Аутоиммунная гемолитическая анемия

 

АИГА - гемолитическая анемия, возникающая в результате изменения функции иммунной системы организма, вследствие чего против собственных неизмененных антигенов эритроцитов вырабатываются АТ.

Этиология. Причины развития АИГА, как и многих других аутоиммунных заболеваний, не ясны. Обсуждается воздействие некоторого триггерного аген­та (возможно, вируса или микроорганизма), вследствие которого происходит срыв иммунологической толерантности к собственному антигену.

Патогенез. Характер патогенетических механизмов при АИГА зависит, главным образом, от характера АТ, вырабатывающихся против антигенов эритроцитов.

 

Классификация АТ:

по механизму образования (естественные, иммунные);

по специфичности (аллогенные, аутоиммунные);

по механизму действия (агг­лютинины, цитолизины, преципитины);

по температурному оптимуму активно­сти (тепловые, холодовые);

по серологической характеристике (полные, непол­ные).

Нагруженные антителами эритроциты разрушаются в селезенке, печени и костном мозге. АТ класса гемолизинов при фиксации на поверхности эритро­цита вызывают гибель клетки внутри сосуда. Проявления заболевания будут в первую очередь определяться механизмом разрушения эритроцитов - внут­риклеточным или внутрисосудистым.

Клиническая картина. Наиболее частым вариантом является АИГА, обусловленная неполными тепловыми агглютининами (анемия свнутриклеточной гибелью эритроцитов). Жалобы вызваны развитием гипоксии тканей (рез­кая слабость, сонливость, обмороки, одышка, сердцебиение). Часто отмечает­ся субфебрильная или фебрильная температура тела. У некоторых больных, особенно пожилых, возможно развитие анемической прекомы и комы. У боль­ных с поражением сердца высока вероятность острой левожелудочковой недо­статочности.

При осмотре: резкая бледность кожи и видимых слизистых оболочек. Об­разование из НЬ разрушающихся эритроцитов большого количества непрямо­го билирубина ведет к развитию желтухи. У 2/3 больных выявляется увеличе­ние селезенки и более чем у половины больных - печени.

При АИГА, обусловленной образованием АТ класса гемолизинов (анемия с внутрисосудистой гибелью эритроцитов), больные жалуются на боли в поясничной области, повышение температуры тела, появление мочи черного цвета, а также предъявляют жалобы, связанные со снижением содержания Нb (анемический синдром). Кожа и видимые слизистые оболочки бледные. Уве­личение селезенки встречается нечасто, и размеры ее невелики.

Диагностика. Сочетание анемического синдрома, желтушности кожи и/или слизистых оболочек, а также увеличение селезенки должно заставить врача в первую очередь заподозрить АИГА с внутриклеточным механизмом разрушения эритроцитов. Такое предположение требует незамедлительного исследования периферической крови с обязательным определением количества ретикулоцитов. В крови отмечается значительное снижение содержания эритроцитов и НЬ Цветовой показатель близок к единице, СКО эритроцитов находится в пределах 80-95 фл (нормоцитоз). Содержание ретикулоцитов значительно увеличено. В тяжелых случаях возможно появление в периферической крови нормобластов

Количество лейкоцитов и тромбоцитов находится в пределах нормы. Лейкоцитарная формула не изменена. СОЭ значительно увеличена.

При исследовании мочи может быть зафиксировано появление уробилина. Кал у больных с АИГА с внутриклеточным механизмом разрушения эритроци­тов приобретает более темную, по сравнению с обычной, окраску.

Для верификации диагноза АИГА с внутриклеточным механизмом разрушения эритроцитов используют тест, определяющий наличие АТ на поверхности эритроцитов - положительная проба Кумбса (проба Кумбса: антиглобулиновую сыворотку кролика, полученную путем его сенсибилизации γ-глобулином человека, добавляют к исследуемым эритроцитам. Сыворотка не вызывает агглютинацию нормальных отмытых эритроцитов, но при присоединении антиглобулиновой сыворотки к эритроцитам, содержащим на своей поверхности неполные АТ, белковые молекулы укрупняются и эритроциты агглютиниру­ют). Более чувствительная проба - реакции агрегатогемагглютинации.

При появлении у больного мочи черного цвета, боли в поясничной области и анемических жалоб необходимо предположить наличие АИГА с внутрисосудистым вариантом разрушения эритроцитов. Это предположение усиливается при выявлении нормохромной (нормоцитарной) анемии с увеличением коли­чества ретикулоцитов.

При исследовании мочи реакция Грегерсена резко положительна, а при исследовании мочевого осадка отмечается увеличение количества клеток эпите­лия почечных канальцев с включениями гемосидерина.

Патоморфология костного мозга: гиперплазия красного ростка кроветворения различной выраженности. При тяжелых гемолитических кри­зах костный мозг способен увеличивать продукцию эритроцитов в 6-8 раз.

Дифференциальная диагностика. АИГА с внутриклеточным механизмом разрушения эритроцитов необходимо дифференцировать от других анемичес­ких состояний, сопровождающихся увеличением количества ретикулоцитов: постгеморрагической анемией; ЖДА на фоне терапии препаратами железа; В₁₂ ДА на фоне терапии витамином В₁₂; ФДА на фоне терапии фолиевой кислотой. Для разграничения этих состояний большое значение имеет внимательное изучение анамнеза и анализ имеющихся документальных данных о течении заболевания. Важным подспорьем является проба Кумбса. АИГА с внутрисосудистым разрушением эритроцитов необходимо дифференцировать от ПНГ (отрицательные сахарозная проба и проба Хема при АИГА и положительные - при ПНГ).

Лечение. АИГА требует незамедлительного лечения. Препараты пер­вой линии – ГКС - преднизолон внутрь в дозе 1 мг/кг массы тела в сутки.

Признаками эффективности лечения являются прекращение падение Нb, нормализация температуры тела, улучшение самочувствия больного. Гемогло­бин начинает повышаться на 3-4-й день от начала лечения. После нормализа­ции показателей периферической крови дозу преднизолона начинают медлен­но снижать до полной отмены.

Если в силу каких-либо обстоятельств больной не может получать ГКС перорально, то при парентеральном введении их дозу необходимо увеличить. Если преднизолон вводят в/м, его доза должна быть увеличена в два раза, а при в/в введении - в три раза по сравнению с дозой, получаемой перорально. Следу­ет также учитывать, что при парентеральном введении преднизолон действует кратковременно.

Если в установленные сроки эффекта от проводимой терапии не наблюда­ется или результаты терапии неудовлетворительные, то дозу преднизолона уве­личивают в два раза — 2 мг/кг-сут. При достижении эффекта дозу преднизоло­на снижают до полной ее отмены.

Использование ГКС-терапии позволяет получить стойкий эффект у поло­вины больных. У остальных лечение преднизолоном дает временный эффект; снижение дозы или полная отмена препарата приводит к развитию рецидива заболевания. Такие больные нуждаются в постоянном приеме поддерживаю­щей дозы преднизолона или проведении повторных курсов терапии.

Мероприятия второй линии терапии включаются при отсутствии стой­кого эффекта от применения ГКС. Осуществляется лечебная спленэктомия. При АИГА с внутрисосудистой гибелью эритроцитов эффект от спленэктомии мень­ше и может быть отсроченным. Терапевтическое действие в этом случае связа­но с выключением селезенки из процесса синтеза АТ.

Терапия третьей линии. В случае неэффективности спленэктомии назначаются иммунодепрессанты. В последние годы получен хороший эффект при лечении АИГА циклоспорином А (сандиммун). Доза препарата, назначае­мого обычно внутрь, подбирается методом мониторирования его концентра­ции в плазме крови. Применение циклоспорина А позволяет получать длитель­ные и стойкие ремиссии заболевания. До появления в арсенале средств иммуносупрессивной терапии циклоспорина А в качестве основных препаратов использовали имуран (азатиоприн) и 6-меркаптопурин.

Прогноз. При адекватной терапевтической тактике ведения прогноз у боль­ных с АИГА благоприятный.

Профилактика. Эффективной профилактики АИГА не существует.