Жалобы при поступлении: на боли, припухание и ограничение движение в коленных, голеностопных суставах ноющего характера, скованность. Общая слабость.
Анамнез: со слов считает себя больным около 1-го месяца. когда впервые появилась болезненная припухлость и ограничение движение в коленных суставах. затем позднее присоединились другие суставы. Амбулаторно принимала НПВС. Амбулаторное лечение без улучшение. госпитализируется в плановом порядке на дневной стационар в терапевтическое отделение.
Анамнез жизни: Операций не переносил, гемотрансфузий не было, вирусные гепатиты отрицает. Инфекционные заболевания. Болезнь Боткина отрицает, венерические заболевания, туберкулез отрицает. Эпид анамнез6 Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы РК за последние 3 месяца не выезжал. Вредных привычек нет. Перенесенные заболевания-простудные.
Объективно: Состояние средней степени тяжести, обусловленное суставной патологией, болевым синдромом. Положение вынужденное из-за ограничения движения в суставах. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 80 в мин. АД 120/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень – по краю реберной дуги, безболезненна при пальпации. Селезенка, почки не пальпируются. Стул и диурез не нарушен. Периферических отеков нет.
St.localis: Визуально при осмотре припухлость, гипертермия в коленных и г\стопных суставах. Оббьем движение ограничен. резко болезненные.
лабораторные Обследование:
ОАК(амбулаторно ) от 12.04.15г - Нв 126г/л. Лейкоциты-9,3. СОЭ 24мм/ч.
ОАМ- цвет –с/желтый, пр, пл-1020, белок отр, п.э-1-2 в п.зр. л-0-1 в п.зр.
Биохимический анализ крови от 12.04.15г – креатинин 64– ммоль/л.
АлТ- 20ммоль, АсТ-15 ммоль/л, о. билирубин-10 ммоль\л.
СРБ ++ РФ отр
реакция Райта-хедельсона-отрицательный.
инструментальные обследования:
Рентген коленных и голеностопных суставов амбулаторно – артрозо-артрит 2 ст.
ЭКГ-ритм синусовый ЧСС76 уд в мин. нормальное положение ЭОС.
Диагноз: Реактивный артрит, активност2, ФК2.
Г 11-00ч
Жалоб на боли и ограничение движение в коленных, голеностопных суставах ноющего характера, скованность. Общая слабость.
Объективно: Состояние средней степени тяжести, обусловленное суставной патологией, болевым синдромом. Положение вынужденное из-за ограничения движения в суставах. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 78 в мин. АД 120/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень – по краю реберной дуги, безболезненна при пальпации. Селезенка, почки не пальпируются. Стул и диурез не нарушен. Периферических отеков нет.
St.localis: Визуально при осмотре припухлость, гипертермия в коленных и г\стопных суставах уменьшилась. Объём движение увеличился.
Г 11-00ч
Жалобы: На слабые боли в суставах.
Объективные данные: Состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 75 уд. в мин. АД 120/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформлен. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
отмечает улучшение. готовиться к выписке.
Г 11-00ч
Жалобы: особых нет.
Объективные данные: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 70 уд. в мин. АД 120/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформлен. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
выписывается с улучшением. с выпиской согласен. рекомендации получил.
| Қ Казақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Мин министерство здравоохранения Республики Казахстан | Терапевти-ческое отд. | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2010жылғы «23» Қарашадағы № 907бұйрығымен бектілген № 0003/е нысанды мединалық кужаттама |
| Ұйымнын атау Наименование организации КГП на ПХВ «Павлодарская городская больница № «1» У Павлодарской области, акимата Павлодарской области | Мединская документация форма № 003/у Утверждена приказом Министерства здравоохранения Республики Казахстан «23» ноября 2010 года № 907 |
Амбулаторлық,стационарлық (астын сызыңыз) науқастың медициналық картасынан
КӨШІРМЕ
ВЫПИСКА
Медицинской карты стационарного больного №102д
Көшірме жолдаған ұйымнын атауы мен мекен- жайы
(название и адрес организации, куда напрвляется выписка:пол-ка
Науқастын тегі,аты,әкесінің аты Ф.И.О. Уралов Б.Г.
Туған күні Возраст: 14.03.1987 г.р.
Мекен- жайы Д омашний адрес: ул. Ломова 32-23
Жұмыс орыны мен кәсібі Место работы: ПФ ТОО кузет.
стационар бойынша: түсүі Поступление по стационару 26.01.16г
Выбытия 30.01.16г
Койко-күндердің өткізілген:
Толық диагнозы:
Диагноз: Реактивный артрит, активност2, ФК2.
Жалобы при поступлении: на боли, припухание и ограничение движение в коленных, голеностопных суставах ноющего характера, скованность. Общая слабость.
Анамнез: со слов считает себя больным около 1-го месяца. когда впервые появилась болезненная припухлость и ограничение движение в коленных суставах. затем позднее присоединились другие суставы. Амбулаторно принимала НПВС. Амбулаторное лечение без улучшение. госпитализируется в плановом порядке на дневной стационар в терапевтическое отделение.
Анамнез жизни: Операций не переносил, гемотрансфузий не было, вирусные гепатиты отрицает. Инфекционные заболевания. Болезнь Боткина отрицает, венерические заболевания, туберкулез отрицает. Эпид анамнез6 Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы РК за последние 3 месяца не выезжал. Вредных привычек нет. Перенесенные заболевания-простудные.
Объективно: Состояние средней степени тяжести, обусловленное суставной патологией, болевым синдромом.. Рост, вес. Сознание ясное. Положение вынужденное. из-за ограничения движения в суставах. Телосложение правильное. Конституция-нормостеническая. Питание нормальное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Влажность кожных покровов-нормальная. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Органы дыхания: Дыхание через нос, свободное. Форма грудной клетки правильное. Голосовое дрожание нормальное. Перкуторно легочной звук. Границы легких не изменены. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин.
Органы кровообращения:Область сердца и крупных сосудов без особенностей. Верхушечный толчок по срединно-ключичной линии, в 5-м м/реберье. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 75 уд. в мин. АД 120/80 мм. рт. ст.
Органы пищеварения: зев спокоен. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Поверхность гладкая, ровная. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.
Органы мочевыделения: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Эндокринная система. Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции.
Неврологический статус: психическое состояние без особенностей, адекватно ориентируется в окружающей среде и обстановке. Тремор конечностей отсутствует. В позе ромберга устойчив.
St.localis: Визуально при осмотре припухлость, гипертермия в коленных и г\стопных суставах. Оббьем движение ограничен. резко болезненные.
лабораторные Обследование амбулаторно:
ОАК от 20.01.16г - Нв 120г/л. Лейкоциты-12,0. Эр5,0, тр-250, СОЭ 45мм/ч.
ОАМот 20.01.16- цвет –с/желтый, пр, пл-1020, белок отр, п.э-1-2 в п.зр. л-0-1 в п.зр.
Биохимический анализ крови от 20.01.16г – креатинин 48ммоль/л.
АлТ- 20ммоль, АсТ-18 ммоль/л, о. билирубин-10 ммоль\л.
СРБ +++ РФ отр
реакция Райта-хедельсона-отрицательный.
RW от 20.01.16г-отр, кал на я/г от 20.01.16г не обнаружен.
инструментальные обследования:
Рентген т/бедренных суставов амбулаторно – без патологии.
ЭКГ от 20.01.16г-ритм синусовый ЧСС76 уд в мин. нормальное положение ЭОС.
ФКГ от 20.01.16г-норма.
Лечение:
Физ.р-р 0,9% 200,0+ пентоксифелин 5.0 в/в, №2
Реополиглюкин 200.0 в/в, №2
вит С 4.0 в/в стр 5дней.
Кетатоп 2,0 /м№5
Цеф31,0-2р в/д в/в стр№5.
Состояние при выписке: На фоне проведённого лечения отмечается регресс симптоматики, гемодинамика стабильная АД 120\80 мм.рт.ст. ЧСС 75 уд в мин. Курс лечения получил в полном объеме. Выписывается с улучшением. Болевой синдром в суставах заметно уменьшился.
Емдік және еңбек ұсынымдары (Лечебные и трудовые рекомендации):
1. Наблюдение участкового терапевта, ревматолога, по месту жительства.
2. Кальций Д3 никомед 1таб*1р в/д с ужином 2 месяца
3. Мовалис 15 мг 1 р в/д 2 нед, затем 7,5 мг до месяца, затем при необходимости.
4. Фамо 1 р н/н 2 нед
5. Мазевые аппликации (Фаниган фаст гель, Олфен гель, Найз гель)
Выписку получил(а). Претензий к мед персоналу не имею.
подпись _________________ дата 30.01.16г 12-00 ч
зав. отделения. Динабекова.А.С. леч. врач: Бакауова.А.А.
