, остальная сохранена.Вертеброгенные рефлекторные периартрозы и туннельные болевые невропатии отсутствуют.

7. Вегетативная нервная система без нарушений.

8. Эпилептические припадки до применения лекарств с утратой сознания.Сенсорная(амнестическая) и моторная афазия.

9. Психические расстройства. Отмечается кратковременное снижение памяти.

 

КЛИНИКО - БИОХИМИЧЕСКИЕ, НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И НЕЙРОРЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. ОАК от 16.04. Эр=3,9´10 Ле=5,2´10 НВ=132 г/л ЦП=0,82

Э-1, П-3, С-67, Л-24, М-5.

2. ОАМ от 13.04. Цвет светло-желтый. Эпителиальные клетки 2-3 в поле зрения, лейкоцитов 4-6 в поле зрения, бактерии -. Реакция кислая, мутная, удельный вес=1015, белок и сахар отрицательно.

3. Б/х от 18.04. Мочевина=4,7, креатинин=0,13, холестерин=7,4, билирубин=9,1, АSТ=28, АлТ=15.Глюкоза 4,3.

4. ЭКГ от 12.04. ритм синусовы.76 ударов в минуту.

5. КТ.Кистозно-глиозные изменения в лобно височно теменной области.В перивентрикулярном отделе лакунарные очаги сосудистого характера.Боковые желудочки расширены,левый ассиметрично.Третий до 12 мм.Базальные цистерны расширены.Киста прозрачной перегородки.

6. ЭЭГ.Высокоамплитудная региональная активность острая-медленная волна сохраняется.

7. МРТ.Кистозно-глиозные изменения лобно-височной области.

 

ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

У данного больного очаг поражения находятся в зонах Брока,нижний и задний отделы теменной и височных долей слева.Нижний отдел прецентральной извилины.

КЛИНИЧЕСКИЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Данный диагноз: Симптоматическая лобная эпилепсия.Сенсорная амнестическая и моторная афазия.Парез 7 и 12 чмн слева.– поставлен на основании:

 

- ЖАЛОБ БОЛЬНОГО.

Утомляемость,нарушение памяти.

- АНАМНЕЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ.

- Авария в 2012 году.открытая проникающая ЧМТ в лобно-височной области слева..Нейрохирургическая операция. Состоит на неврологическом наблюдении 2 раза в год.

-

- ДАННЫХ ОСМОТРА.

Чувствительность на лице снижена справа. Нарушена функция нижней лицевой мускулатуры.дизартрия

 

КТ.Кистозно-глиозные изменения в лобно височно теменной области.В перивентрикулярном отделе лакунарные очаги сосудистого характера.Боковые желудочки расширены,левый ассиметрично.Третий до 12 мм.Базальные цистерны расширены.Киста прозрачной перегородки.

ЭЭГ.Высокоамплитудная региональная активность острая-медленная волна сохраняется.

МРТ.Кистозно-глиозные изменения лобно-височной области.

 

 

ЛЕЧЕНИЕ

 

Rp.: Topiramate 0,05

D.t.d.N. 50 in tabulettis

S. Внутрь по одной таблетке 3 раза в день

Rp.:convulex

 

Rp.: Rp.: Carbamazepine 0,1

D.t.d.N. 50 in tabulettis

S. По одной таблетке 3 раза в день

 

ДНЕВНИК

19.04. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. ЧДД=17, ЧСС=75. АД=120/80. Жалоб не предьявляет.

 

20.04.Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. ЧДД=18, ЧСС=76. АД=130/70. Жалоб не предьявляет.

 

 

ЭПИКРИЗ

Бероева Л., 39 лет, находится на стационарном лечении в н/о больницы Водников с 13.04.2016. Поступила планово, с жалобами: на общую слабость, заторможенность речи.Нарушения памяти,невозможность запоминания имён.

Диагноз: Симптоматическая лобная эпилепсия.Сенсорная амнестическая и моторная афазия.Парез 7 и 12 чмн слева.Чмт открытая проникающая 2012. Неврологический статус. Произведено обследование:

 

8. ОАК от 16.04. Эр=3,9´10 Ле=5,2´10 НВ=132 г/л ЦП=0,82

Э-1, П-3, С-67, Л-24, М-5.

9. ОАМ от 13.04. Цвет светло-желтый. Эпителиальные клетки 2-3 в поле зрения, лейкоцитов 4-6 в поле зрения, бактерии -. Реакция кислая, мутная, удельный вес=1015, белок и сахар отрицательно.

10. Б/х от 18.04. Мочевина=4,7, креатинин=0,13, холестерин=7,4, билирубин=9,1, АSТ=28, АлТ=15.Глюкоза 4,3.

11. ЭКГ от 12.04. ритм синусовы.76 ударов в минуту.

12. КТ.Кистозно-глиозные изменения в лобно височно теменной области.В перивентрикулярном отделе лакунарные очаги сосудистого характера.Боковые желудочки расширены,левый ассиметрично.Третий до 12 мм.Базальные цистерны расширены.Киста прозрачной перегородки.

13. ЭЭГ.Высокоамплитудная региональная активность острая-медленная волна сохраняется.

14. МРТ.Кистозно-глиозные изменения лобно-височной области.