Таблица 2
КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ
(Идельсон Л.И., 1979; Альперин Т.М., Митерев Ю.Г., 1983)
1. По этиологии и патогенезу:
• Хроническая постгеморрагическая ЖДА, обусловленная наружной потерей крови (мено- и метроррагии, кровотечения из желудочно-кишечного тракта и др.) и кровопотерей в замкнутые полости с последующим нарушением реутилизации железа.
• ЖДА при повышенном расходе железа:
- при беременности и лактации
- в периоде роста и созревания.
• ЖДА при недостаточном исходном уровне железа.
• Нутритивная (алиментарная ЖДА)
• ЖДА при резорбционной недостаточности железа:
- постгастрорезекционная и агастральная;
- анэнтеральная и энтерогенная.
• ЖДА при нарушении транспорта железа (гипо- и атрансферринемия)
2. По стадиям:
1. Дефицит железа без анемии (латентная анемия)
2. ЖДА с развернутой клинико-лабораторной картиной заболевания
3. По степени тяжести:
1. ЖДА легкой степени (гемоглобин 110 - 90 г/л);
2. ЖДА средней степени (гемоглобин 90 - 70 г/л);
3. ЖДА тяжелой степени (гемоглобин ниже 70 г/л).
Пример диагноза:
Хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия, обусловленная меноррагиями средней степени тяжести. Миома матки.
Таблица 3
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОТЕРИ И ПОТРЕБНОСТЬ В ЖЕЛЕЗЕ.
Среднее содержание железа в организме у человека — 4,5-5 гр. Физиологические потери железа с мочой, потом, калом, волосами и ногтями, не зависящие от пола, составляют 1мг/сутки.
Потери железа у женщин:
—Menses — 15-50-250 мг.
—Беременность — 700-800 мг;
—Ребенку — 300 мг.
—В плаценту — 200 мг.
—В родах — 50 мг.
—Лактация — 400-700 мг.
Суточная потребность в железе у женщин составляет. 1,5-1,7 мг.
У женщин с обильными menses суточная потребность в Fe возрастает до 2,5-3 мг.
В период беременности, родов, лактации суточная потребность возрастает до 3,5 мг.
За сутки из пищи способно всосаться не более 1,8-2 мг железа. При потерях крови с выведением из организма более 2 мг железа. Дефицит Fe поддерживается невозможностью удовлетворить повышенную потребность в железе при его повышенных потерях ограничением всасывания железа в кишечнике из пищи, распространенность железодефицитной анемии среди женщин в нашей стране составляет более 10%.
Таблица 4
Основные причины развития железодефицитной анемии.
1.Хронические кровопотери:
а. желудочно - кишечные кровотечения
б. маточные (меноррагии, метроррагии)
в.носовые кровотечения
г. почечные кровотечения
д. ятрогенные и искусственные
2.Нарушение всасывания железа
3.Повышенная потребность в железе
4.Нарушение транспорта железа
5. Алиментарная недостаточность.
Таблица 5
| Лабораторные показатели транспортного фонда железа | |
| 1. Железо сыворотки крови. | Нормативы 12,5-30,4мкмоль/л |
| 2.Общая железосвязывающая способность сыворотки крови (ОЖСК). | 30,6-84,6 мкмоль/л |
| 3.Ненасыщенная железосвязывающая способность сыворотки крови (или латентная железосвязывающая способность сыворотки крови) Принцип расчета: (общая ОЖСК — железо сыворотки крови). | 50,2-4 мкмоль/л |
| 4. Коэффициент насыщения (%, который составляет железо сыворотки крови от общей железосвязывающей способности сыворотки крови) | в среднем 16-54 % |
Таблица 6
ОСНОВНЫЕ КРИТЕРИИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ АНЕМИЙ:
1. Низкий цветовой показатель
2. Гипохромия эритроцитов, микроцитоз
3. Снижение уровня сывороточного железа
4. Повышение общей железосвязывающей способности сыворотки
5. Снижение содержания ферритина в сыворотке.
Таблица 7
Клинические признаки дефицита железа:
| 1. | Повышенная утомляемость, головокружение, сердцебиение. | |
| 2. | Глоссит и ангулярный стоматит. | |
| 3. | Койлонихия. | |
| 4. | Pica chlorotica. | |
| 5. | Нарушение глотания, эзофагит, ахлоргидрия. | |
| 6. | Повышенная склонность к инфекционно-воспалительным | |
| заболеваниям. | ||
| 7. | Ночное недержание мочи у девочек. |
Таблица 8
Критерии хронической железодефицитной анемии:
1.Снижение индексов негемоглобинного железа, ферритина.
2.Увеличение ненасыщенной железосвязывающей способности сыворотки крови.
3.Уменьшение сидеробластов и сидероцитов в костном мозге.
4.Клинические признаки дефицита железа: трофические нарушения кожи, ногтей, волос, слизистых оболочек, зубов, явления пикоцизма.
5.Гипохромия эритроцитов и микроцитоз может свидетельствовать о такой анемии только при наличии предыдущих показателей
Таблица 9
| ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ. | ||
| ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ. | ||
| 1. | Коррекция причин (заболеваний), лежащих в основе дефицита железа. | |
| 2. | Возмещение дефицита железа в крови и тканях. | |
| 3. | Диетотерапии недостаточно. | |
| 4. | Не прибегать к гемотрансфузиям без жизненных показаний (Нв 4-5%, прекома). | |
| 5. | Применять только препараты железа (вит. B 12, B6, B2, не показаны). | |
| 6. | Предпочитать прием препаратов железа внутрь. | |
| 7. | Парентеральное введение ограничить абсолютными показаниями. | |
| 8. | Назначить достаточные дозы на длительный срок. Устранять не только анемию, но и дефицит железа. | |
| 9. | Проводить профилактическое лечение препаратами железа при необходимости. | |
| 10. | В выборе препарата и суточной дозы исходить из знания содержания | |
| элементарного железа в препарате и степени дефицита железа у больного |
Таблица 10
Показания к парентеральному введению препаратов железа
1. Нарушения всасывания железа
2. Неспецифический язвенный колит.
3. Региональный энтерит
4. Хроническое желудочно-кишечные кровотечения (показание не абсолютные)
5. Агастрия и особенно анэнтеральные состояния.
Приложение 2
Вопросы по теме, изученные на предыдущих курсах обучения:
1. Дайте определение анемии (железодефицитной).
2. Каков метаболизм железа и синтез гемоглобина в норме и при анемии железодефицитной.
3. Какие клинические синдромы наблюдаются при анемии в зависимости от формы заболевания?
4. Расскажите о современной схеме кроветворения, в том числе эритропоэза.
5. Какие дополнительные методы исследования применяются для иагностики анемии?
6. Основные этиологические и патогенетические механизмы развития болезни.
7. Укажите важнейшие гематологические признаки анемии железодефицитной, мегалобластной, гемолитической, апластической.
8. Составьте оптимальный план обследования больного при подозрении на анемию?
9. Какие из перечисленных Вами методов исследования можно выполнить в условиях медицинского пункта части?
10.Перечислите основные принципы лечения анемии.
11.Какой вклад в изучение данной проблемы внесли отечественные ученые?
Приложение 3
Контроль исходного уровня по теме железодифицитная анемия
Вариант 1
1.Какие изменения периферической крови характерны для железодефицитной анемии:
а) гипохромная, микроцитарная;
б) гиперхромная, макроцитарная;
в) нормохромная, макроцитарная.
2.Для диагноза железодефицитной анемии и анемий, связанных с нарушением синтеза тема, основным дифференциально-диагностическим признаком является:
а) возраст больных;
б) выраженность анемии:
в) цветовой показатель;
г) содержание железа в сыворотке крови.
3.У 42-летней больной, страдающей меноррагиями, выявлено снижение
гемоглобина до 90 г/л, гипохромия эритроцитов, низкие показатели
сывороточного железа; отмечаются ломкость ногтей, выпадение волос, сухость кожи; какой из ниже перечисленных диагнозов правильный:
а)сидероахристическая анемия;
б)талассемия;
в)железодефицитная анемия;
г)В12-дефицитная анемия.
4.У 30-летней больной выявлена железодефицитная анемия в связи с меноррагиями; какое утверждение относительно ведения больной правильно:
а)дефицит железа может быть коррегирован употреблением в пищу до
300 мг печени ежедневно;
б)следует назначить внутрь препараты железа;
в)при отсутствии эффекта в течение недели от приема препаратов внутрь
необходимо назначить препараты железа парентерально;
5.Какое из исследований не является информативным при расшифровке анемии неясного генеза у больной; получающей в течение недели ферроплекс.
а)анализ кала на скрытую кровь;
б)исследование уровня непрямого билирубина;
в)исследование уровня сывороточного железа;
г)исследование количества лейкоцитов и тромбоцитов.
Вариант 2
6.В12-дефицитная анемия развивается при ниже перечисленных состояниях, кроме;
а)нарушения всасывания витамина В12;
б)конкурентного расходования витамина В12 (синдром «слепой петли»,
инвазия широким лентецом);
в)после гастрэктомии;
г)дефицита железа.
7.Для миелограммы больного с В12-дефицитной анемией характерен:
а)мегалобластический тип кроветворения;
б)нормобластический тип кроветворения с раздражением эритроидного ростка;
в)опустошенный костный мозг.
8.При исследовании крови у больного с атрофией слизистой желудка, по
поводу неясной анемии в сочетании с умеренной лейкоцитопенией и
тромбоцитопенией было сделано пять инъекций витамина В12. с наибольшей вероятностью можно выявить:
а) микроцитоз;
б) гипохромию эритроцитов;
в) ретикулоцитоз;
г) ретикулоцитопению;
д) сдвиг лейкоформулы влево.
9. У 70-летнего больного гиперхромной анемией с ретикулоцитопенией, умеренной лейко- и тромбоцитопеиией врач заподозрил опухоль желудка, в связи с чем проведена гастроскопия;после исследования высказано предположение о В12-дефицитной анемии; наиболее вероятно, что при гастроскопии удалось обнаружить;
а) множественные эрозии желудка;
б) полип антрального отдела желудка;
в) атрофию слизистой;
г) гипертрофический гастрит.
10. При дифференциальной диагностике наследственного микро-сфероцитоза (болезнь Минковского—Шоффара) и доброкачественной гипербилирубинемии и основным диагностическим признаком является:
а) уровень билирубина;
б) общее состояние больного;
в) уровень гемоглобина;
г) морфология эритроцитов.
Вариант 3
11. При диагнозе аутоиммунной гемолитической анемии основным дифференциальным признаком является:
а) уровень гемоглобина;
б) морфология эритроцитов;
в) показатели пробы Кумбса;
г) возраст больного.
12. Спленэктомия может быть показана при всех ниже перечисленных заболеваниях, проявляющихся анемией, кроме:
а) наследственного микросфероцитоза;
б) идиопатической тромбоцитопении;
в) аутоиммуной гемолитической анемии;
г) В 12-дефицитной анемии.
13. При апластической анемии характерно развитие всех перечисленных синдромов, кроме:
а) геморрагического;
б) септико-некротическою,
в) спленомегалии.
14. Развитие В12-дефицитной анемии встречается у больных с:
а) хроническим гастритом типа А (аутоиммунным):
б) хроническим гастритом типа Б (геликобактериальном):
в) рефлюкс-гастритом.
15. К симптомам анемии относят:
а) одышка, бледность;
б) кровоточивость, боли в костях;
в) увеличение селезенки, лимфатических узлов.
Вариант 4
16. Повышение уровня ретикулоцитов в крови характерно для:
а) хронической кровопотери;
б) апластической анемии;
в) гемолитической анемии.
17. В организме взрослого содержится:
а) 2-5 г железа;
б) 4-5 г железа.
18. Признаками дефицита железа являются:
а) выпадение волос;
б) иктеричность;
в) увеличение печени;
г) парестезии.
19. Препараты железа назначаются:
а) на срок 1-2 недели;
б) на 2-3 месяца.
20. Для железодефицитной анемии характерны:
а) гипохромия, микроцитоз, сидеробласты в стернальном пунктате;
б) гипохромия, микроцитоз, мишеневидные эритроциты;
в) гипохромия, микроцитоз, повышение железосвязывающей способности
сыворотки;
г) гипохромия, микроцитоз, понижение железосвязывающей способности
сыворотки;
д) гипохромия, микроцитоз, положительная десфераловая проба.
Вариант 5
21. Внутриклеточный гемолиз характерен для:
а) наследственного сфероцитоза;
б) болезни Маркиафавы-Микелли;
в) болезни Жильбера
22. Если у больного имеется гипохромная анемия, сывороточное железо - 2,3 г/л, железосвязывающая способность сыворотки - 30 мкмоль/л, десфераловая проба - 2,5 мг, то у него:
а) железодефицитная анемия;
б) сидероахрестическая анемия;
в) талассемия.
23. Если у больного появляется черная моча, то можно думать:
а) об анемии Маркиафавы-Микелли;
б) о синдроме Имерслунд-Гресбека;
в) об апластической анемии;
г) о наследственном сфероцитозе.
24. Клиническими проявлениями фолиеводефицитной анемии являются:
а) головокружение, слабость;
б) парестезии;
в) признаки фуникулярного миелоза;
г) гемоглобинурия.
25. Снижение осмотической стойкости эритроцитов характерно:
а) для аутоиммунной гемолитической анемии
б) для наследственного сфероцитоза
в) для талассемии
г) для пароксизмальной ночной гемоглобинурии
д) для сидероахрестической анемии
Вариант 6
26. Укажите характерный признак апластической анемии:
а) гипохромия эритроцитов
б) анизо-пойкилоцитоз
в) макроцитоз эритроцитов
г) панцитопения
д) повышение уровня железа с сыворотке крови
27. Какой признак не соответствует диагнозу железодефицитная анемия:
а) цветовой показатель 0,7
б) гипохромия эритроцитов
в) микроцитоз
г) анизо-пойкилоцитоз
д) гиперсегментация ядер нейтрофилов
28. Для железодефицитной анемии характерны все показатели, кроме:
а) отсутствие отложения железа в костном мозге
б) низкий уровень ферритина в крови
в) гипохромия и микроцитоз эритроцитов
г) эффект от лечения препаратами железа в течение месяца
д) мегалобластоз костного мозга
29. У женщины 42 лет с фибромиомой матки и меноррагиями обнаружена анемия: гемоглобин 80 г/л, гипохромия и микроцитоз эритроцитов. Наиболее вероятный диагноз?
а) В12-дефицитная анемия
б) серповидно-клеточная анемия
в) апластическая анемия
г) наследственный сфероцитоз
д) железодефицитная анемия
30. Больной 29 лет. Жалобы на боли в эпигастрии, слабость, утомляемость. В анамнезе язвенная болезнь 12-перстной кишки. Кожные покровы бледные, болезненность в эпигастрии. Печень и селезенка не пальпируются. В крови: НВ -90 г/л, ЭР. - 3,5 млн, ЦП. -0.77, тромб. - 195 тыс. ретикулоциты - 0,5%. В остальном без особенностей. Общий билирубин - 12 ммоль/л, железо - 4,5 мкмоль/л. Анализ кала на скрытую кровь положительный. Дианоз?
а) апластическая анемия
б) гемолитическая анемия
в) острая постгеморрагическая анемия
г) хроническая постгеморрагическая анемия
д) В12-дефицитная анемия
31. Для верификации диагноза анемии у больной 72 лет НВ 81 г/л; Ц.П. - 1,2. Наиболее важны исследования:
а) осмотическая резистентность эритроцитов
б) уровень прямого и непрямого билирубина, содержание железа сыворотки крови
г) стернальная пункция
д) верно все перечисленное
Эталоны ответов по теме анемия
| 1. а | 2. г |
| 3. в | 4. б |
| 5. в | 6. 6.г |
| 7. 7.а | 8. в |
| 9. в | 10. г |
| 11. в | 12. г |
| 13. в | 14. а |
| 15. а | 16. В |
| 17. б | 18. а |
| 19. б | 20. в |
| 21. а | 22. б |
| 23. а | 24. а |
| 25. б | 26. г |
| 27. д | 28. д |
| 29. д | 30. г |
| 31. г |
Приложение 4
Контроль конечного уровня
Ситуационные задачи по теме «Железодефицитная анемия»
Задача 1
Больной В., 19 лет, поступил в клинику с жалобами на желтушность кожных покровов, повышенную утомляемость. Осмотр выявил легкую иктеричность кожных покровов, увеличение селезенки (+3 см), печени (+1 см). Анализ крови Нв — 95г/л, эр — 2,8млн./мм, цв.пок — 0,9, Л - 5100/мм, тромбоцит. — 140000/мм3, лейкоцитарная формула не изменена. К анемии адаптирован. Брат больного в 12-летнем возрасте был оперирован по поводу желчно-каменной болезни.
1. Предполагаемый диагноз.
2. Какими простыми гематологическими исследованиями можно подтвердить этот диагноз?
Задача 2
Больной А., 45 лет, на протяжении 10 лет страдает желчнокаменной болезнью с частыми приступами желчной колики. Врачи отказывают больному в оперативном вмешательстве на том основании, что у больного с детства находят увеличение селезенки, не находящее объяснения. При осмотре обращают внимание: башенная форма черепа, короткий мизинец, высокое стояние твердого неба, легкая иктеричность кожных покровов, увеличение печени (+3 см), селезенки (+5 см). В анализах крови анемии нет, СОЭ — 20 мм/час. Билирубин сыворотки крови 29 ммоль/л, его непрямая фракция составляет 50%. Функциональные пробы печени не нарушены.
1. Предполагаемый диагноз.
2. У больного есть кровные родственники. Что вы рекомендуете для верификации диагноза?
3. Почему у больного нет анемии?
4. У родственников обнаружены искомые изменения морфологии эритроцитов. Рекомендации в отношении дальнейшего лечения больного.
Задача 3
Больной П., 40 лет, поступил в клинику в тяжелом состоянии с жалобами на резкую общую слабость,высокую температуру, иктеричность и бледность кожных покровов. Давность заболевания — две недели. Кожные покровы бледные, с оттенком иктеричности. Печень +3 см, селезенка пальпируется у реберного края. В анализе крови: эр. — 1,8 млн./мкл, Нв — 60 г/л, цв.пок — 1,0, Л — 12000/мм, тромб — 220.000/мм, ретикулоц. 8%, лейкоцитарная формула без изменений, СОЭ — 60 мм. в час, в белковой формуле крови 30% гаммаглобулинов. Функциональные пробы печени не нарушены.
1. Предполагаемый диагноз.
2. Исследование, которое может его подтвердить.
Задача 4
18-летней девушки имеются небольшая желтуха и легкое увеличение селезенки. В анализе нормохромная анемия с ретикулоцитозом в 8%. Брат больной был оперирован по поводу камней в желчном пузыре в 26-летнем возрасте. Какое исследование, наряду с тщательным изучением морфологии эритроцитов, подтвердит предполагаемый вами диагноз?
1. содержание вит. В12 и фолиевой кислоты
2. электофорез гемоглобина электрофорез гемоглобина щ
3.электрофорез белков сыворотки крови
4.железо сыворотки крови
5.осмотическая и кислотная стойкость эритроцитов.
Задача 5
Женщина 70 лет, обратилась в гематологический центр, усомнившись в компетенции своего врача, который 10 лет тому назад диагностировал у больной пернициозную анемию и провел курсовое лечение Вит. В12 после чего назначил ежемесячную профилактическую терапию вит. B12 по 500γ. Анемия не рецидивировала. При исследовании желудочной секреции обнаружена ахилия. Каким исследованием можно разрешить сомнения больной в обоснованности этого диагноза?
Задача 6
У больного 30 лет в анализе крови были обнаружены анемия, лейкопения и нейтропения. Селезенка не увеличена. Какое исследование может подтвердить предполагаемый вами диагноз?
Задача 7
Женщина 56 лет обратилась к врачу с жалобами на слабость, недомогание,
периодические обморочные состояния. Осмотр выявил бледность кожных
покровов. Селезенка и печень не увеличены. Содержание гемоглобина — 67 г/л, эритроцитов — 3,8 X 1012/л, СОЭ — 48 мм/час. Железо сыворотки крови 6,5 мкмоль/л. Менструации закончились 10 лет назад. При гастроскопическом исследовании желудка и 12-перстной кишки изменений не обнаружено. Какое исследование необходимо для уточнения диагноза?
Задача 8
Шестидесятипятилетнему больному по поводу впервые выявленной анемии (Нв 78 г/л) назначены инъекции витамина В12 до выяснения причины анемии. Через 4 дня в связи с ухудшением состояния больной госпитализирован. При гастроскопии выявлен атрофическии гастрит.Проведено исследование периферической крови.
1.Ваш предварительный диагноз?
2.Какие отмечаются изменения в анализе крови?
Задача 9
У больной 60 лет, длительное время принимавшей допегит по поводу артериальной гипертонии, появилась нормохромная анемия. Какое исследование позволит подтвердить предполагаемый вами генез анемии?
Задача 10
70-летний больной, жалующийся на слабость, одышку, направлен на обследование в связи с выявленной анемией. Анамнез без особенностей, при объективном обследовании патологии не выявлено. Нв -82 г/л, цветовой показатель 0,7; Лейкоциты - 8,2x109/л; формула крови без особенностей, тромбоциты - 190x109 /л; ретикулоциты - 15%. Гипохромия эритроцитов. Наиболее информативным представляется один из следующих комплексов обследования:
1.Цитологическое и гистологическое исследование костного мозга;
2. Проба Кумбса;
3. Исследование уровня трансферрина в крови, десфераловая проба;
4.Исследование сывороточного железа, общей железосвязывающей способности сыворотки, гастроскопия
5. Исследование гемосидерина в моче
Задача 11
Пятидесятилетний больной, злоупотреблявший алкоголем, обратился по поводу слабости, одышки, носовых кровотечений. Объективно: желтушность кожи, на коже различной давности, увеличение печени и селезенки (длинник-13 см) НВ - 90 г/л; цветовой показатель – 1,1; макроцитоз, Лейкоциты - 2,9x109 л, тромбоциты - 96x109 л, ретикулоциты - 25%., сывороточное железо - 15 мкмоль/л; ACT 32, АЛТ 28 ед. При гастроскопии выявлены расширенные варикозные вены пищевода.
Какова наиболее вероятная причина анемии?
Задача 12
У 60-летнего больного, обратившегося по поводу слабости, одышки, носовых кровотечений, выявлена панцитопения: эритроциты - 2,0x10|2/л, лейкоциты - 4х109/л (П-3%, С-32%, Л-50%, М-15%), тромбоциты - 55x10%. Два года тому назад перенес аденомэктомию. Гистологический результат исследовавания опухоли известен. Для расшифровки причины панцитопении предполагается исследование КТ мозга.
1. Ваш предпологаемый диагноз?
2. Какое исследование необходимо провести для подтверждения диагноза?
Задача 13
Больной 60 лет, страдает тяжелой анемией продолжительностью в 1г. Соматически сохранен. Селезенка и печень не увеличены. В анализе крови анемия нормохромная и нормоцитарная, число ретикулоцитов 0,3%о, число лейкоцитов и тромбоцитов нормальное, лейкоцитарная формула без изменений, Стернальный пунктат клеточный, гранулоцитопоэз и тромбоцитопоэз сохранны, эритроидиый росток редуцирован. Предполагаемый диагноз?
Задача 14
У больного, страдающего хроническим лимфолейкозом доброкачественного течения (число лейкоцитов 18 х 109 1л, в лейкоцитарной формуле 80%о лимфоцитов, число тромбоцитов 220 х 109 1л), имеется выраженная нормохромная анемия. Селезенка незначительно увеличена. Наиболее вероятный генез данной анемии?
Задача 15
Больной А., 48 лет, последние 5 лет страдает приступами желчной колики, обусловленными камнями в желчном пузыре. Хирурги отказывают больному в операции на том основании, что у него с детства пальпируется увеличенная селезенка, не находящая объяснения. В анализе крови анемии и изменений других показателей нет. СОЭ — 5 мм в час, уровень общего билирубина 28 мкмоль/л, непрямого билирубина 20 мкмоль/л. Какие исследования имеют диагностическое значение в данном случае?
Ответы на ситуационные задачи.
№1.
1.Наследственная микросфероцитарная гемолитическая анемия
2.Исследование морфологии эритроцитов и их осмотической и кислотной стойкости.
№2
1.Болезнь Минковского-Шафара
2.Обследовать родственников
3.Гемолиз хорошо компенсирован костным мозгом.
4.Одновременные сплен- и холецистэктомии.
№3
1.Подозрение на аутоиммунную гемолитическую анемию.
2.Проба Кумбса.
№4
1.Болезнь Миньковского Шафара
2.Осмотическая и кислотная стойкость эритроцитов
№5
Тест Шиллинга
№6
1. Апластическая анемия
2 Трепанобиопсия подвздошной кости
№7
Колоноскопия
№8
1. B12 дефицитная анемия
2. Цветовой показатель больше 1, макроцитоз клеток крови, ретикулоцитопения
№9
1.Аутоимунная гемолитическая анемия
2.Проба Кумбса
№ 10
1. Негемоглобинное железо
2.ФГДС
3.Необходимо исключить опухоль
№11
Наиболее вероятен иммунный гемолиз
№12
1.Апластическая анемия
2.стернальная пункция
3.трепанобиопсия
№13
Парциальная красноклеточная аплазия
№14
Подавление эритропоэза лейкемическим клоном
№15
1.Болезнь Минковского Шафара
2.Морфология эритроцитов
3.Ретикулоцитов
4.Осмотическая и кислотная устойчивость эритроцитов
Приложение 5.
Домашнее задание к занятию по теме «АНЕМИИ»:
1. Определение понятия анемий.
2. Актуальность проблемы анемий.
3. Неспецифические проявления при синдроме анемий.
4. Показатели нормальной гемограммы.
5. Необходимость исследования развернутого анализа крови при анемии.
6. Критерии анемий.
7. Критерии степени тяжести анемий.
8. Классификация и варианты анемического синдрома.
9. Виды гипоксии при анемии.
10. Компенсаторные механизмы при анемиях.
11. Критерии острой и хронической постгеморрагической анемии.
12. Критерии ЖДА.
13. Критерии анемии хронического заболевания.
14. Критерии сидероахрестической анемии.
15. Критерии витамин-В12 и фолиеводефицитной анемии.
16. Критерии внутриклеточного и внутрисосудистого гемолиза.
17. Критерии апластической анемии.
18. «Маски» анемий.
19. Выписать рецепты:
1) сорбифер - дурулес;
2) тардиферон;
3) ферроградумет
4) актиферрин;
5) фенюльс;
6) феррум Лек- для внутривенного введения;
7) феррум Лек- для внутримышечного введения;
8) ферро-фольгама;
9) ферретаб;
10) тотема;
11) мальтофер;
12) витамин А;
13) витамин Е;
14) витамин В6;
15) витамин В12;
16) рибофлавин;
17) фолиевая кислота;
18) 18)преднизолон;
19) иммуноглобулин антитимоцитарный;
20) циклоспорин;
21) дисферал.
Приложение 6
Набор диагностических задач, лабораторных анализов
Диагностическая задача М 1
Болдьной М., 48 лет обратился к врачу части с жалобами на быструю утомляемость, выраженное недомогание, общую слабость, головокружение, одышку, сердцебиение.
Из анамнеза установлено, что в течение пяти лет он страдает геморроем. За последние 8-10 месяцев наблюдаются регулярные повторные геморроидальные кровотечения.
При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно - легочный звук, при аускультации - дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, систолический шум на верхушке. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, 92 удара в минуту. АД 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Со стороны других органов патологии не обнаружено.
| Общий анализ крови: | |
| Гемоглобин | - 45 г/л |
| Количество эритроцитов | - 2.11 1012/л |
| Цветовой показатель | - 0.63 |
| Ретикулоциты | - 8:1 000 эритроцитов |
| СОЭ за час | - 15 мм |
| Количество лейкоцитов | - 4,0 109/л |
| Количество тромбоцитов | - 200 109/л |
| Лейкограмма | |
| Эозинофилы | - 2% |
| Нейтрофилы палочкоядерные | - 4% |
| сегментоядерные | - 60% |
| Лимфоциты | - 28% |
| Моноциты | - 6% |
• Аниэоцитоз и пойкилоцитоз выражены
• Гипохромия эритроцитов
Ответьте на вопросы:
1. Наиболее вероятный диагноз?
2. Лабораторные и инструментальные исследования, которые необходимо выполнить.
Диагностическая задача № 2
Больная К-ва, 49 лет, обратилась к врачу части с жалобами на резкую общую слабость, головокружение, одышку и сердцебиение при небольшой физической нагрузке.
Из анамнеза выяснено, что в течение последних двух лет у нее стали обильными и длительными (по 8-10 дней) менструации.
При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно - легочный звук, при аускультации - дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, над всеми точками аускультации сердца - систолический шум, тахикардия. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, 102 удара в минуту. АД 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Со стороны других органов патологии не обнаружено.
Общий анализ крови:
| Гемоглобин | - 56 г/л |
| Количество эритроцитов | - 2.8 1012/л |
| Цветовой показатель | - 0.6 |
| Ретикулоциты | - 6:1 000 эритроцитов |
| СОЭ за час | - 20 мм |
| Количество лейкоцитов | - 3,6 109/л |
| Количество тромбоцитов | - 260 109/л |
| Лейкограмма | |
| Эозинофилы | - 3% |
| Нейтрофилы палочкоядерные | - 4% |
| сегментоядерные | - 56% |
| Лимфоциты | - 29% |
| Моноциты | - 8% |
• Аниэоцитоз и пойкилоцитоз выражены
• Гипохромия эритроцитов
Ответьте на вопросы:
1. Наиболее вероятный диагноз?
2. Лабораторные и инструментальные исследования, которые необходимо выполнить.
ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
| Ф.И.О. больного | - Семенов Н.Г. |
| Гемоглобин | - 50 г/л |
| Количество эритроцитов | - 1.19 1012/л |
| Цветовой показатель | - 1.3 |
| Ретикулоциты | - 2:1 ООО эритроцитов |
| СОЭ за час | - 48 мм |
| Количество лейкоцитов | - 4,2 109/л |
| Количество тромбоцитов | - 150 109/л |
| Лейкограмма | |
| Нейтрофилы палочкоядерные | - 5% |
| сегментоядерные | - 69 % |
| Лимфоциты | - 20% |
| Моноциты | - 6% |
Встречаются мегалоциты, мегалобласты
Выраженная полисегментация ядер нейтрофилов
ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
| Ф.И.О. больного | - Мешкова Г.М. |
| Гемоглобин | - 68 г/л |
| Количество эритроцитов | - 3.24 1012/л |
| Цветовой показатель | - 0.6 |
| Ретикулоциты | - 6:1 000 эритроцитов |
| СОЭ за час | - 18 мм |
| Количество лейкоцитов | - 5,2 109/л |
| Количество тромбоцитов | - 210 109/л |
| Лейкограмма | |
| Эоэинофилы | - 4% |
| Базофилы | - 1 % |
| Нейтрофилы палочкоядерные | - 5% |
| сегментоядерные | - 59% |
| Лимфоциты | - 25 % |
| Моноциты | - 6% |
Аниэоцитоз и пойкилоцитоз выражены
Общий анализ крови
| Гемоглобин | - 50 г/л |
| Количество эритроцитов | - 1.6 1012/л |
| Цветовой показатель | - 0.9 |
| Ретикулоциты | - 1:2 ООО эритроцитов |
| СОЭ за час | - 70 мм |
| Количество лейкоцитов | - 1,8 109/л |
| Количество тромбоцитов | - 60 1 09/л |
| Лейкограмма | |
| Нейтрофилы палочкоядерные | - 6% |
| сегментоядерные | - 28 % |
| Лимфоциты | - 28 % |
| Моноциты | - 6% |
Нормоциты оксифильные 4:100 эритроцитов
Анизоцитоз и пойкилоцитоз выражены
ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
| Ф.И.О. больного | - Мишин Н.Н. |
| Гемоглобин | - 70 г/л |
| Количество эритроцитов | - 2.8 1012/л |
| Цветовой показатель | - 0.75 |
| Ретикулоциты | - 60:1 000 эритроцитов |
| СОЭ за час | - 28 мм |
| Количество лейкоцитов | - 8,5 109/л |
| Количество тромбоцитов | - 400 109/л |
| Лейкограмма | |
| Эозинофилы | - 4% |
| Нейтрофилы палочкоядерные | - 10% |
| сегментоядерные | - 54% |
| Лимфоциты | - 24 % |
| Моноциты | - 8% |
Аниэоцитоз и пойкилоцитоз выражены
Приложение 7
Список основных препаратов, применяемых при лечении железодефицитных анемий
ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЕЗА
• Гемостимулин
• Феррамид
• Феррокаль
• Ферковен
• Ферроплекс
• Феррум-лек
• Ферроградумент
• Тардиферон е Фенюльс
• Актиферин
Приложение 8
Перечень практических навыков, осваиваемых при изучении темы
1. Курация больных.
2. Оформление медицинской документации.
3. Выписывание рецептов.
4. Оценка результатов лабораторных исследований
- клинический анализ крови и мочи;
- костного мозга;
- биохимический анализ крови (билирубин, фибриноген, общий белок, белковые фракции, протромбин, кальций, сывороточное железо);
- показателей гемостаза
- уметь рассчитать цветовой показатель
Знать:
- эритроцитарные индексы: MCV, MCH, MCHC, гематокрит
- содержание эритропоэтина
- массу эритроцитов
- содержание железа в крови и моче
- осмотическую резистентность эритроцитов
5. Оценка инструментальных исследований:
-рентгенография органов грудной клетки;
6. Выполнение лабораторных исследований:
-клинический анализ крови: приготовление и окраска мазков, подсчет лейкоцитарной формулы
7. Выполнение медицинских манипуляций:
- знакомство с техникой проведения стернальной пункции.
Приложение 9
Темы рефератов УИРС:
1. Дифференциальный диагноз железодефицитных и гемолитических анемий.
2. Особенности течения хронической постгеморрагической анемии, связанной с кровопотерей из желудочно-кишечного тракта
3. Современные подходы к лечению железодефицитных анемий.
Приложение 10
Темы НИРС:
1. Структура анемий по материалам клиники
2. Клиническая и лабораторная диагностика железодефицитных анемий данным городского гематологического кабинета
Приложение 11
Литература для самостоятельной работы слушателей
по теме практического занятия:
ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА:
1. Внутренние болезни: Учебник.- В 2т. – 2-е изд. /Под ред. А.И.Мартынова; Н.А.Мухина; В.С.Моисеева; А.С.Галевича.– М.: ГЭОТАР–Медиа, 2008.- Т.2- 590 с.
2. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни: 5-е изд.- М.: Медицина, 2005.- 592 с.
3. Фатенков В.Н. Внутренние болезни: Учебник В 2 т. – М.: Издательство «Медкнига», 2008.- Т.2 – 662 с.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА:
1. Руководство по гематологии (Под редакцией А.И. Воробьева, I том, - М., Мелицина, 2002.
2. Воробьев А.И. Руководство по гематологии.- М.: Изд. НьюДиамед, 2007.- 1287 с.
3. Демидова А.В. Анемии. М., «Медпресс – информ», 2006.
4. Руководство по клинической герогеметологии. Под редакцией Ю.С. Пименова.- Самара, 2007. С. 18 – 36.
5. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов.: Т.4. Диагностика болезней системы крови. – М.: Мед.лит., 2008. – 502 с.
6. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Практ. руководство: В 3 т. Т.3. Кн.2.- М.: Мед лит, 2008.- 480 с.Н.А. Алексеев. Анемии. Изд. Гиппократ, 2004 г., с. 512.
7. Руководство по гематологии: В 3т. /Под ред. А.И.Воробьева. – М.: Ньюдиамед, 2002.- Т.1. – 280 с.
| “___” __________ 2011 г. | Доцент кафедры факультетской терапии к.м.н. Н.А. Кириченко |
