Дані об'єктивного дослідження

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

 

Хвора: Тлуцька Тамара Андріївна

 

Клінічний діагноз:

Основний: Лейоміома матки інтрамуральна вузлова форма

Ускладнення: Нормохромна анемія легкого ступеня тяжкості

Супутні захворювання: -----

Операція: Экстирпація матки з придатками

 

Куратор: студент 5 курсу

Групи ЛС-006

Стрельцов І. А.

Суми – 2015

 

Паспортна частина

 

П.І.Б.Тлуцька Тамара Андріївна

Вік: 47 років

Сімейний стан: не заміжня

Професія: економіст

Місце роботи: ЗАТ МКК «КОСМОТРАС»

Місце проживання: м.Суми, вул. Кірова 35 кв.54

Дата надходження 17.04.15. 10.20

 

Скарги

Скарги при надходженні: хворобливі, рясні, тривалі (7-8дн.) менструації.

 

Анамнез даного захворювання.

Вважає себе хворою з 2013 року, коли вперше при профілактичному медичному огляді була виявлена ​​ лейоміома матки (тіло матки збільшено до 8тиж. Вагітності). Зі слів хворої загальний стан порушено не було. За період з 2013 по 2015 рік хвора перебувала на спостереженні у гінеколога, за цей час відзначалося зростання пухлини, менструації болючі, рясні, тривалі (8-9 дн.). Вживала гормональний препарат Жанін.

З 12.03.15 по 21.03.15 хвора перебувала на лікуванні в гінекологічному відділенні ЦМБ №1 (з виписного епікризу) з Ds клінічний: лейоміома матки великих розмірів; супутній: анемія середнього ступеня тяжкості

12.03.15 проведена ПЗСВ: в пунктаті 3-4 кл. в п / з, поодинокі мезотеліоцітов з ознаками проліферації. АК не виявлені.

12.03.15 діагностичне фракційне вишкрібання порожнини матки: «ключові клітини», АК не виявлені.

Гістологічне заключення №10874-75: в соскобе помірно виражена проста неатіпічная залозисто-кістозна гіперплазія ендометрію.

Хворий була проведена медикаментозна терапія і рекомендовано оперативне лікування в плановому порядку.

 

Анамнез життя

Народилася другою дитиною в сім'ї (всього в сім'ї 2 дітей). У школу пішла в 7 років, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставала, вчилася добре. Перенесених дитячих інфекцій не пам'ятає. В юнацькі роки розвивалася нормально. Після закінчення школи закінчила технікум. Трудову діяльність розпочала в 18 років. Працює економістом.

Перенесені захворювання: тонзиліт, ГРВІ, вітряна віспа(у 5років)
У віці 23 роки резекція правого яєчника з приводу апоплексії.
Незаміжня. Матеріально-побутові умови задовільні.
Шкідливі звички заперечує.
Алергологічний анамнез: непереносимість лікарських засобів та побутових речовин не зазначає.
Гемотрансфузії заперечує. Хвороба Боткіна, туберкульоз, вен-, онко-захворювання заперечує.
Спадковість: захворювань, що передаються у спадок, у родичів заперечує.

Менструальна функція.

Перші місячні з'явилися в 13 років; встановилися відразу.
Характер менструального циклу: 6-7дней через 28 днів, менструації слабо болючі, помірні.
Зміни менструального циклу у зв'язку з початком статевого життя, абортів не відзначала.
З 2005 року менструації болючі, рясні, тривалі (8-9 днів). Остання менструація з 6.11.08.

Статева функція.

Статеве життя з 20 років. Незаміжня. У перебігу останнього року відзначає болючість під час статевого акту. Від вагітності охоронялася за допомогою презерватива.

Дітородна функція.

Вагітність наступила через 3 роки після початку статевого життя.
Вагітність-2, пологи-0, аборти-2 штучні. Ускладнень після абортів не було.

 

Дані об'єктивного дослідження

 

Загальний стан середнього ступеня тяжкості
Маса тіла: 86 кг.

Зріст: 158 см.

Статура: нормостенический тип, свідомість ясна, положення пасивне.

Шкіра бліда, висипань, расчесов, лущення немає. Вологість шкіри помірна, еластичність збережена. Нігті овальної форми, не ламкі. Ділянки пігментації, депігментації, крововиливи, расчеси відсутні.

Дермографизм Білий не розлитої, час появи - відразу, зникає через -10 сек. Видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору, без змін. Мова вологий, чистий.

Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно, розподілена рівномірно. Тургор збережений. Ущільнення, пастозність, набряки відсутні. Молочні залози середньої величини, соски втягнуті.

Лімфатична система: при огляді видимого збільшення не виявлено, шкіра над ними бліда, рубці і свищі відсутні. Лімфовузли не пальпуються.

М'язова система: м'язи розвинені помірно, симетрично; при пальпації м'язи болючі; тонус м'язів при пасивному згинанні і розгинанні на симетричних ділянках однаковий.

Кістково-суглобова система: При огляді кісток деформацій, викривлень не виявлено. Потовщень, розм'якшень і болючості при пальпації не виявлено. Грудна клітка циліндричної форми, симетрична; епігастральній кут прямий. Фізіологічні вигини збережені. Рахітіческіе чотки, нитки перлів, викривлень хребта і кінцівок не виявлено.

Форма суглобів овальна, без змін, шкіра над суглобами бліда, при пальпації безболісні, без флуктуації. Рухи при активних і пасивних рухах в повному обсязі.