Острый холецистит, осложненный разлитым перитонитом

Консервативная терапия

Консервативная терапия показана пациентам при отсутствии: деструктивных изменений в стенке желчного пузыря, механической желтухи, высоким анестезиологическим риском, при отказе пациента от оперативного вмешательства.

1. Физический и психический покой.

2. Локальная гипотермия желчного пузыря с помощью пузырей со льдом.

3. Голод.

4. Зондирование и аспирация желудочного содержимого (при тошноте, рвоте).

5. Парентеральное введение препаратов:

а) растворы спазмолитиков: дротаверин по 40-80 мг до 3 раз в сутки, папаверин по 40–60 мг 3–4 раза в сутки, платифиллина гидротартрат 0,2% - 1,0 подкожно 3 раза в сутки;

б) антибактериальная терапия: цефалоспорины третьего поколения / фторхинолоны (цефтриаксон 1г х 2 рвд / ципрофлоксацин 500мг х 2 рвд) + нитроимидазолы (метронидазол 500мг х 3 рвд) в течение 3-х суток, за­тем перейти на прием per os.

в) анальгетики - баралгин или парацетомол 1,0 в/в кап. через 6 ч. (максимальная доза до 4,0 г/сут.)

6. Восполнение ОЦК - инфузионная терапия (внутривенно растворы кристаллоидов) в зависимости от выраженности водно-электролитных нарушений. Инфузионная терапия в объеме 40 мл на 1 кг массы тела пациента.

7. Симптоматическая терапия.

 

Показания к операции

Не осложненный острый холецистит

Признана отсрочено-индивидуализированная тактика, которая определяется с учетом данных УЗИ и оценки тяжести состояния больного. Экстренные операции, как правило, не выполняются. Больным перед операцией выполняют ФГДС. В случае выявления язвенной болезни лечение дополняется противоязвенной терапией.

В отношении беременных пациенток необходимо придерживаться консервативной тактики ведения. Тактика совпадает с протоколом лечения больных острым не осложненным холециститом группы высокого операционного риска.

Острый холецистит, осложненный холедохолитиазом с / без механической желтухи

Признана срочно-индивидуализированная тактика, которая определяется с учетом данных УЗИ, наличия или отсутствия гипербилирубинемии, оценки тяжести состояния больного. При наличии явлений механической желтухи на фоне острого калькулезного холецистита решение вопроса об оперативном вмешательстве принимается в течение 12 часов.

Острый холецистит, осложненный местным отграниченным перитонитом

Признано экстренное оперативное вмешательство, которое определяется с учетом данных физикального осмотра, УЗИ и оценки тяжести состояния больного.

Острый холецистит, осложненный разлитым перитонитом

Пациенты при условии стабильной гемодинамики обследуются и получают предоперационную подготовку в условиях СтОСМП. Пациенты с нестабильными показателями гемодинамики госпитализируются в палату интенсивной терапии, минуя СтОСМП, где проводится обследование пациента в параллели с реанимационными мероприятиями, направленными на стабилизацию состояния больного.

ОПЕРАЦИИ:

Операция по удалению желчного пузыря может быть проведена как классически, открытым способом, так и с привлечением малоинвазивных методик (лапароскопически, из минидоступа). Выбор метода определяет состояние пациента, характер патологии, усмотрение врача и оснащение лечебного учреждения. Все вмешательства требуют общего наркоза.

слева: лапароскопическая холецистэктомия, справа: открытая операция

Открытая операция

Полостное удаление желчного пузыря подразумевает срединную лапаротомию (доступ по средней линии живота) либо косые разрезы под реберной дугой. При этом хирург имеет хороший доступ к желчному пузырю и протокам, возможность их осмотреть, измерить, прозондировать, исследовать с использованием контрастных веществ.

Открытая операция показана при остром воспалении с перитонитом, сложных поражениях желчевыводящих путей. Среди недостатков холецистэктомии этим способом можно указать большую операционную травму, плохой косметический результат, осложнения (нарушение работы кишечника и других внутренних органов).

Ход открытой операции включает:

1. Разрез передней стенки живота, ревизию пораженной области;
2. Выделение и перевязку (либо клипирование) пузырного протока и артерии, кровоснабжающей желчный пузырь;
3. Отделение и извлечение пузыря, обработку ложа органа;
4. Наложение дренажей (по показаниям), ушивание операционной раны.

Лапароскопическая холецистэктомия

Лапароскопическая операция признана «золотым стандартом» лечения при хронических холециститах и желчнокаменной болезни, служит методом выбора при острых воспалительных процессах. Несомненным преимуществом метода считают малую операционную травму, короткий срок восстановления, незначительный болевой синдром. Лапароскопия позволяет пациенту покинуть стационар уже на 2-3 день после лечения и быстро вернуться к привычной жизни.

Этапы лапароскопической операции включают:

· Проколы брюшной стенки, сквозь которые вводят инструменты (троакары, видеокамера, манипуляторы);

· Нагнетание в живот углекислоты для обеспечения обзора;

· Клипирование и отсечение пузырного протока и артерии;

· Удаление желчного пузыря из брюшной полости, инструментов и ушивание отверстий.

Операция длится не более часа, но возможно и дольше (до 2 часов) при сложностях доступа к пораженной области, анатомических особенностях и т. д. Если в желчном пузыре есть камни, то их дробят перед извлечением органа на более мелкие фрагменты. В ряде случаев по завершению операции хирург устанавливает дренаж в подпеченочное пространства для обеспечения оттока жидкости, которая может образоваться вследствие операционной травмы.

Холецистэктомия минидоступом

Понятно, что большинство пациентов предпочли бы лапароскопическую операцию, но она может быть противопоказана при ряде состояний. В такой ситуации специалисты прибегают к миниинвазивным техникам. Холецистэктомия минидоступом представляет собой нечто среднее между полостной операцией и лапароскопической.

этапы удаления желчного пузыря

Ход вмешательства включает те же этапы, что и остальные виды холецистэктомии: формирование доступа, перевязку и пересечение протока и артерии с последующим удалением пузыря, а различие состоит в том, что для проведения этих манипуляций врач использует небольшой (3-7 см) разрез под правой реберной дугой.

Минимальный разрез, с одной стороны, не сопровождается большой травмой тканей живота, с другой – дает достаточный обзор хирургу для оценки состояния органов. Особенно показана такая операция больным с сильным спаечным процессом, воспалительной инфильтрацией тканей, когда затруднено введение углекислого газа и, соответственно, лапароскопия невозможна.

После малоинвазивного удаления желчного пузыря больной проводит в больнице 3-5 дней, то есть дольше, чем после лапароскопии, но меньше, чем в случае открытой операции. Послеоперационный период протекает легче, нежели после полостной холецистэктомии, и больной раньше возвращается домой к привычным делам.

Выполнение ИОХГ

автор:

admin

При выполнении ИОХГ следует помнить ряд достаточно важных деталей. К катетеризации пузырного протока следует приступать после перевязки его у шейки желчного пузыря. Остроконечными ножницами надсекают нижнюю стенку пузырного протока в поперечном направлении (отверстие 23 мм). Это необходимо сделать на расстоянии примерно 1 см от места впадения пузырного протока в общий желчный. Выделение желчи из разреза означает, что вероятность успешного проведения катетера через пузырный проток в гепатикохоледох достаточно велика. Существенно облегчает проведение катетера через пузырный проток предварительное зондирование тонким (11,4 мм) пуговчатым зондом. Это позволяет увидеть направление хода пузырного протока и убедиться в его проходимости. Катетер должен быть введен в гепатикохоледох на глубину не более 23 см. Более глубокое проведение катетера может затруднить чтение рентгенограммы из-за наложения его тени на тень конкремента.

Ответственным моментом является укрепление катетера в пузырном протоке. При неинфильтрированном пузырном протоке фиксация катетера осуществляется тонкой синтетической нитью, а при инфильтрированном более толстой.

Введение контрастного вещества должно быть свободным, без напряжения и без большого давления. При быстром темпе введения происходит ирригация жидкости нередко с затеканием контрастного вещества в Вирсунгов проток.

Операционное поле освобождают от металлических инструментов и прикрывают салфеткой. В операционной остаются только хирург, который вводит контрастное вещество и анестезиолог. Миорелаксанты вводят непосредственно перед введением контрастного вещества. Больного отключают от аппарата ИВЛ, хирург и анестезиолог покидают операционную, производится снимок, хирург и анестезиолог возвращаются в операционную. При необходимости проведения второго снимка рентгенлаборант меняет кассету и включает аппарат с интервалом 3 мин без дополнительного или с дополнительным введением половинной дозы контрастного вещества. Участники операции возвращаются, кассеты с пленками уносят для проявления, операция продолжается. Причем, в связи с тем, что решение об удалении желчного пузыря при остром холецистите принимают только на основании изменений в нем, то нет необходимости ожидать результаты рентгенографии следует сразу же приступить к холецистэктомии. Это в некоторой степени сокращает время операции. Вместе с тем, в последнее время для ИОХГ применяют передвижные рентгенаппараты типа Сарка нового поколения, которые позволяют выполнить данное исследование с минимальной лучевой нагрузкой, в режиме «реального времени» и при этом быстро получить наиболее точную информацию.

 

Техника холецистостомии

Приступая к операции холецистостомии, вначале выделяют пузырь из сращений и исследуют пузырный и общий желчный протоки, чтобы установить их проходимость и отсутствие блокады пузыря камнем или опухолью. В случаях обширных сращений или инфильтратов в области шейки, печеночно-дуоденальной связки это уточняют с помощью операционной холангиографии. Установив показания к наложению свища, тщательно изолируют операционное поле и производят пункцию пузыря с отсасыванием его содержимого. В месте пункции скальпелем или ножницами вскрывают стенку дна пузыря и аспиратором или марлевыми тампонами удаляют желчь, гной, слизь, свертки крови и камни. Наибольшие трудности обычно представляет удаление камней, вклинившихся в шейку пузыря; их приходится извлекать пальцем, ложечкой или проталкиванием снаружи в полость пузыря. Удалив камни, следует убедиться в проходимости пузырного протока, на что обычно указывает начинающееся поступление желчи, хотя при воспалении слизистой пузырного протока оно может и отсутствовать. После этого в пузырь вставляют резиновую трубку или лучше катетер Петцера(Катетер Пеццера — это резиновый катетер с тарелкообразным наконечником и двумя или тремя отверстиями. Предназначен для постоянной катетеризации. Используется для дренажа мочи через цистостому, при невозможности отведения ее физиологическим путем.), которые фиксируют кисетным шелковым швом. Стенку пузыря вокруг места введения дренажа подшивают узловыми швами к париетальной брюшине, заднему листку апоневроза. На остальном протяжении рану послойно ушивают.

В некоторых случаях, если невозможно подвести дно желчного к брюшной стенке, приходится видоизменять технику операции, применяя холецистостомию на расстоянии. При этом способе резиновый дренаж плотно вшивают в дно пузыря, чтобы избежать подтекания желчи, и обкладывают несколькими марлевыми тампонами, их в конце холецистостомии с дренажем выводят из живота наружу. Дно желчного к брюшной стенке не подшивают, а рану суживают несколькими направляющими швами вокруг места выведения дренажа и тампонов.

Предложение старых авторов производить холецистостомию в два этапа, когда вначале вшивают желчный пузырь в брюшную рану, а затем через несколько дней вскрывают и дренируют его полость, в настоящее время оставлено.