I. На несостоятельность клапанов подкожных вен

Анатомо-физиологические сведения

Истоки венозной системы н/к начинаются на уровне микроциркуляции в капиллярах, венулах, которые сливаясь друг с другом, образуют более крупные венозные сосуды, формирующие макроциркуляторную часть венозного русла. Последняя разделяется на два отдела: глубокий и поверхностный, сообщающиеся между собой коммуникантными перфорантными венами. Они многочисленны в области стопы, их много на голени, где они перфорируют в косом направлении собственную фасцию голени (на голени выделяются еще надлодыжечные перферантные вены- перфоранты Кокетта). В области бедра перфорантные вены почти отсутствуют. Вены снабжены клапанами, препятствующими обратному току крови; клапаны перфорантных вен плохо развиты, нижняя полая вена клапанов не имеет.

Венозные стенки, очень богаты нервными элементами, что позволяет рассматривать вены как высокочувствительный нервный аппарат, а венозное русло - как огромное рефлекторное поле.

Из системы поверхностных вен (v. saphena magna et parva) кровь вливается под пупартовой связкой в бедренную вену (системы глубоких вен), а оттуда в подвздошные вены и нижнюю полую вену.

Венозное кровообращение определяется взаимодействием гемодинамического и гидростатического компонентов.

Гемодинамический компонент зависит от капиллярного давления, венозного тонуса, присасываюшего действия сердца и грудной клетки и мышечных сокращений ("мышечная помпа")- направлено центростремительно.

Гидростатический компонент определяется высотой и диаметром гравитационного столба крови; направлено вниз, дистально, чему препятствуют венозные клапаны.

Наиболее невыгодное функциональное состояние для венозной системы н/к создается при вертикальном положении с расслабленной мускулатурой. При ходьбе в результате сочетанного действия скелетной мускулатуры, особенно икроножных мышц ("мотора помпы") и клапанного апарата венозный отток усиливается. Основными причинами венозного застоя являются недостаточность клапанного аппарата и непроходимость глубоких вен.

Классификация

I. Варикозное расширение поверхностных, глубоких вен и смешанная форма.

2. Флеботромбоз и тромбофлебит поверхностных и глубоких вен.

3. Посттромботическая недостаточность (посттромботический синдром).

4. Ангиодисплазии- гипоплазия и агенезия, множественные артериовенозные фистулы.

 

ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН

Определение - заболевание подкожных вен, сопровождающееся расширением их, увеличением длины и вторично – наступающими нарушениями кровообращения и трофики тканей.

Очень распространенное заболевание - встречается у 15 - 25% населения, в 3 - 4 раза чаще наблюдается у женщин; после 45 лет встречается у 20% всех женщин. У мужчин в 50 раз реже.

Этиология и патогенез сложны и до сих пор не до конца не изучены - воспроизвести варикозное расширение вен в эксперименте не удается, имеются теории:

I) механическая (нарушения оттока);

2) воспалительная;

3) нейроэндокринная - ослабление тонуса в период гормональной перестройки - беременности, менопаузы, периода полового созревания;

4) клапанной недостаточности;

5) врожденный аномальных артериовенозных анастомозов (шунтов), которые проявляются не сразу, а при наличии других, способствующих расширению вен моментов (застой, жара, инфекция)- кровь из артерий поступает в вены под давлением и расширяет их;

6) недостаточности клапанов в системе перфорантиых вен - при ходьбе кровь поступает из глубоких вен в поверхностные;

7) врожденной недостаточности венозных стенок и клапанов, иногда наследственной.

 

Чаще всего имеет место совокупность нескольких факторов, но несомненно значение врожденной конституциональной предрасположенности.

По Кузину

предрасполагающими факторами являются:

I/ врожденная или приобретенная слабость венозных стенок;

2/ врожденная недостаточность клапанов;

3/ латентные артерио-венозные шунты;

4/ нейроэндокриниые расстройства.

Производящими факторами является повышение венозного давления, связанное с длительным пребыванием на ногах, стоянием,физическими нагрузками и нарушениями оттока при сдавлениях в области таза.

 

Патанатомия

Формы варикозного расширения вен:

I/ цилиндрическая – равномерное расширение всей вены с утолщением ее стенки,

2/ змеевидная или извилистая - равномерно расширенная вена удлинена, становится извитой, стенки ее истончаются.

3/ мешотчатая или узловая - образование мешковидных выпячиваний, узлов с резким истончением стенок;

4/ смешанная - сочетание нескольких форм.

 

Микроскопически - в начальной фазе - гипертрофия всех слоев вены, особенно мышечного; в дальнейшем - атрофия и фиброз всех слоев - фибросклероз, который развиваясь неравномерно приводит к возникновению узлов. Вторично страдают и клапаны.

Осложнения:

I/ тромбофлебит,

2/ перифлебит,

3/ хронический отек в результате застоя,

4/ понижение проницаемоети сосудов с последующий лимфостазом (слоновостью),

5/ отложение гемосидерина пигментация, дерматиты, экзема,

6/ некроз с образованием трофических язв.

 

Клиническая картина

Заболевание возникает в возрасте 30 - 50 лет; до 30 лет в 15%, после 50 - в 15%. В половине случаев бывает двухсторонним.

Длительное время может протекать бессимптомно. Нет параллелизма между степенью расширения и выраженностью субъективных ощущений.

 

Жалобы:

I/ косметический недостаток,

2/ чувство утомляемости, тупые распирающие боли, чувство тяжести в ногах, усиливающееся при тяжелой физической работе, длительном стоянии, жаре, во время менструаций, особенно к концу дня,

3/судороги в икроножных мышцах по ночам, 4/ отечность стоп и голени к концу дня.

Осмотр должен производиться в положении стоя, желательно на стуле или топчане, осматриваются обе ноги. Выявляются расширенные с узлами вены системы большой подкожной вены (75-80%) – на передне-внутренней поверхности; малой подкожной вены (3 - 5%), обеих - 7- 10%; на стопе - на ее внутренней поверхности. Часто сочетается с плоскостопием (им могут быть обусловлены боли). Кожа над венами истончена, часто пигментирована, особенно на передней-внутренней поверхности нижней трети голени.

Пальпация. В неосложненных случаях зены безболезненны, легко сдавливаются, нанесением легких ударов в проекции вены выявляются невидимые участки, что особенно важно для выявления добавочных, дублирующих вен, которые могут остаться неудаленными и дать рецидивы.

Пальпируется ямка- дефект апоневроза в области выхода перфорантных вен. В случаях осложнений вены уплотнены, могут быть болезненными, наблюдается отек и гиперемия.

 

Для выявления состояния поверхностных и глубоких вен применяются ряд проб.

I. На несостоятельность клапанов подкожных вен

а) проба Броди-Троянова-Транделенбурга,

б) кашлевой симптом Гаккенбруха и

в) пальпаторно-перкуссионная проба Шварца – толчкообразными движениями пальцами руки большой подкожной вены наверху ощущается второй рукой в дистальном направлении. Полезны и для определения положения и величины большой подкожной вены.

П. На несостоятельность клапанов перфорантных вен и выявление перфорантных вен:

а) проба Тальмана - длинным резиновым жгутом по спирали снизу вверх с расстоянием между витками в 5 - 6 см в положении стоя сдавливаются вены. В промежутках межу витками вены заполняются в месте расположения перфорантных вен при недостаточности их клапанов;

б) проба Шейниса (трехжгутовая) - накладывается жгуты в верхней трети бедра, над коленом и ниже колена в вертикальном положении больного - то же;

в) проба Пратта П (двухжгутовая) - в горизонтальном положении больного бинтуется нога от стопы до верхней трети бедра, выше накладывается резиновый жгут, сдавливающий подкожные вены. Больной переводится в вертикальное положение и начинают бинтованиеэластическим бинтом сверху вниз, постепенно снимая ранее наложенный бинт, так что между витками образуется промежуток в 5 - 6 см - в нем отмечается появление варикозных узлов в месте наличия перфорантных вен.