1).ОАК(13.11.2012)
WBS 5,8*109/L
Lymph# 1,4*109/L
Mid# 0,5*109/L
Gran# 3,9109/L
Lymph% 24%
Mid% 9,4%
Gran% 66,6%
HGB 130 g/l
HCT 40,1 %
RBC 4,14*1012/L
PLT 297*199/L
СОЭ 22 мм/час
Заключение: ускорение СОЭ.
2).Б/х крови (12.11.2012)
Глюкоза 4,0 ммоль/л (норм. 4,1-6,0 г/л)
Общ. белок 63 г/л (норм. 66-87 г/л)
Альбумин 39 г/л (норм. 35-52 г/л)
Билирубин общ. 9,3 мкмоль/л (норм.8,5-20 мкмоль/л)
Прямой 2,8 мкмоль/л (норм. 2,1-5,1 мкмоль/л)
АлАт 13 Ед/л (норм. до 42)
АсАт 17 Ед/л
Мочевина 4,8 ммоль/л (норм.2,5-8,3 ммоль/л)
Креатинин 62 мкмоль/л (норм. 44-95 мкмоль/л)
Моч. к-та 205 мкмоль/л (норм.200-420 мкмоль/л)
Железо 15,3 мкмоль/л (норм 6,6-26 мкмоль/л)
Холестерин общ. 6,1 ммоль/л (норм. 3,0-5,2 ммоль/л)
Триглицериды 0,6 мкмоль/л (норм. 0,7-1,7 мкмоль/л)
Заключение: гиперхолестеринемия, гипопротеинемия.
3) Коагулограмма за 13.11.2012:
Протромбиновый индекс 97 % (норм. 85-110 %)
АВР 57 с (норм. 50-70 с)
Заключение: показатели в норме.
4). Анализ крови на ревмпробы (13.11.2012)
Ревматоидный фактор 216,6 мг/л (норма до 12 мг/л)
С-реактивный белок 5,18 мг/л (норма до 6 мг/л)
Антистрептолизин-О 92 МОд/л (норма до 200 МОд/л)
Заключение: анализ крови на ревмопробы положительный (ревматоидный фактор выше нормы).
5). ОАМ (13.11.2012)
Кол-во 100 мл
Прозр. полная
Уд. вес 1014
Реакция сл. кисл.
Белок не обнаружен
Лейк. ед. в п/зр.
Заключение: показатели в пределах нормы.
6) Анализ мочи по Нечипоренко от 14.11.12:
Лейкоциты - 750/мл
Эритроциты - не обнаружено
Заключение: анализ мочи по Нечипоренко в норме.
7) Иммунологический анализ крови (14.11.12 №1531):
IgM 2,06 г/л,
Ig G 9,14 г /л,
ЦИК 0,200,
криоглоб. положит.
Заключение:?????
8). ЭКГ (08.11.2012)
Заключение: ритм синусовый, НБ ПНПГ.
9) Доплер ЭХО-КГ от 20.11.12: фиброз корня аорты и створок АК и МК, минимальная регургитация створок АК, регургитация на МК до фиброзного кольца. СДЛА 7,3; полость ЛЖ не расширена. Сократительная способность сохранена.
10) Гинеколог 07.08.12.: здорова.
11). ФЛГ (18.05.2012) № 21
Заключение: сердце и легкие в пределах возрастной нормы.
12) ФГДС от 14.11.12: рубцующаяся язва ЛДПК. Рубцовая деформация ЛДПК. Бульбит. Гастрит атрофически-гипертрофический. ГЭРБ, Эзофагит А.
13) Консультация гастроэнтеролога 15.11.12: язвенная болезнь, фаза обострения. Рубцующаяся язва ЛДПК, рубцовая деформация ЛДПК. Рекомендовано: диета №1, нольпаза 40 мг. 2 раза в сутки за 30 минут до еды 2 недели, затем 1 раз в сутки 2 недели, мукоген 1 табл. 3 раза в сутки 10 дней. Проведение «стул-теста» на хеликобактер пилори.
14) «Стул-тест» на хеликобактер пилори 16.11.12 – отрицательный.
15) Рентгенограмма кистей и стоп (26.09.12)
Рентгенография кистей:
Диффузный остеопороз.
Значительно сужены или не определяются суставные щели всех суставов кистей.
Множественная краевые костные узурации и листовидные просветления суставных отделов.
Наиболе выраженные деструктивные изменения в головках пчстных костей.
Подвывихи I-Vпальцев в пястно-фаланговых суставах справа и I-II пальцах слева.
Рентгенография стоп:
Аналогичные изменения.
Массивная краевая костная деструкция головок плюстневых костей. Hallus valgus с 2х сторон.
Заключение: Ревматоидный полиартрит III рентген ст. Вторичный полиостеоартроз.
Обоснование диагноза
Ревматоидный артрит, акт.2 ст., серопозитивный полиартрит, суставная форма с поражением межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, плечевых, коленных, суставов стоп миокардиосклероз миокардитический????? Рентгент стадия III со снижением способности к самообслуживанию.
Лечение
Метиопреднизолон 8 мг каждый день
Метотрексат 15 мг/неделю в/м
Местно: вольтарен эмуль гель, диклак гель.
Дневники
| Дата | Объективное состояние | Лечение |
| 19.11.12г. АД 110/80 мм.рт.ст. ЧП=ЧСС=75 уд/мин t=36,70 С ЧДД=17/мин | Общее состояние средн. степ. тяжести. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. Наблюдается деформация в проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых суставах кистей рук: ульнарная девиация кистей, подвывихи I-Vпальцев в пястно-фаланговых суставах справа и I-II пальцах слева, гипотрофия мышц тыла кистей. Деформация, припухлость лучезапястных суставов кистей, ограничение и болезненность при движениях в них (сгибание в левом лучезапястном суставе 10 гр.) Деформация суставов стоп: подвывихи, искривление больших пальцев стоп наружу. Движения в пораженных суставах ограничены, болезненные. Больная не может полностью сжать кисти рук в кулак (подушечки пальцев не дотрагиваются ладонной поверхности), с затруднением может взять кружку. Пальпация паравертебральных точек болезненная в шейном отделе позвоночника. Дыхание в легкий везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумы не выслушиваются. Живот мягкий, б/б при пальпации. Печень пальпируется по краю реберно дуги. Мочеиспускание б/б, свободное. Стул в норме, 1 р/день. С-м Пастернацкого отрицат с обеих сторон. Отеков нету. | Аспирин 150 мг/день, внутрь в 8.00. Аторвастатин по 2 таб. н/н . |
| 21.11.12г. АД 120/80 мм.рт.ст. ЧП=ЧСС=73 уд/мин t=36,6 0 С ЧДД=16/мин | Общее состояние средн. степ. тяжести. Отмечается улучшение состояния: снизилась интенсивность боли в суставах, длительность утренней скованности уменьшилась. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. Наблюдается деформация в проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых суставах кистей рук: ульнарная девиация кистей, подвывихи I-Vпальцев в пястно-фаланговых суставах справа и I-II пальцах слева, гипотрофия мышц тыла кистей. Деформация, припухлость лучезапястных суставов кистей, ограничение при движениях в них (сгибание в левом лучезапястном суставе 10 гр.) Деформация суставов стоп: подвывихи, искривление больших пальцев стоп наружу. Движения в пораженных суставах ограничены, болезненные. Больная не может полностью сжать кисти рук в кулак (подушечки пальцев не дотрагиваются ладонной поверхности), с затруднением может взять кружку. Пальпация паравертебральных точек болезненная в шейном отделе позвоночника. Дыхание в легкий везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумы не выслушиваются. Живот мягкий, б/б при пальпации. Печень пальпируется по краю реберно дуги. Мочеиспускание б/б, свободное. Стул в норме, 1 р/день. С-м Пастернацкого отрицат с обеих сторон. Отеков нету. | Аспирин 150 мг/день, внутрь в 8.00. Аторвастатин по 2 таб. н/н |
| 23.11.12г. АД 120/70 мм.рт.ст. ЧП=ЧСС=76 уд/мин t=36,8 0 С ЧДД=18/мин | Общее состояние средн. степ. тяжести. Отмечается улучшение состояния: снизилась интенсивность боли в суставах, уменьшилась длительность утренней скованности. Наблюдается стабилизация состояния, хороший ответ на проведенную терапию. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. Наблюдается деформация в проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых суставах кистей рук: ульнарная девиация кистей, подвывихи I-Vпальцев в пястно-фаланговых суставах справа и I-II пальцах слева, гипотрофия мышц тыла кистей. Деформация, припухлость лучезапястных суставов кистей, ограничение при движениях в них (сгибание в левом лучезапястном суставе 10 гр.) Деформация суставов стоп: подвывихи, искривление больших пальцев стоп наружу. Движения в пораженных суставах ограничены, болезненные. Больная полностью сжамает кисти рук в кулак (подушечки пальцев дотрагиваются ладонной поверхности.Дыхание в легкий везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумы не выслушиваются. Живот мягкий, б/б при пальпации. Печень пальпируется по краю реберно дуги. Мочеиспускание б/б, свободное. Стул в норме, 1 р/день. С-м Пастернацкого отрицатательный с обеих сторон. Отеков нету. | Аспирин 150 мг/день, внутрь в 8.00. Аторвастатин по 2 таб. н/н |
Прогноз
Для жизни - благоприятный
Для выздоровления - относительно не благоприятное (полного выздоровления наступит не может, возможно прогрессирование процесса, возникновение осложнений)
Для труда - не благоприятный (III гр.инвалидности)
Эпикриз.
М.В.И. 45 лет, поступила 12.11.12 в ревматологическое отделение ОКБ им. Мечникова в связи с ухудшением состояния для лечение, обследование, определения активности процесса, коррекции терапии.
Жалобы при поступлении:
на боль в проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных суставах кистей рук, плечевых, тазобедренных, коленных, голеностопных суставах, постепенно усиливающуюся при движениях, больше выраженную утром, сопровождающуюся общей скованностью, особенно выраженную в утренние часы (2-4 часа после поднятия с постели), уменьшающуюся к обеду и вечеру;
Жалобы на деформацию в этих суставах, припухание, ограничение объема движений в них, хруст в коленных суставах при движении, онемение в пальцах кистей рук, боль в шейном отделе позвоночника, усиливающуюся после физической нагрузки. Чувство тяжести в левой половине грудной клетки. Общую слабость, быструю утомляемость.
Анамнез заболевания:
Считает себя больной с 2004 года, когда стали болеть, припухать суставы кистей, стоп. Обследовалась, лечилась с диагнозом ревматоидный артрит. Регулярно обследуется, лечится в ревматологическом отделении ОКБ им. Мечникова, принимает базисную терапию: метотрексат в дозе 15 мг в неделю, метилпреднизолон 8 мг в сутки. Отмечает ухудшение состояния в последние месяцы - усиление боли, скованности в суставах. Поступила в связи с ухудшением состояния с целью определения активности процесса, коррекции терапии.
Анамнез жизни:
Туберкулёз, ВИЧ, венерический заболевания отрицает. Вирусный гепатит «А» в детстве.
Отмечает, что часто болела ангинами, ОРВИ.
Аллегологический анамнез не отягощен.
Семейный анамнез без особенностей.
Вредных привычек нет.
Инвалид III группы с 2006 года.
Объективный статус:
Общее состояние средн. степ. тяжести. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. Наблюдается деформация в проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых суставах кистей рук: ульнарная девиация кистей, подвывихи I-Vпальцев в пястно-фаланговых суставах справа и I-II пальцах слева, гипотрофия мышц тыла кистей. Деформация, припухлость лучезапястных суставов кистей, ограничение и болезненность при движениях в них (сгибание в левом лучезапястном суставе 10 гр.) Деформация суставов стоп: подвывихи, искривление больших пальцев стоп наружу. Движения в пораженных суставах ограничены, болезненные. Больная не может полностью сжать кисти рук в кулак (подушечки пальцев не дотрагиваются ладонной поверхности), с затруднением может взять кружку. Пальпация паравертебральных точек болезненная в шейном отделе позвоночника.
Дыхание в легкий везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумы не выслушиваются. Живот мягкий, б/б при пальпации. Печень пальпируется по краю реберно дуги. Мочеиспускание б/б, свободное. Стул в норме, 1 р/день. С-м Пастернацкого отрицат с обеих сторон. Отеков нету.
Обследование:
1).ОАК(13.11.2012)
WBS 5,8*109/L
Lymph# 1,4*109/L
Mid# 0,5*109/L
Gran# 3,9109/L
Lymph% 24%
Mid% 9,4%
Gran% 66,6%
HGB 130 g/l
HCT 40,1 %
RBC 4,14*1012/L
PLT 297*199/L
СОЭ 22 мм/час
Заключение: ускорение СОЭ.
2).Б/х крови (12.11.2012)
Глюкоза 4,0 ммоль/л (норм. 4,1-6,0 г/л)
Общ. белок 63 г/л (норм. 66-87 г/л)
Альбумин 39 г/л (норм. 35-52 г/л)
Билирубин общ. 9,3 мкмоль/л (норм.8,5-20 мкмоль/л)
Прямой 2,8 мкмоль/л (норм. 2,1-5,1 мкмоль/л)
АлАт 13 Ед/л (норм. до 42)
АсАт 17 Ед/л
Мочевина 4,8 ммоль/л (норм.2,5-8,3 ммоль/л)
Креатинин 62 мкмоль/л (норм. 44-95 мкмоль/л)
Моч. к-та 205 мкмоль/л (норм.200-420 мкмоль/л)
Железо 15,3 мкмоль/л (норм 6,6-26 мкмоль/л)
Холестерин общ. 6,1 ммоль/л (норм. 3,0-5,2 ммоль/л)
Триглицериды 0,6 мкмоль/л (норм. 0,7-1,7 мкмоль/л)
Заключение: гиперхолестеринемия, гипопротеинемия.
3) Коагулограмма за 13.11.2012:
Протромбиновый индекс 97 % (норм. 85-110 %)
АВР 57 с (норм. 50-70 с)
Заключение: показатели в норме.
4). Анализ крови на ревмпробы (13.11.2012)
Ревматоидный фактор 216,6 мг/л (норма до 12 мг/л)
С-реактивный белок 5,18 мг/л (норма до 6 мг/л)
Антистрептолизин-О 92 МОд/л (норма до 200 МОд/л)
Заключение: анализ крови на ревмопробы положительный
5). ОАМ (13.11.2012)
Кол-во 100 мл
Прозр. полная
Уд. вес 1014
Реакция сл. кисл.
Белок не обнаружен
Лейк. ед. в п/зр.
Заключение: показатели в пределах нормы.
6) Анализ мочи по Нечипоренко от 14.11.12:
Лейкоциты - 750/мл
Эритроциты - не обнаружено
Заключение: анализ мочи по Нечипоренко в пределах нормы.
7) Иммунологический анализ крови (14.11.12 №1531):
IgM 2,06 г/л,
Ig G 9,14 г /л,
ЦИК 0,200,
криоглоб. положит.
Заключение:????
8). ЭКГ (08.11.2012)
Заключение: ритм синусовый, НБ ПНПГ.
9) Доплер ЭХО-КГ от 20.11.12: фиброз корня аорты и створок АК и МК, минимальная регургитация створок АК, регургитация на МК до фиброзного кольца. СДЛА 7,3; полость ЛЖ не расширена. Сократительная способность сохранена.
10) Гинеколог 07.08.12.: здорова.
11). ФЛГ (18.05.2012) № 21
Заключение: сердце и легкие в пределах возрастной нормы.
11) ФГДС от 14.11.12: рубцующаяся язва ЛДПК. Рубцовая деформация ЛДПК. Бульбит. Гастрит атрофически-гипертрофический. ГЭРБ, Эзофагит А.
12) Консультация гастроэнтеролога 15.11.12: язвенная болезнь, фаза обострения. Рубцующаяся язва ЛДПК, рубцовая деформация ЛДПК. Рекомендовано: диета №1, нольпаза 40 мг. 2 раза в сутки за 30 минут до еды 2 недели, затем 1 раз в сутки 2 недели, мукоген 1 табл. 3 раза в сутки 10 дней. Проведение «стул-теста» на хеликобактер пилори.
13) «Стул-тест» на хеликобактер пилори 16.11.12 – отрицательный.
12) Рентгенограмма кистей и стоп (26.09.12)
Рентгенография кистей:
Диффузный остеопороз.
Значительно сужены или не определяются суставные щели всех суставов кистей.
Множественная краевые костные узурации и листовидные просветления суставных отделов.
Наиболе выраженные деструктивные изменения в головках пчстных костей.
Подвывихи I-Vпальцев в пястно-фаланговых суставах справа и I-II пальцах слева.
Рентгенография стоп:
Аналогичные изменения.
Массивная краевая костная деструкция головок плюстневых костей. Hallus valgus с 2х сторон.
Заключение: Ревматоидный полиартрит III рентген ст. Вторичный полиостеоартроз.
Клинический диагноз:
Ревматоидный артрит, акт.2 ст., серопозитивный полиартрит, суставная форма с поражением межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, плечевых, коленных, суставов стоп миокардиосклероз миокардитический. Рентгент стадия III со снижением способности к самообслуживанию.
Проведено лечение:
Стол №10, метилпреднизолон, метотрексат, фолиева кислота, проксиум, мукоген.
Учитывая активность процесса, выраженную скованность суставов назначен метилпреднизолон 125 мг внутривенно капельно №4 с положительным эффектом – уменьшение припухлости суставов, скованности.
8 Рекомендовано:
-продолжить лечение по месту жительства;
-метилпреднизолон в течении 8 месяцей, под контролем анализов, с возможной коррекцией дозы
-метотрексат 15 мг один раз в неделю внутримышечно, в остальные дни фолиева кислота 5 мг в сутки, контроль ОАК, трансаминаз 1 раз в месяц
-курсы гепатопротекторов: леганол 149 мг 2 раза в сутки в течении месяца, или карсил 2 раза в сутки в течении месяца
-местно: диклак гель, вольтарен эмуль геь
-кальций Д3 никомед по 1 табл. 2 раза в сутки курсами на фоне приема ГКС
-контроль УЗИ почек каждые полгода
-повторная консультация ревматолога через 3 месяца с целью коррекции терапии, мониторинга побочных действий.
Список использованной литературы
1. Передерий В. Г., Ткач С. М.. Основы внутренней медицины Т2/Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений,-Винница:Новая книга, 2009-с.76-262.
2. МАШКОВСКИЙ М. Д. Лекарственные средства Т1/Пособие для врачей,-Москва:ООО «Новая волна», 2002.806с.
3. Децик Ю.И..Пропедевтика внутренних болезней/Учебник для студентов высших учебных заведений образования III-IV уровней акредитации,-Киев «Здоровье» 2000-с.91-200.
