1. Имя
2. Возраст
3. Вес_____ кг: стабилен - да/нет;
4. Рост_____________ см
5. Контактный эл. адрес или ссылка вконтакте для ответа
6. Когда у вас начался первый приступ эпилепсии, во сколько лет и при каких обстоятельствах (например после травмы, после стресса или депрессии, после отравления, родовая травма, после энцефалита/прививок; после простуды, после приема алкоголя/наркотиков/ курения других токсичных веществ итд?)
7. Опишите максимально подробно ваши приступы, как они проходят, как часто, есть ли у вас предчувствие приступа?
8. Когда у вас был последний приступ?
9. Бывают ли у вас приступы на фоне высокой температуры?
10. Бывает ли у вас пена изо рта во время приступа?
11. Бывают ли у вас приступы когда вы ложитесь вечером в кровать, то есть когда принимаете горизонтальное положение или когда резко встаете с кровати?
12. Делали ли вы дуплекс сосудов шеи и головного мозга, есть ли у вас нарушение венозного оттока в области сосудов шейного отдела?
13. Делали ли вы МРТ? Есть ли опухоль/ онкология головного мозга?
14. Какие лекарства вы принимали и какой был эффект? Какие лекарства сейчас пьете?
15. Самые важные жалобы, диагноз, перечислите:
16. Принимаете ли вы сейчас какие-либо лекарства (в том числе не только от эпилепсии), гормональные таблетки? Если да, то, какие и как можете оценить влияние данных лекарств на ваше самочувствие?
17. Как вы себя чувствуете после приступов, как долго после приступов «приходите в себя»?
18. Делали ли вам какие-либо операции?
19. Ваше давление: нормальное / пониженное/повышенное?
20. Часто ли у вас бывают резкие скачки давление?
21. Боли в области сердца: да/нет; сжимающие/ноющие/колющие/давящие; в покое/ночью/при физической нагрузке
22. Нарушения ритма сердца: да/нет; ощущение замирания/ остановки сердца/сердцебиение
23. Часто ли у вас бывает резкая смена настроения без причины?
24. Бывает ли у вас приступы тахикардии (учащенное сердцебиение), как часто?
25. Есть ли какие-либо заболевания со стороны сердечно - сосудистой системы?
26. Вы метеочувствительный человек?
27. Как часто у вас болит голова?
28. Бывают ли у вас головокружения?
29. Бывают ли у вас беспричинные приступы страха, панические атаки?
30. Есть ли какие-либо заболевания со стороны ЖКТ: гастрит с пониженное/повышенной кислотностью, дисбактериоз, дискинезия желчного пузыря, колит, язва, панкреатит, гепатит и.т.д.
31. Есть ли у вас песок/камни в почках или желчном пузыре?
32. Бывают ли у вас запоры? Если да, то как часто?
33. Бывает ли у вас понос? Если да, то как часто?
34. Стул: 1/2/3/4/5/больше раз в день; утром/днем/вечером/ночью
35. Стул: оформленный/ твердый камешками (комочками)/ кашицеобразный стул, поносы
36. Дискомфорт в животе: да/нет; вздутие /ощущение неудобства
37. Боли в животе: да/нет; под ложечкой/ справа/слева/ в области пупка;
38. Характер болей: тянущие/ спазмы/ колющие
39. Оцените ваш аппетит: например больше хочется есть на ночь, чем с утра итд?
40. Есть ли у вас какие-либо заболевания почек и мочевого пузыря?
41. Страдаете ли вы кожными заболеваниями: аллергия, прыщи, экзема итд?
42. Есть ли у вас астма?
43. Есть ли какие-либо заболевания щитовидной железы?
44. Есть ли какие-либо нарушения гормонального фона?
45. Есть ли у вас протезы/ эмпланты/ внутриматочные спирали?
46. Как часто вы болеете простудными заболеваниями? Как долго лечитесь о простуды? Какие средства лучше всего помогают?
47. Бывает ли у вас с утра заложен нос?
48. Качество сна? Сколько часов спите, сложно ли уснуть ночью, бессонница итд?
49. Сколько раз просыпаетесь за ночь?
50. Состояние утром: голова ясная/ тяжелая/ хочет спать/ мутная/ ватная
51. Тело к утру: отдыхает/ усталость/ ломота
52. Как вы переносите жару, хорошо/плохо?
53. Внутреннее состояние: спокойное, нервозное, внутренняя дрожь
54. Вам свойственно быстро отвлекаться, быть рассеянным, забывчивым да/нет
55. Память: сохранена/ ухудшилась/ улучшилась
56. Вам свойственны вспыльчивость, чрезмерная чувствительность, обидчивость
57. Слезы: часто/ редко
58. Потливость: ночью/днем; самопроизвольно/при физической нагрузке/в жару/ в бане
59. Судороги: ног/рук; ночью/днем; справа/слева; каждый день/раз в неделю/реже/ не бывает
60. Онемение: рук/ ног; справа/слева; ночью/днем; каждый день/раз в неделю/реже/ не бывает
61. Повышенная зябкость рук/ног/головы: да/нет
62. Сухость кистей рук/стоп: да/нет
63. Усталость в ногах к вечеру: да/нет
64. Варикозное расширение вен ног: на обеих ногах одинаково/ больше справа/слева
65. Геморрой: да/нет; с кровью/ болью/ощущением инородного тела
| 66. Телосложение: сухощавость/ норма/полнота |
| 67. Полнота: больше выражена в нижней /верхней части туловища/ равномерно |
| 68. Осанка: не изменена/ сутулость/горб |
| 69. Слух: снижен/не снижен, справа/слева |
| 70. Зрение: ясное/близорукость/дальнозоркость; справа/слева |
| 71. Заикание/поперхивание/икота: да/нет 72. Опишите ваш ежедневный рацион, что вы обычно едите на завтрак /обед/ужин? Придерживаетесь ли специальной диеты? Замечали ли вы, что какие-то определенные продукты питания провоцируют / усиливают приступы? |
Внимание! Информация из анкеты необходимо для общей оценки состояния здоровья и подбора наиболее подходящих лекарственных трав. Данная информация конфиденциальна и не будет передана третьим лицам!
Если есть какие-либо результаты УЗИ, ЭКГ, ЭЭГ, анализы присылайте вместе с анкетой во вложении.
