Показания для хирургического лечения синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта

· Наличие частых приступов фибрилляции предсердий.

· Приступы тахиаритмии с гемодинамическими нарушениями (коллапс).

· Сохранение приступов тахиаритмии при проведении антиаритмической терапии.

· Ситуации, когда длительная лекарственная терапия нежелательна (молодой возраст, планируемая беременность).

Внутрисердечная радиочастотная абляция — самый эффективный (в 98 % случаев) радикальный способ лечения синдрома WPW.

Клиникалық жағдай N10

69 жастағы ер кісіде соңғы 2 аптада бірнеше рет жүрек қағып кетуі, малшынып терлеу, көздерінің қарауытуы болған.

Қала сыртында болғандықтан, қабылдауға бірінші рет келген, бұрын жүрек аурулары болмаған, салауатты өмір салтын сақтайды. Қабынулық белгілері жоқ.

Ырғақ бұзылысының бірінші рет болғандығын ескеріп, кардиолог кеңесіне кардиоорталыққа жеткізілді.

Қабылдау бөлімінде ЭКГ түсіріп болып, электродтарды шеше бастаған кезде науқаста жүрек тұсында жағымсыз сезімдермен қабаттасқан жүрегінің “ойнап кету” сезімі дамыды. ЭКГ қайта түсірілді: қарыншалық кешендер деформацияланған, RR аралығы 0,35сек.

 

1. Болжам диагнозы.

2. Негiзгi синдромына байланысты (ЭКГ шешiңiз) күдiктi ауруларға тәуелдi тексеру жоспарын құрыңыз.

3. Емдік жоспарын құрыңыз. Стационарлық емге көрсетпелерді талдаңыз.

N10. Жауаптары:

ЖИА, ырғақ бұзылысымен: қарыншалық пароксизмдік тахикардия.

Клиникалық жағдай N11

36 жастағы науқас терапия бөлiмшесiне келесi шағымдармен түстi: жүргенде, кiшкене күш түскенде мазалайтын ентiгу, оң қабырға астының ауырсынуы, аяқ бастарының iсiнуi, жалпы әлсiздiк.

Анамнезiнен: өзiн соңғы 8 ай iшiнде науқас санайды. Себепсiз ентiгу, әлсiздiк, iсiну күшейе түскен. Мөлтектiк дәрiгер дигоксин, фуросемидпен емдеген. Нәтиже болмаған..

Обьективтi: жалпы жағдайы орта ауырлықта, акроцианоз, аяқ бастарының iсiнуi айқын. Тыныс жиілігі 24 минутына. Өкпесiнің төменгi бөлiктерiнде перкуссияда өкпе дыбысы қысқарған. Аускультацияда сол жерде үнсiз ылғалды сырылдар стiледi. Жүректің шала тұйық дыбысының шектерi: оңы – төстiң оң қырынан 3,0 см оңға; жоғарысы – II қабырғада; солы – қолтық алдыңғы асты сызығында анықталды. Аускультацияда тондары өте әлсiз, әсiресе I тоны, жүрек ұшында систолалық шу, экстрасистолалар. Пульс саны минутына 108, кернеуi мен толуы әлсiз. Iшi жұмсақ, ауырсынуы жоқ, бауыры қабырға доғасынан 4-5 см шығыңқы, консистенциясы қатаң эластикалық.

Қан анализiнде: Нв 142 г/л, эр. 3,8х10¹²/л, лейк. 6,2х10⁹/л, ЭТЖ 12 мм/сағ.

ЭКГ: тiсшелер вольтажы төмен, ырғақсыз, жүрекшелік, қарыншалық ЭС, миокардтың диффузды өзгерiстерi.

Кеуде сарайы органдарының жалпы шолу рентгенограммасында: жүректiң барлық өлшемдерi үлкейген, доғалар контурлары сақталған; рентгеноскопияда – жүрек пульсациясы әлсiз. Өкпесiнде iркiлiс белгiлерi.

 

1. Өкпедегi iркiлiстiң клиникалық, рентгендiк, ЭКГ-лық белгiлерiнің механизмі.

2. Оң және сол қарыншалық ЭС белгiлерiн жазыңыз.

3. Жетекші синдромын айырып, дифференциялық диагноз жүргiзiңiз.

4. Клиникалық диагнозы.

5. Емiн жазыңыз.

N11. Жауаптары:

Нег. ауруы: Дилятациялық кардиомиопатия. Салыстырмалы митраль шамасыздығы. Политопты қарыншалық және жүрекшелік экстрасистолия, Лаун – III.

Асқ.: ЖШ ФК_III.

 

Клиникалық жағдай N12

 

28 жастағы ер кiсi, слесарь, стационарға келесi шағымдармен түстi: тыныш қалыптағы ентiгу, жүрек жұмысынан шәлкестiк сезiну, аяқтарының iсiнуi, жалпы әлсiздiк. Өзiн 1,5 айдан берi ауру санайды. Тұмаумен ауырғаннан 1 аптадан кейiн жалпы әлсiздiк пен дене қызуының 37,5°С көтерілуі негiзiнде жүрек ұшы мен төстiң төменгi бөлiгiнiң тұсында қатты ауырсыну пайда болған. Ауырсыну сол қолы мен мойнына тараған. Нитроглицерин мен валидол нәтиже бермеген. 10-12 күннен соң құрғақ жөтел мен тез жүргендегі инспирациялық ентiгу мазалаған. Соңғы 3-4 күнде ентiгуі горизонталь қалыпта жатқанда да күшейе түскен. Емхана дәрiгерiнiң нитрат, жүрек гликозидi, аспиринмен берген емi нәтижесiз болды. Науқас жедел респирациялық вирустік аурулармен жиi ауырады.

Объективтi: жалпы жағдайы ауыр, ортопноэ. Беттерi домбыққан, цианозды, мойын веналары iсiнген, аяқ басында да iсiну бар. Тыныс жиiлiгi минутына 28 рет. Өкпесiнiң төменгi бөлiгiнде перкуссиялық дыбыс қысқарған, майда көпiршiктi консонансты емес ылғалды сырылдар. Жүректiң шала тұйық дыбыс шектерi: оңы – төстiң оң қырынан 3,5 см оңға; жоғарғысы – II қабырға аралықта; солы – алдыңғы қолтық асты сызығында. Жүрек тондары өте әлсiз, экстрасистолиялар. Пульс кернеуi мен толуы әлсiз, минутына 108 рет. АҚ 100/70 мм сын. бағ. Бауыры қабырға доғасынан 3 см төмен түскен, консистенциясы жұмсақ эластикалы.

Қан анализiнде: Нв 132 г/л, эр. 4,6х10¹²/л, түстiк көрсеткiші 0,8, лейк. 9,8х10⁹/л, ЭТЖ 35 мм/сағ.

Несеп анализiнде: аз мөлшерлi протеинурия, бiрлi-жарым эритроциттер.

ЭКГ: тiсшелердiң вольтажы өте төмен, синусты тахикардия негiзiнде қарыншалық экстрасистолиялар.

 

1. Алғашқы немесе болжам диагнозды негiздеңiз.

2. Тексеру жоспарын құрыңыз, мәлiметтерiнiң интерпретациясын жүргiзiңiз.

3. Негiзгi клиникалық синдромдарды бөліп, дифференциялық диагнозды жүргiзiңiз.

4. Клиникалық диагнозды негiздеңiз.

5. Асқынулары. Емi.

N12. Жауаптары:

Нег. ауруы: Жедел экссудатты перикардит, инфекциялық этиологиялы.

Асқ.: Қарыншалық экстрасистолиялар, ЖШ ФК_III.

 

Клиникалық жағдай N13

Жедел жәрдемнің реанимациялық бригадасын мектпке 14 жасар қызға шақырды: математикадан бақылау жұмысы жүріп жатқанда кенет есінен танған, қатты қуқылдық дамыған, клонустық құрысулар болған. 2-3 минуттан соң есін жиып, санасы қалыптасқан. Қыз сөмкесінен дәрісін алып ішкен. Реаниматолгтар сыныпқа кіргенде қыз есінен қайта танды. Мұғалімі қыздың емханада есепте тұратынын айтты, сөмкесінен изадрин дәрмегінің блистері табылды.

Об-ті: тері жамылғылары қуқыл, цианозды, кілегей қабықтары таза, қуқыл. Өкпесінде тынысы везикулалық, біртегіс, тыныс жиілігі 30 мин. Жүрек тондары әлсіздеу, ырғақты, ЖСС 40 мин. АҚ 70/40 мм сын. бағ. Пульсі 40 мин., ырғақты.

ЭКГ: Р тісшелері анықталады, ырғақты, РР 0,8сек. R-R аралығы 0,15сек. Р мен QRS синхрондылығы сақталмаған.

 

1. Алғашқы (болжам) диагнозды негiздеңiз

2. Жедел жәрдем дәрігерлерінің шұғыл шаралары, тактикасы, тасымалдау шарттары

3. Радикальді емі

4. Болжамы

 

Задание к задаче по педиатрии

1. Диагноз?

2. Неотложные мероприятия бригады скорой помощи. Дальнейшая тактика. Условия транспортировки.

3. Какие рекомендации необходимо дать ребенку во внеприступный период?

Ответ к задаче по педиатрии

1.Дз:AV-блок.IIIст.Синдр.Адамса-Морганьи-Стокса(полн.поп.блок).

2.Неотл.мер-я,тактика,трансп-ка:реан.мер-я,как при любой остан. к/о(ИВЛ,непр.массаж,адрен в/в стр,изадрин-кап).Чаще серд.деят-ть восст-ся после непр.массажа,при гемодин. Неэфф-ных тахиаритм. необход.экстр.электро-импульсн.тер.Синдр. А-М-С у больн.с AV-блок=>показан.к эл-стимул.сердца.М.начать догоспит.М.ч/з пищ-д. Медикам:атропин-0,01мг/кг(0,1%-1мг/мл)в/в или п/к.Также примен. изадрин 0,02% вв кап-.Под контр.ЭКГ.

3.Рекоменд.во внеприступн.п-д:имплант.водит.ритма!!!

N13. Жауаптары:

Жүректегі шулар

Клиникалық жағдай N1

5 жастағы қызды әлсіздік, шаршағыштық, физикалық күштемеге бейімделе алмауы (толеранттылығының төмендеуі) мазалайды. Бойы 120см, салмағы 30 кг.

Об-ті: гипотрофик, тері жамылғылары қуқыл, аускультацияда төс сүйегінің сол қырымен 2-3 қ/а систолалық-диастолалық шу, өкпе артериясы үстінде ІІ тонның акценті. ҚЖА: Нв 120г/л, эрит. 4,0х10¹²/л.

ЭКГ: сол қарынша гипертрофиясының белгілері.

 

1. Алғашқы, яғни болжам диагнозды таңдаңыз.

2. Тексеру жоспарын құрыңыз, мәлiметтерiнiң интерпретациясын жүргiзiңiз.

3. Негiзгi клиникалық синдромдарды бөліп, дифференциялық диагнозды жүргiзiңiз. Клиникалық диагнозды негiздеңiз.

N1. Жауаптары:

1:

А. Аорта-өкпелік саға, өкпелік гипертензия.

В. Ашық артериялық өзек.

С. Жүрекше аралық қалқаның дефекті.

D. Фалло триадасы.

2: Клиникалық минимум; ЭКГ; ЭхоКГ, сол вентригулография.

3: Тума ақау синдромы; өкпелік гипертензия синдромы; физикалық дамуының қалыңқылық синдромы. Дифференциялық диагнозын аорта-өкпелік саға, ашық артериялық өзек, жүрекше аралық қалқаның дефекті, Фалло триадасы араларында жүргізіңіз.

 

Клиникалық жағдай N2

9 жастағы ұл бала туылғаннан науқас саналады, қабылдауға келгенде шағымдары болмады.

Об-ті: терісі қуқыл, дене бітімі – астеник. Кеуде сарайының деформациясы жоқ, жүрек ұшының пальпациясында “мысық пырылы” симптомы бар. Тыңдағанда эпицентрі жүрек ұшында және Боткин нүктесінде естілген систолалық шу.

ЭКГ: ЖЭӨ вертикальді, сол қарынша гипертрофиясының белгілері.

Кеуде сарайы органдарының жалпы шолу рентгенограммасында жүрек көлденең шегінің сол жүрекше есебінен солға кеңеюі, жүрек мықынының шамалы тегістелуі бар, өкпе суреті күшеймеген.

 

1. Жетекші клиникалық синдромдарды нақтаңыз (жүрек аймағындағы шудың ерекшеліктерін саралаңыз). Диагнозын болжаңыз.

2. Тексеру жоспарын құрыңыз, мәлiметтерiнiң интерпретациясын жүргiзiңiз. Клиникалық диагнозы.

N2. Жауаптары:

1: Жүректің тума ақау синдромы, кардиомегалия синдромы. Жүректің тума ақауы. Қарынша аралық қалқаның дефекті.

2. Клиникалық минимум; ЭКГ; ЭхоКГ, сол вентригулография. С ол вентрикулографияда: СҚ гипертрофиясы, қарынша аралық перденің мембраналық бөлігінде контраст заттың оі қарынша қуысына лақтырылуы бар.

 

Клиникалық жағдай N3

 

20 жасар студент клиникаға келесi шағымдармен түстi: басының ауыруы, айналуы, шулауы, әсiресе физикалық күштен соң естен тануы, жүрек аймағының мезгiл-мезгiл ауыруы, жүрек қағуы, аяқтарындағы әлсiздiк.

Анамнезiнде: бала шағында дәрiгерлер тума ақаудан күдiктенген, себебi жүрегiнде шу естiлген. 17 жасынан бастап басы ауырып, айналып, басында, жүрегiнде тамыр соғысын сезу мазалаған. Артериялық гипертензия диагнозы қойылып‚ антигипертензиялық дәрмектермен емдегенмен нәтиже болмаған. АҚ 170/100-180/100 мм сын. бағ. деңгейінде сақталған. Кейiн келе аяқтарында әлсiздiк пайда болып, жүргенде күшейетiн болған.

Объективтi: жалпы жағдайы қанағаттанарлық. Буындары өзгермеген, иық белдеуi мен қолдарының бұлшық еттерi жақсы дамыған. Ұйқы артерияларының пульсациясы көрiнедi. Өкпесiнде патологиялық өзгерiс жоқ. Пальпацияда сол жағынан II-III қабырға аралықта систолалық дiрiл сезiлдi. Жүректiң сол шегi бұғана орта сызығынан 4 см тысқары ығысқан. II-III қ/а дөрекi систолалық шу естiледi, шу жауырын аралығына, жүрек ұшына, мойын тамырларына тарайды. Пульс кернеуi мен толуы жоғары, ырғақты, минутына 72 рет. АҚ қолдарында 180/120 мм сын. бағ., аяқтарында 110/70 мм сын. бағ.

1. Қалыпты жағдайда аяқтардағы АҚ қолындағы АҚ төмен.

а) дұрыс

б) дұрыс емес

2. Жетекші синдромдарын атаңыз.

3. Рентгендiк тән өзгерiстерді атаңыз, олардың механизмі?

4. Диагнозын жазыңыз.

N3. Жауаптары:

1. б) Қалыптыда аяқтар АҚ қолындағы АҚ 40-50мм сын. бағ. жоғары.

2. Артериялық гипертензия, гемодинамикалық АГ (аяқтарындағы АҚ төмендігі тума ақау – аорта коарктациясына тән); тума ақау (аорта коарктациясы); кардиомегалия (сол қарынша ұлғаюымен); кардиалгия; синкопэ.

3. Қабырғалардың төменгі шеттерінің тісшеленуі, аортаның тарылған жеріне дейінгі тамырларға қан көп көлемде түсетіндіктен, коллатеральдер айқын дамиды.

4. Негізгі ауруы: Жүректің тума ақауы: аорта коарктациясы.

Асқ.: Симптомдық (гемодинамикалық) АГ. Синкопэ.

 

Клиникалық жағдай N4

16 жастағы 10 сынып оқушысы ревматология бөлiмшесiне келесi шағымдармен түстi: тiзе, тобық буындарының ауыруы, физикалық күш түскендегі ентiгу, дене қызуының 38⁰С көтерiлуi.

Анамнезiнде баспалар жиі, соңғы рет 1 ай бұрын болған, сол кезде 4 тәулiк бойына жоғары қызу болғандықтан сульфадимезин, тетрациклинмен емделген. Аптаның соңына қызуы қалыптасқан, бiрақ 10-12 күннен соң қайтадан 38,0-38,2⁰С көтерiліп, жоғарыдағы шағымдары пайда болған, алдымен иық, шынтақ буындары ісінген, диклофенак пен пенициллинді парентеральді қабылдаған соң, 2-3 күнде буындарының ісінуі мен ауыруы басылған.

Объективтi: жалпы жағдайы орта ауырлықта. Терi жамылғылары таза, перифериялық iсiну жоқ. Тiзе буындары ісінген, терiсi қызарған, қимылы шектелген, басқа буындары өзгермеген. Дене қызуы 38⁰С, бадамша бездерi үлкейген, аңқа доғаларынан шығып тұр, iрiңдi тығындар көрiндi. Жүрек аймағы өзгермеген, шала тұйықтық дыбысының шектерi қалыпты. Жүрек тондары тұйықталған, ырғақты, жүрек ұшында әлсiз, нәзiк систолалық шу, ешқайда тарамайды. Пульсі 90 минутына, толуы қанағаттанарлық. АҚ 120/70 мм сын. бағ. Бауыры ұлғаймаған.

Қанның жалпы анализiнде: лейк. 10,0х10⁹/л, ЭТЖ 30 мм/сағ.

СРП (С-реакциялық протеин) ++++, фибриногені 7,6 г/л, АСЛ-О 450Б.

ЭКГ: синусты тахикардия, атри-вентрикулдік блок I дәрежелі (Pq - 0,28с).

 

1. Жетекші синдромдарына байланысты күдікті аурулар және осыған тәуелді тексеру жоспарын құрыңыз.

2. Клиникалық диагнозы.

3. Ангинаны емдеудегi қателiктердi талдаңыз.

N4. Жауаптары:

1. Науқастың жетекші синдромдары: қызба, кардит (миокардтың зақымдану синдромы – АВБ, ешқайда тарамайтын жүрек ұшындағы әлсiз, нәзiк систолалық шу, тұйықталған жүрек тондарымен), ревматизмдік анамнез (өткерген А-стрептококтік инфекция, стрептококке қарсы антиденелер титрінің жоғарылауы (АСЛ-О), полиартрит (ірі буындардың көшпелі қабынуы, ҚҚСЕД (қабынуға қарсы стероидты емес дәрмектер) ісіну, гиперемиямен сипатталған артриттің тез, қайтымды басылуы), қабынулық (лабораториялық – жедел фазалық реактанттар деңгейінің жоғарылауы: ЭТЖ, СРП). Келтірілген синдромдар мен оның көріністері ревматизмдік қызбаның үлкен, кіші критерийлерін құрайтындықтан, бірінші кезекте осы нозобірлік, екінші кезекте ревматизмдік емес миокардитпен дифференциялық диагноз жүргізесіз. Эндокард зақымдануы басым болмағандықтан инфекциялық эндокардиттен күдік мардымсыз. Буын зақымдануының ерекшеліктері жасөспірімдер ревматизмдік қызбасындағы артритке тән болғандықтан буынның басқа ауруларынан күдіктеніп қажеті жоқ. Осыларды есепке ала отырып ЛДГ_1-2 анализін, ФКГ, ЭхоКГ жүргізіп, ЛОР дәрігерінде қатар емдеу керек.

2. Негізгі ауруы: Ревматизмдік жедел қызба, кардит (митральді вальвулит), миграциялаушы полиартрит.

Асқ.: ЖШФК_І БҚШ_І.

3. Науқас баспасын емдеудегi қателiктер: А-стрептококтік инфекциямен күресте, әсіресе, декомпенсацияға жақын тонзилитте бензилпенициллин дәрмегінің жеткілікті дозасы (1 000 000Б әр 4 сағатта – тәулігіне 6 рет) және жергілікті санациялық процедуралар ЛОР дәрігерімен жүргізілуі, сонымен қатар, емнен соң есепке алынып, тексерулер жүргізілуі керек.

Клиникалық жағдай N5

Әйелдер кеңесіне 26 жастағы жұмысшы әйел, жүктілікке байланысты есепке тұруға келді. Шағымдары жоқ.

Сәби кезінде жиі суықтап ауырған, соның ішінде баспа, қызылша, күл (дифтерия) болған.

Терапевтің обьективті тексеруінде анықталды: тері жамылғылары, кілегей қабықтары таза, лимфалық түйіндері үлкеймеген. Өкпесінде везикулалық тыныс. ЖҰТ V қабырға аралықта, сол бұғана орта сызығынан 1,0см тыс пальпацияланды, жүректің шала тұйық дыбыс шектерінің сол шегі ЖҰТ сай. Жүрек тондары әлсізденген, ырғақты, жүрек ұшында систолалық шу, сол қолтық астына өткізіледі, сол бүйірінде жатқанда күшейеді, өкпе артериясы үстінде II тонның акценті. Іші жұмсақ, ауырмайды, бауыры ұлғаймаған.

 

1. Жетекші синдромдарына байланысты күдікті аурулар және осыған тәуелді тексеру жоспары. Дифференциялық диагнозы.

2. Клиникалық диагнозы.

3. Емдеу жоспары. 626 бұйрық негізіндегі жүктілікті жүргізу тәсілі.

N5. Жауаптары:

1. Жетекші синдромдары: кардит (митраль қақпақтарының шамасыздығымен), өкпелік гипертензия, кардиомегалия, ЖШ. Митральді вальвулиттің ең жиі себебі болғандықтан ревматизмнен; күл, қызылшаны ескеріп ревматизмдік емес миокардиттен кейінгі кардиосклероздан күдіктене отырып, келесі тексерулерді жүргізу керек: лабораториялық – жедел фазалық реактанттар деңгейін, аңқадан А-стрептококтік культураның егілуін немесе А-стрептококтік антигенді тез анықтау тестін, стрептококке қарсы антиденелер титрін (АСЛ-О, АСК) анықтау; ЭКГ РR интервалының ұзаруын, допплер ЭхоКГ митральді не-, немесе аорталық регургитациясының белгілерін, миокардтың гипо-, акинездік ошақтарын іздеу, ФКГ. Дифферециялық диагноз барысында жоғарыдағы тексерулер мәліметтерін диагноздық критерийлер ретінде қолданыңыз.

2. Негізгі ауруы: Жүректің созылмалы ревматизмдік ауруы, митраль қақпақтарының шамасыздығы (митраль қақпақтары жармаларының қабынудан соңғы шеттік фиброзы).

Асқ.: ЖШФК₀.

3. Жүректің созылмалы ревматизмдік ауруы митраль қақпақтарының шамасыздығының қалыптасуымен ғана сипатталғанда, жүктілікті үзуге көрсетпе жоқ. Ұрықтың дамуында міндетті ЭхоКГ тексерулер...... апталарында іске асырылады.

Клиникалық жағдай N6

24 жасар науқас, дәрiгерге келесi шағымдармен келдi: iрi буындарының ауырсынуы, ентiгу, жүрегінің қағуы, қызуының 39⁰С дейiн көтерiлуi, қалтырау, тершеңдiк. “Ревматизм, митраль қақпақтарының шамасыздығы” – диагнозымен диспансерлiк есепте тұрады, 3 ай бұрын тiсiн жұлдырған, сонан берi жоғарыдағы шағымдар мазалайды.

Объективтi: жалпы жағдайы орта ауырлықта, терi жамылғылары қуқыл, конъюнктивасының қыртыстарында қан құйылу нүктелерi бар. Лимфалық түйiндерi ұлғаймаған. Қимыл-тiрек жүйесi өзгерiссiз. Өкпесiнде везикулалық тыныс. Жүректің шала тұйық дыбысының шектерi: оңы – 1,5см төстiң оң қырынан оңға; жоғарысы – III қабырғада; солы – бұғана орта сызығынан 1,5см сыртқары анықталды. Жүрек тондары әлсiзденген, жүрек ұшында систолалық шу, сол қолтық астына тарайды, оң II қабырға аралық пен Боткин-Эрб нүктесiнде диастолалық шу. АҚ 150/40мм сын. бағ. Iшi жұмсақ, оң қабырға асты ауырады, бауыры қабырға доғасынан 3см түсiңкi. Талақтың (көк бауырдың) шетi cипауға iлiнедi.

Қанның анализінде: Нв 100 г/л, эрит. 3,1х10¹²/л, түстік көрсеткіші 0,9, лейк. 12х10⁹/л, т/я 12%, с/я 69%, лимф. 15%, мон. 4%, ЭТЖ 47 мм/сағ.

 

Несеп анализінде: салыстырмалы тығ. 1017, белогі 0,033 г/л, эпит. кл. 2-3 к/а, лейк. 5-6 к/а, эритроциттері жаңа және ескiргені 4-6 к/а.

 

1. Жетекші синдромдары.

2. Аорта қақпақтары шамасыздығының тікелей қақпақтық, сол қарыншалық және перифериялық белгілерін жазыңыз.

3. Тексеру жоспарына қосатын диагноздық дәлелді тәсілдер?

4. Клиникалық диагнозы.

N6. Жауаптары:

1. * жүре дамыған қақпақтық ақау синдромы: митраль қақпақтарының щамасыздығы, анамнезінен анық ревматизмдік, сонымен қатар, бактериемиядан кейін 2-3 айдың ішінде дамыған аорта қақпақтарының шамасыздығы бар;

* кардиомегалия синдромы;

* полиартралгия синдромы;

* гемодинамикалық АГ синдромы;

* иммунокешендік васкулит (Лукин-Либманның геморрагиялық дақтары), нефрит синдромы;

* анемия синдромы.

2. Аорта қақпақтары шамасыздығының тікелей қақпақтық, сол қарыншалық және перифериялық белгілері.

Қақпақтық белгілері:

а) Оң жақ ІІ қабырғааралығындағы және Боткин нүктесіндегі протодиастолалық әлсіз шу. Бұл шу‚ регургитация бағытымен жүрек ұшына таралуынан‚ Боткин нүктесінде естіледі‚ оның ұзақтығы ақаудың көлеміне тәуелді‚ пішіні – бәсеңдей түсетін. Горизонтальді қалыпта немесе науқасты алға еңкейтіп‚ болмаса қолдарын көтертіп және тынысты барынша шығартып тыңдағанда шу жақсылау естіледі (Сиротинин-Куковеров белгісі).

б) Аорта нүктесінде ІІ тонның әлсіреуі немесе жойылуы (қолқа компо-нентінің әлсіреуінен).

в) Салыстырмалы митральді стеноздың болуынан Флинт шуының естілуі (оралған қан ағымы митральді қақпақтың алдыңғы жармасын астынан ұрып көтеруінен‚ митральді тесік бұл кезде тарылады). Флинт шуы жүрек ұшынан естіледі. Митральді стеноздан айрықша мұндағы І тон сартылды болмайды.

г) ФКГ-да ІІ тон амплитудасының аласаруы (аорта компонентінің әлсіре-уінен) және ІІ тонмен тұтасып басталатын‚ бәсеңдей түсетін протодиастолалық шу тіркеледі. Шудың ұзақтығы ақаудың көлеміне тікелей тәуелді. Аорта компонентінің әлсіреуінен І тонның да амплитудасы қысқарады.

д) ЭхоКГ оралған қан ағымының ұруынан, митральді қақпақтың алдыңғы жармасының вибрациясы, кейде аорта қақпағының өзгерістері байқалады.

Сол қарыншалық белгілері:

а) Сол жақ бүйірде жатқанда және күш түскенде жүрек түртуін сезіну.

б) Жайылма‚ күмбез тәрізді солға және төмен (VІ‚ VІІ‚ VІІІ қабырға- аралығына дейін) жайылған жүрек ұшы түрткісі.

в) Сол қарыншаның гипертрофиялануынан жүректің шала тұйықтық шегінің солға және төмен қарай кеңуі.

г) ІІІ қосымша тон (диастола кезінде мол құйылған қанның екпінінен сол қарыншаның аса керілуінен болатын).

д) Рентгендік тексеруде – жүректің аорталық конфигурациясы.

е) ЭКГ сол қарыншаның гипертрофиялану синдромы.

ж) ЭхоКГ сол қарынша қуысының кеңуі‚ қабырғасы мен қарыншааралық қалқаның қалыңдауы.

з) Аорта шамасыздығының “митральденуі” (сол қарынша қуысының кеңуінен сол атриовентрикулярлық тесіктің сақинасы созылып‚ митральді қақпақтың салыстырмалы шамасыздығын туғызады‚ сондықтан жүрек ұшында І тон әлсірейді және систолалық шу пайда болады).

“Шеттік” белгілер‚ бұлардың екі тобын айырады:

А. Мүшелерді қанмен қамтамасыздандырудың жеткіліксіздігінен болатын белгілер:

· тері жамылғыларының бозаруы (шеттік тамырлардың түйілуінен);

· бас айналу‚ талмаға‚ ортостаздық жағдайларға түсуге бейімділік;

· бастың солқылдап ауыруы;

· құлақтың шуылдауы;

· көз көру бұзылыстары;

· стенокардия ұстамалары;

· мазасыз ұйқы.

Б. Артериялық қысымның секіруінен болатын белгілер (систолалық қысым ыршып биіктейді‚ диастолалық қысым күрт төмендейді‚ мәселен 160/0 мм сын. бағ.)

· Мюсси белгісі (систолада – бастың артқа‚ диастолада – алға еріксіз қозғалысы);

· “Каротидтер биі”‚ кейде бүкіл тұлғаның пульсациясы;

· Мюллер белгісі – бадамша бездерінің және тілшенің пульсациясы;

· тілшенің пульсациясынан жұтқыншақта “сағат сыртылын” сезіну;

· тілдің пульсациясы (тіл түбірін шпательмен басып тексергенде көрінетін);

· Ландольфи белгісі (көз қарашығының систолада тарылуы‚ диастолада кеңеюі);

· көз түбі тор қабығының пульсациясы;

· псевдокапиллярлық Квинке пульсі (артериолалар пульсациясынан бола-ды‚ оны теріні қызартқан жерінен немесе ерінді әйнекпен басып қарағанда байқауға болады);

· Корриген пульсі (биік‚ үлкен‚ тез);

· систолалық қысымның биіктеуі‚ диастолалық қысымның төмендеуі‚ осыған байланысты пульстік қысымның ұлғаюы (80-100 мм сын.бағ.);

· Траубенің қос тоны және Дюразье-Виноградовтың қос шуы;

· артериялық қысымды өлшегенде “үзіліс” белгісінің болуы (манжетадағы қысым 40-60мм сын. бағ. шамасында Коротков тондарының жойылуы‚ ал қысымды әрі қарай төмендетіп‚ 30-50 мм сын. бағ. дейін түсіргенде тондардың қайтадан естіліп‚ нөлге келгенше сақталуы).

Бұл ақаудың қалған белгілері (өкпелік гипертензияның және оң қарыншаның гипертрофиясы‚ дилятациясы‚ декомпенсациясына байланысты) митральді ақаулар тақырыбында суреттелгенмен бірдей.

3. НБТ тест, ЭхоКГ, ЦИК (циркуляциядағы иммунокешендерді) анықтау, қанның оң гемокультурасы.

4. Негізгі ауруы: Инфекциялық екіншілік эндокардит, белсенділігінің II дәрежесі, жедел барысты, аорта қақпақтарының шамасыздығы. Созылмалы ревматизмдік ауру, митраль қақпақтарының шамасыздығы.

Асқ.: ЖШФК_ІI.

Клиникалық жағдай N7

 

32 жастағы әйел, суретшi, 12 жасынан ревматизммен ауырады, диспансерлiк есепте тұрады, стационарда көп емделедi. Екi апта бұрын тұмаудан соң физикалық күш түсуде ентiгу, тез шаршау, жүрек тұсында жағымсыз сезiм пайда болды. Дәрiгерге қаралмай корвалол iшкен. Осы түнi жүректiң шалыс, жиi соғуы, қалыпты жағдайдағы ентiгу, жалпы әлсiздiк, құрғақ жөтел қосылған, жедел жәрдем дәрiгерiнiң емдiк шаралары көмек етпей, клиникаға жеткiзiлген.

Объективтi: жалпы жағдайы орта ауырлықта, шамалы акроцианоз, ортопноэ, тыныстың жиілігі 32 минутына. Өкпесiнде қатаң везикулалық тыныс, төменгi бөлiктерiнде үнсiз, майда, орта көпiршiктi ылғалды сырылдар естiледi. Шала тұйықтық дыбыс шектерi: оң жағы – төс қырынан 2см оңға, жоғарысы – II қабырғаның төменгi қырында, сол жағы – mcl сызығында анықталды. Тыңдағанда: тондары ырғақсыз, жүрек ұшында сартылдаған I тон, диастолалық шу, өкпе артериясы үстiнде II тонның акцентi. Пульсі ырғақсыз, жиi‚ санау мүмкiн емес. АҚ 90/60 мм сын. бағ. Бауыры қабырға доғасынан 2см төмен.

ЭКГ: RR интервалы 0,24-0,38сек, II, III, aVF, V₁-V₂ изосызығы майда толқынды.

 

1. ЭКГ жүрек жиырылу санын анықтаңыз.

2. Жетекші синдромдарын жазыңыз.

3. Клиникалық диагнозын жазыңыз.

N7. Жауаптары:

1. Жүректің соғу жиілігі 60:024сек ≈ 250; 60:038сек ≈ 131 минутына, жыбыр аритмиясының пароксизмі.

2. Жетекші синдромдары: жүре дамыған қақпақтық ақау синдромы (жұптасқан митральді ақау, стенозы басым); кардиомегалия (сол жүрекше, оң қарынша, мүмкін сол қарынша гипертрофиясымен сипатталған); ырғақ бұзылысы (жүрекшелер фибрилляциясы – жыбыр аритмиясы), ЖШ (қос қарыншалық).

3. Негізгі ауруы: Жүректің созылмалы ревматизмдік ауруы, жұптасқан митральді ақау, стеноздың басымдылығымен.

Асқ.: Жүрекшелер фибриялляциясының пароксизмі, сол қарыншалық жедел шамасыздық, өкпе шемені.

Клиникалық жағдай N8

 

23 жастағы әйел, фабрика жұмысшысы қабылдау бөлмесiне жедел жәрдеммен түстi, шағымдары: тұншығу ұстамасы, жөтелгенде көпiршiктi, қызғылт қақырықтың түсуi. Ұстама бiр сағат бұрын, ауыр жүк тасығаннан соң пайда болған, бала кезiнде баспамен жиi ауырған, 17 жасында тонзилэктомия жасалған. Екi жыл бұрын стационарда пневмониядан қайта-қайта жатқызылып, 2 ай емделген, субфебрилитет ұзақ сақталған, пульмонолог жүрегiнде шу анықтаған, ревматологке кеңеске баруды ұcынған (?), сол кезден ентiгу қалған. Жақында тұрмыс құрған, етеккірінің келмегеніне 10 апта.

Объективтi: жалпы жағдайы орта ауырлықта. Ортопноэ, акроцианоз, тыныс жиiлiгi 38 бір минутта, өкпе үстiнiң барлық аймақтарында майда, орта көпiршiктi үнсіз ылғалды сырылдар. Жүректiң шала тұйық дыбысының шектерi: оң шегі – төс қырынан 2см оңға, жоғарғысы – II қабырға аралықта, сол шегі – сол бұғана орта сызығында, V қабырға аралықта. Тыңдағанда: жүрек тондары ырғақты, жүрек ұшында сартылдаған I тон, систолалық, пресистолалық шулар, өкпе үстiнде II тонның акцентi, пульсi 120 минутына, толуы аз, ырғақты. АҚ 100/70 мм сын. бағ. Эпигастрий аймағында пульсация, бауыры қабырға доғасынан 2см шығыңқы, пальпацияда ауырады.

 

1. Жетекші синдромдарын негіздеңіз.

2. Клиникалық диагнозын жазыңыз.

3. ҚР, ДМ 30 қазан 2009 жылғы № 626 бұйрығымен шешім қабылдаңыз.

N8. Жауаптары:

1. Жүрек ұшында I тонының сартылдауы, пресистолалық және систолалық шулардың естілуі, ревматизмдік анамнез және кіші шеңбердегі жиі іркілістер мен өкпелік гипертензияның дамуы стенозы басым жұптасқан митральді ақауды дәлелдейді; ортопноэ, өкпенің барлық аймақтарының үстіндегі үнсіз, майда, орта көпіршікті ылғалды сырылдар сол қарыншалық жедел шамасыздық, өкпе шемені синдромын нақтайды; ІІ тонның өкпе артериясының үстіндегі акценті – өкпелік гипертензия синдромының дәлелі.

2. Негізгі ауруы: Жүректің созылмалы ревматизмдік ауруы, жұптасқан митральді ақау, стенозы басым (митраль қақпақтары жармаларының қабынудан соңғы шеттік фиброзы).

Асқ.: Сол қарыншалық жедел шамасыздық, өкпе шемені.

3. Митральді ақаулардан стеноздың болуы немесе жұптасқан жағдайда стеноздың басымдылығы – жүктілікті үзуге абсолютті көрсетпе болып табылады.

 

Клиникалық жағдай N9

 

40 жастағы науқас кардиология бөлiмiне мына шағымдармен түстi: төс артының сығып ауыруы, бас айналуы, жиi талулар. Соңғы рет естен тануы шаңғы айдап жүргенде, бiр апта бұрын болған. Төс артының ұстамалы ауыруы екi ай бұрын пайда болған, емделмеген.

Объективтi: жалпы жағдайы қанағаттанарлық, терi жамылғылары қуқыл. ЖҰТ жайылыңқы‚ биiк, VI қ/а, алдыңғы қолтық асты сызығында орналасқан. Төстiң оң жағында II қабырға аралықта систолалық дiрiл сипалады. Перкуссияда жүректің шала тұйықтық дыбысының шектерi солға, төмендеп ығысқан. Тыңдағанда жүрек тондары ырғақты, аорта үстiнде II тон әлсiреген. Аорта үстiнде дөрекi систолалық шу, мойын тамырларына, жүректiң аймағына тарайды. Пульсі минутына 60 рет, АҚ 100/60 мм сын. бағ.

ЭКГ: сол қарыншаның гипертрофиясы мен шамадан тыс систолалық күш түсуiнiң белгiлерi.

Сфигмограммада: анакротаның да, катакротаның да толқыны төмен, баяу, дикротасы анық емес.

 

1. Жетекші синдромды негiздеңiз.

2. Тексеру жоспарындағы шешуші тәсіл? Оның қандай мәліметтері ауруды дәлелдейді?

3. Диагнозы.

N9. Жауаптары:

1. Субъективті мәліметтерінен: науқастың жасы 40: төс артының сығып ауыруы, бас айналуы, жиi талулар шағымдарының пайда болуы; естен танудың физикалық күшпен байланысы; төс артының ұстамалы ауыруының екi ай шамасында ғана пайда болғаны (яғни ауруының 40 жаста басталуы); объективтi: терi жамылғыларының қуқылдығы, ЖҰТ жайылыңқы‚ биiктігі, VI қ/а, алдыңғы қолтық асты сызығында орналасуы, төстiң оң жағында II қабырға аралықта систолалық дiрiлдің сипалуы, перкуссияда жүректің шала тұйықтық дыбысының шектерiнің солға, төмен ығысуы (аорталық конфигурация), жүрек тондарының ырғақтылығы, аорта үстiнде II тонның әлсiреуі, сол жерде дөрекi систолалық шудың естілуі, мойын тамырларына тарауы, ЭКГ сол қарынша гипертрофиясы мен шамадан тыс систолалық күш түсу белгiлерiнің болуы изоляцияланған “әктенген” қолқалық стеноздан (Менкебергтің атеросклероздық қолқасы) күдіктендіреді.

2. ЭхоКГ, қолқа қақпақтары қозғалысының шектелуі, изоляцияланған “әктену”

3. Негізгі ауруы: Менкеберг “ақауы” (изоляцияланған “әктенген” қолқалық стеноз).

Асқ.: Синдромды стенокардия. Синкопэ. ЖШФК_I.

Клиникалық жағдай N10

20 жастағы студент ревматология бөлiмiне төмендегі шағымдармен түстi: физикалық күш түскендегі күшейетін төс артының ауыруы, ентігу, мойын тамырларының солқылы, жүрек қағуы, бас айналуы.

Анамнезiнде: балалық шағынан ревматологта жүрек ақауымен есепте тұрады, өршуге қарсы ем қабылдап жүрген. Соңғы рет тұмаумен ауырған соң жағдайы төмендеген.

Объективтi: жалпы жағдайы орта ауырлықта, терi жамылғылары қуқыл, перифериялық iсiнулер жоқ. Өкпесінде везикулалық тыныс. Қарағанда ұйқы артерияларының солқылы, қарашықтарының пульсациясы, басының ырғақты шайқалуы анықталды. Қарағанда, пальпацияда ЖҰТ алдыңғы қолтық асты сызығымен VI қабырға аралықта, жайылма, биiк. Жүректiң шала тұйықтық дыбысы шектерiнiң сол жағы – ЖҰТ сай. Тыңдағанда жүрек тондары әлсiреген, ырғақты, оң II қабырға аралық пен Боткин-Эрб нүктесiнде – диастолалық шу. Iрi тамырлар үстiнде Траубенiң қос тоны мен Виноградов-Дюрозье шуы естiлдi. АҚ 180/20 мм сын. бағ. Пульсі биiк, секірмелі, тез, 80 рет минутына. Бауыры ұлғаймаған.

Сфигмограммада: анакротаның да, катакротаның да толқыны биік, тез, дикротасы анық.

 

1. Жүрек-тамыр жүйесінің инспекциялық, пальпациялық, перкуссиялық, аускультациялық мәліметтерінің анализін жасап, жетекші синдромдарын жазыңыз.

2. Клиникалық диагнозын жазыңыз. Есепке алу шаралары.

N10. Жауаптары:

1. Қарағандағы ұйқы артерияларының солқылы, қарашықтарының пульсациясы, басының ырғақты шайқалуы; пальпацияда ЖҰТ алдыңғы қолтық асты сызығымен VI қабырға аралыққа ығысуы, жайылма, биiк болуы, жүректiң шала тұйықтық дыбысы шектерiнiң сол жағының – ЖҰТ сай болуы, тыңдағанда жүрек тондарының әлсiреуі, оң II қабырға аралық пен Боткин-Эрб нүктесiндегі – диастолалық шу, ірi тамырлар үстiндегі Траубенiң қос тоны мен Виноградов-Дюрозье шуының естiлуi, АҚ 180/20 мм сын. бағ. өзгеруі, пульсінің биiк, тез болуы науқастағы қақпақтық ақау, оның ішінде аорта қақпақтарының шамасыздығы синдромының тікелей қақпақтық және перифериялық белгілері. Сонымен қатар келесі синдромдар бар: кардиомегалия (парциальді), синдромдық стенокардия, АГ, дисциркуляциялық энцефалопатия, ЖШ.

2. Негізгі ауруы: Жүректің созылмалы ревматизмдік ауруы, аорта қақпақтарының шамасыздығы (аорта қақпақтары жармаларының қабынудан кейінгі шеттік фиброзы).

Асқ.: САГ. Дисциркуляциялық энцефалопатия. Синдромдық стенокардия, ЖШФК_І.

Клиникалық жағдай 11

Инфекцияланған абортпен 28 жастағы әйел түстi. Жатырды қырғаннан соң несеп бөлу, жыныс жүйесiнен көзге көрiнер ауытқуынсыз дене қызуының 38,5⁰С жоғарылауы, қалтырау дамыған. Солармен қатар жүрек тұсының тұрақты сыздап ауырсынуына, қалтырауға, әлсiздiкке шағынады.

Бұрын ауырмағаны мәлiм болды.

Объективтi: жалпы жағдайы орта ауырлықта, санасы анық, терi жамылғылары қуқыл, білектерінің терiсiнде петехий-геморрагиялық бөртпелер, өкпесiнде везикулалық тыныс. Жүрек шектерi өзгермеген, тондары әлсiзденген, қолқа үстiнде, Боткин-Эрб нүктесiнде кеми түсетiн, жұмсақ диастолалық шу естiледi. АҚ 140/60 мм сын. бағ. Пульсi 86 минутына. Iшi жұмсақ, ауырсынусыз. Бауыр өлшемдерi Курлов бойынша 9-8-7см. Талақтың шетi пальпацияланады.

ЭКГ: синусты ырғақ, жүректiң электр өсi – горизонталь.

Кеуде сарайының рентгенограммасында – патология жоқ.

Қанның жалпы анализiнде: эр. 3,2х10¹²/л, гемоглобині 90 г/л, түстiк көрсеткiші 0,84, лейк. 9,2х10⁹/л, нейтрофильдерінің т/я 6%, с/я 67%. Лимф. 18%, мон. 6%, эоз. 3%. ЭТЖ 40 мм/сағ., нейтрофильдерінде токсиндiк түйiршiктiлік айқын.

Қанның биохимиялық анализдерiнен: жалпы белогі 72 г/л, альбумині 42 г/л, глобулині 30 г/л, АЛТ 62 Б/л, АСТ 24 Б/л, тимол сынамасы 8 Б., СРП+++. НБТ тесті оң.

 

1. Болжам диагнозы, жетекші синдромның ерекшеліктері:

1. Жедел лейкоз.

2. Ревматизмдiк кардит.

3. Аборттан кейінгі сепсис.

4. Жүйелi қызыл жегi.

5. Инфекциялық эндокардит.

 

2. Қанды стерильдiлiкке 4 рет еккенде алтын сары стафилококк өндi. Несептiң жалпы анализi: түсi сабан сары, тығыздығы 1005, белок бар, лейк. 2-3 к/а. Басқа зерттеулер өзгерiссiз. Оксациллин 10 млн/тәулiгiне тағайындалды, бесіншi күнi белiнiң оң жағында кенеттен ауырсыну пайда болды. Несептiң жалпы анализi: жас ет шайындысы түстес, эритроциттері көру аймағын тегіс жапқан. Осы белгiлер 3 күннен кейiн жойылды. Емнiң бесіншi күнiнде дамыған асқыну?

1. Жедел гломерулонефрит.

2. Жедел пиелонефрит.

3. Бүйрек артериясының тромбоэмболиясы.

4. Бүйректiк шаншу.

5. Оң жақты паранефрит.

 

3. Толық диагнозын жазыңыз

4. Емiндегi сiз келiспейтiн шаралары:

1. Берiлген антибактериялық ем жеткiлiксiз. Күштiлеу ем қажет, мысалы: оксациллин 10 г/тәу. в/iшiне гентамицинмен қоса 45 күн бойына, цефотаксим 10 г/тәу. в/i.

2. Флора сезiмталдығын есептей отырып антибактериялық дәрмектер беру.

3. Емге антистафилококтік плазма, гаммаглобулин, иммуностимуляторлар қосу керек едi.

4. Антигистаминдiк дәрмектер қосу қажет едi.

N11. Жауаптары:

1. (3). Қақпақтық ақау синдромы аорталық ақаудың (1), оның шамасыздық түрінің (2) бактериемиямен (3) байланысты қысқа уақытта (4) түзілгенімен, ЭхоКГ вегетациялардың болуымен (5) сипатталады.

2. 3.

3. Клиникалық диагнозы:

Нег. ауруы: Септицемия. Бiрiншiлiк стафилококтік жедел эндокардит, аорта қақпақтарында орналасумен, аорта қақпақтарының шамасыздығының түзiлуiмен, қызба, спленомегалия, васкулит, III дәрежелi белсендiлiктегi.

Асқ.: Оң бүйрек артериясының тромбоэмболиясы (5 күнi). Анемия. ЖШФК_III.

Фондық ауруы: Инфекцияланған аборт.

4. 4.

Клиникалық жағдай N12

42 жастағы науқас келесi шағымдармен түстi: дене қызуының 37,5⁰С көтерiлуi, қалтырау, әлсiздiк, тыныш жағдайдағы ентiгу, төс артының ауыруы, жүрген кездегi бас айналуы. Өзiн баспамен ауырғаннан берi, 1 ай шамасында науқас санайды. 12 жасында жедел полиартриттен емделген, ревматизм диагнозы қойылған.

Объективтi: жалпы жағдайы орта ауырлықта, санасы анық, терi жамылғылары қуқыл. Алақандары мен табанында ауыратын, қызыл түстi, тығыз түйiндер сипалады. Ұйқы артериясының анық пульсациясы көрінді, Мюссе симптомы оң. Өкпесінiң артқы, төменгi бөлiктерiнде консонансты емес, майда көпiршiктi ылғалды сырылдар естiледi. ЖҰТ 6 қ/а, жайылма, биiк, резистенттi. Жүрек ұшында I тон, аорта үстiнде II тон әлсiз, оң жақ II қ/а кеми түсетiн диастолалық шу төстiң сол қырымен төмен тарайды, жүрек ұшында мойынға тарайтын систолалық шу. АҚ 150/40 мм сын. бағ. Пульсi 86 минутына, ырғақты, биiк, тез. Бауырдың Курловпен өлшемдерi 9-8-7см, талақтың – 12х16см.

Қанның жалпы анализінде: эрит. 3,5x10¹²/л, гемоглобині 102 г/л, лейк. 10,2x10⁹/л, нейтрофильдері: т/я 6%, с/я 68%; лимф. 18%, мон. 5%, эоз. 3%; ЭТЖ 40 мм/сағ., нейтрофильдерде токсиндiк түйiршiктiлік.

Қан егуi: жасылданатын стрептококк, пенициллинге сезiмтал.

Биохимиялық анализдерiнен: жалпы белогі 58 г/л; СРБ +++, альбумині 28 г/л; глобулиндері: альфа₁ –5,2%, альфа₂ – 10,4%, бета – 13,6%, гамма – 22,8%, тимол сынамасы 8Б, аспартатаминотрансфераза 64 Б/л, аланинаминотрансфераза 33 Б/л.

ЦИК 350Б; РФ+.

Екi өлшемдi эхокардиограммада: аорта қақпақтары жармаларының комиссуралары жабысқан, аорта қақпақтарының жармаларымен тығыз байланысты қосымша эхокөлеңкелер анықталды.

1. ЭхоКГ нәтижелерінен келесi тұжырымдар дұрыс:

1. Комиссура шеттерiнiң жабысуы аорталық стенозды мақұлдатады.

2. Қақпақтардағы вегетациялар инфекциялық эндокардиттi дәлелдейдi.

3. Комиссура шеттерiнiң жабысуы аорта қақпақтарының шамасыздығын дәлелдейдi.

4. Қақпақтардағы вегетациялар ревматизмдiк эндокардиттi дәлелдейдi.

5. Комиссура шеттерiнiң жабысуы аорта қақпақтарының атеросклерозын дәлелдейдi.

2. ЛОР дәрiгермен қаралды: созылмалы тонзиллит, декомпенсация сатысы.

Окулист: көз түбiнде петехийлiк бөртпе, Рот дағы. ЭКГ: R-R 0,65 сек; R_V4<R_V6; R_I + S_III =29 мм. Өмiр болжамына әсер ететiн екi жетекшi синдромды атаңыз.

1. Септицемия.

2. Интоксикациялық.

3. Қақпақтық зақымдану (әсіресе аорта қақпақтарының).

4. Лабораториялық иммундық бұзылыстар.

5. Қабынулық өзгерiстер.

3. Васкулиттi дәлелдейтiн объективтi белгiлердi атаңыз:

1. Мюссенің симптомы оң.

2. Алақандары мен табанында ауыратын, қызыл түстi, тығыз түйiндер.

3. Спленомегалия.

4. Көз түбiнде петехийлiк бөртпе, Рот дақтары.

5. Терi жамылғыларының қуқылдығы.

4. Диагнозды жазбаша құрыңыз.

5. Емге байланысты дұрыс тұжырымдар:

1. Таңдамалы дәрмек: пенициллин 5 млн Б (бірліктен) в/i 6 рет/тәу. + гентамицин 80 мг-нан 3 р/тәу.

2. Оксациллиндi 2,5 млн Б. в/i + гентамицин 80 мг 3 р/тәу., б/е.

3. Тек цефалоспорин қатары көрсетiлген.

4. Ем ұзақтығы 2 аптадан кем емес.

5. Ем ұзақтығы 4-6 аптадан кем емес.

N12. Жауаптары:

1. 1, 2.

2. 1, 3.

3. 2, 4.

4. Клиникалық диагнозы:

Нег. ауруы: Стрептококтік, созылыңқы, екіншілік эндокардит, аорта қақпақтарында орналасумен, аорта қақпақтарының шамасыздығы, спленомегалия, васкулит, қызба, II дәрежелi белсендiлiктегi. Жүректің созылмалы ревматизмдiк ауруы, аорта сағасының стенозы.

Асқ.: ЖШФК_II.

Фондық ауруы: Созылмалы тонзиллит, декомпенсация сатысы.

5. 1, 5.

Клиникалық жағдай N13

19 жастағы студент жүрек аймағының шаншып, кейде сыздап, сол қолына беретін, физикалық күштемемен байланыссыз ауырсынуына, жүргенде дамитын ентігуге, жалпы әлсіздікке, тершеңдікке, дене қызуының 37,1-37,3⁰С көтерілуіне шағымданды.

Үш апта бұрын жоғарғы тыныс жолдарының жедел респирациялық ауруымен ауырған, 5 күн бойына тетрациклин, анальгинмен емделген, сабаққа барып жүрген. “Жағдайы жақсарып”, дене қызуы 10 күннен соң қалыптасқан. Осыдан бір апта бұрын жүрек аймағында ауырсыну пайда болып, кештен кешке дене қызуы көтеріле бастаған.

Объективтi: жалпы жағдайы орта ауырлықта. Өкпе үстінде везикулалық тыныс, жиілігі 24 минутына. Жүректің шала тұйықтық дыбысының сол шегі – сол бұғана орта сызығынан 2 см солға ығысқан. Аускультацияда жүрек тондары әлсізденген, жүрек ұшында систолалық шу, минутына 3-4 экстрасистолия. АҚ 90/70 мм сын. бағ., пульсі 110 минутына, кернеуі мен толуы әлсіз. Бауыр өлшемдері Курлов бойынша 14х11х10 см. Тобықтарына дейін ісіну бар.

 

1. Жүректің объективті мәліметтерін саралаңыз. Дифференциялық диагноз жүргiзiңiз.

2. Жетекші синдромдарына байланысты күдікті аурулар тізімін (дифференциялық диагноз жүргізуді жалғастыру мақсатында) құрыңыз.

3. Жоғарғы тыныс жолдарының жедел респирациялық ауруын емдеудегi қателiктердi талдаңыз. Қанның жалпы анализінен қандай өзгеріс күтесіз?

4. Клиникалық диагнозы.

N13. Жауаптары:

1. Жүректің аускультациялық мәліметтерінің анализі: жүректiң шала тұйық дыбыс шектерiнің солға ығысуы, жүрек тондарының әлсiреуі, жүрек соғу санының бір минутта 110 болуы‚ минутына 3-4 ЭС естiлуі, жүрек шамасыздығының 3 аптада дамуы миокардтың зақымдануын, оның диффузды процесс екендігін дәлелдейді; систолалық шудың пайда болуы (ешқайда тарамайтын) миокард зақымдануынан сол қарыншаның кеңеюінен, митраль қақпақтарының салыстырмалы шамасыздығының дамуымен түсіндіріледі.

2. Миокардтың диффузды зақымдану, кардиомегалия, кардиалгия, жүрек ырғағының бұзылысы, ЖШ, қызба синдромдары. Күдікті нозологиялық бірліктер: ревматизмдік емес диффузды миокардит, оның Абрамов-Фидлердің идиопатиялық миокардиті сияқты клиникалық варианты, жедел рематизмдік қызба, тиреотоксикоз (науқас жасы 19 болғандықтан ДКМП дифференциялық диагноз қажеттігі шектеледі). НЦД де дифференциялық диагноз қажет емес, себебі, науқаста органикалық өзгерістер анық.

3. Жоғарғы тыныс жолдарының жедел респирациялық ауруын емдеудегi қателiктер: жедел респирациялық аурулар вирусты этиологиялық болғандықтан, антивирусты дәрмектерді немесе иммундық модуляторларды, витаминдер кешенін қолданып, жұмыстан (сабақтан) дем алу керек еді. Қанның жалпы анализінде вирусты этиологиялы процеске байланысты лейкопения болады.

4. Негізгі ауруы: Ревматизмдік емес диффузды миокардит, инфекциялық-токсиндік этиологиялы, аритмиялық варианты, қарыншалық экстрасистолия, Лаун-2, жедел барысты, орта ауырлықтағы.

Асқ.: ЖШФК_І.

Клиникалық жағдай N14

22 жасар науқас дәрiгерге келесi шағымдармен келдi: жүрек тұсындағы шаншып ауырсыну, физикалық күш түскендегi ентiгу, жүрегінің шалыс соғуын сезіну, дене қызуының 37,3⁰С көтерiлуi.

Анамнезiнен: 3 апта бұрын баспамен ауырған, 2 күн бойы дене қызуы 38⁰С болған. Үйiнде емделмеген, дәрiгерге қаралмаған. Жоғарыдағы шағымдары бір апта бұрын мазалай бастаған, бірнеше күн бұрын басы айналып, қысқа мезгiлге есiнен танған.

Объективтi: жалпы жағдайы қанағаттанарлық. Терi жамылғылары таза, периферияық ісiнулер жоқ. Аңқасы: бадамша бездерi iсiнген, доғалар деңгейiнен шығыңқы, көпсiңкі. Өкпесiнде везикулалық тыныс, тыныс жиілігі 18 минутына. Жүректiң шала тұйық дыбыс шектерi қалыпты. Жүрек ұшында I тон әлсiреген, ешқайда тарамайтын тұрақсыз систолалық шу, ЖСС 86, минутына 1:8; 1:10 қатынасында жүрек тондары естiлмейдi. Пульс саны ЖСС сай, ырғақсыз, кернеуi, толуы қалыпты. АҚ 110/70 мм сын. бағ. Iшi жұмсақ, бауыры ұлғаймаған.

ЭКГ: вертикаль электрлiк позиция, тiсшелер вольтажы төмендеген. Pq интервалы 0,16-0,30 сек аралығында, qRST комплексi 1:8, 1:10 қатынасында түсіп тіркелген.

 

1. Жүректің объективті мәліметтерін саралаңыз. Дифференциялық диагноз жүргiзiңiз.

2. Тексеру жоспарын құрыңыз.

3. Нью-Йорк кардиологтары ассоциациясының диагноздық критерийлерін қолданыңыз.

4. Клиникалық диагнозы.

N14. Ж