Дата: 18.07.2012
Виды снимков: обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, прямая томограмма левого легкого 7 см, 8 см, боковая томограмма правого легкого 7 см, боковая томограмма левого легкого 9 см.
Описание: В правом легком в S6 нижней доли группа немногочисленных очагов. В нижней доле S6 левого легкого сгруппированные сливные между собой в фокусы полиморфные очаги на фоне обогащенного легочного рисунка. Корни легких не расширены. Диафрагма обычной топики, реберно-диафрагмальные синусы свободны. Тень сердца не расширена.
Ведущий Rg Sd: уплотнения легочной ткани.
Заключение: Рентгенкартина характерна для инфильтративного туберкулеза S6 нижней доли левого легкого с обсеменением S6 нижней доли правого легкого.
Дата: 12.10.2012
Виды снимков: обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, прямые томограммы правого легкого (на уровне корня) 11 см, 12 см, прямые томограммы левого легкого (на уровне корня) 6 см, 7 см, боковая томограмма правого легкого 8 см, боковая томограмма левого легкого 8 см.
Описание: В правом легком в S6 нижней доли четкие единичные очаги. В нижней доле S6 левого легкого сгруппированные очаги уплотняются, перинодулярная инфильтрация рассасывается, в динамике некоторое уменьшение количества очагов в обоих легких. Корни легких не расширены. Диафрагма обычной топики, реберно-диафрагмальные синусы свободны. Тень сердца не расширена.
Ведущий Rg Sd: уплотнения легочной ткани.
Заключение: Инфильтративный туберкулез S6 нижней доли левого легкого с обсеменением S6 нижней доли правого легкого, в динамике некоторое уменьшение количества очагов в обоих легких.
Дата: 13.12.2012
Виды снимков: обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, прямые томограммы правого легкого (на уровне корня) 12 см, 12,5 см, прямые томограммы левого легкого (на уровне корня) 6 см, 7 см, боковая томограмма правого легкого 10 см, боковая томограмма левого легкого 9 см.
Описание: Рентгенокартина легких в целом стабильная, соответствует описанию 12.10.2012.
Ведущий Rg Sd: уплотнения легочной ткани.
Заключение: Инфильтративный туберкулез S6 нижней доли левого легкого с обсеменением S6 нижней доли правого легкого, в динамике некоторое уменьшение количества очагов в обоих легких.
Инструментальные методы обследования
Фибробронхоскопия от 03.08.2012:
Заключение: видимой патологии не выявлено.
Дополнительные методы обследования
Исследование ФВД от 27.07.2012:
Заключение: нормальная спирометрия.
ЭКГ от 27.07.2012:
Заключение: Синусный ритм, 85 в мин., вертикальное положение ЭОС.
Осмотр окулиста от 31.07.2012:
Заключение: Частичная атрофия зрительного нерва OS, гипертонический атеросклероз сетчатки.
Эхографическое обследование органов брюшной полости от 13.08.2012:
Заключение: УЗИ-признаки диффузных изменений в печени, поджелудочной железы (хронический панкреатит).
Клинический диагноз
Основное заболевание: Инфильтративный туберкулез нижней доли левого легкого (S6) с обсеменением нижней доли правого легкого (S6), МБТ+.
Сопутствующее заболевание: Гипертоническая болезнь, II стадия, 2 степени, II группа риска.
Обоснование клинического диагноза:
– Инфильтративный туберкулез нижней доли левого легкого (S6) с обсеменением нижней доли правого легкого (S6) – на основании: жалоб – слабость, головокружение, снижение аппетита; анамнеза – возможного туберкулезного контакта; лабораторного обследования – увеличение СОЭ в ОАК до 24-27 мм/ч – признак туберкулезной интоксикации, результат диаскин-теста от 27.07. 2012 – положительная реакция, умеренно выраженная – указывает на туберкулезную этиологию; инструментального обследования – по данным рентгендиагностики от 18.07.2012; а также на основании положительного результата от противотуберкулезной терапии.
– МБТ+ – по данным анализа мокроты на МБТ методом посева и методом ЛЮМ, бактериовыделение скудное (+1).
– Гипертоническая болезнь ставится на основании повышения артериального давления, не связанного с каким-либо заболеванием внутренних органов. В стационаре АД 170/100 – 160/90 – 140/90 – 120/80 мм. рт. ст. ГБ II стадии – так как наблюдается поражение органов мишеней – Частичная атрофия зрительного нерва OS, гипертонический атеросклероз сетчатки. 2 степень – по уровню повышения АД (160-179/100-109). II группа риска – курение в течение многих лет, наличие поражения органов-мишеней – гипертонический атеросклероз сетчатки.
Группа диспансерного учета: IA.
(I – больные с активными формами туберкулеза любой локализации, А – больные с впервые выявленным туберкулезом).
Дифференциальный диагноз
| Признаки | Инфильтративный туберкулез легких (облаковидный) | Очаговая пневмония | Абсцесс легкого |
| Начало заболевания | Менее острое | Острое | Острое |
| Кашель, мокрота | Сухой, мокрота скудная | Влажный | В момент прорыва – значительное количество гнойной мокроты |
| Симптомы интоксикации | t субфебрильная, хорошо переносится, слабость, потливость, иногда жалобы отсутствуют | t до 39 С, озноб, головные боли, артралгии, насморк, ларингит | t фебрильная, озноб, потливость |
| Аускультация | Небольшое количество мелкопузырчатых хрипов, нередко хрипы вообще не выявляются | Рассеянные сухие, а также мелко- и среднепузырчатые влажные хрипы | Разокалиберные влажные, нередко звучные хрипы, чаще в средних и нижных отделах |
| ОАК | Обычно в норме | Умеренный лейкоцитоз, повыш. СОЭ | Выраженный лейкоцитоз, повышю СОЭ, значит. сдвиг формулы влево |
| МБТ в мокроте | + | - | - |
| ФВД | В норме | снижена | снижена |
| Rg | Чаще в 1,2,6 сегментах, могут быть старые изменения. Тень состоит из ряда сливных очагов | Чаще базальные сегменты нижней доли, в прикорневой зоне. Тень более гомогенная | Полость распада с наличием горизонтального уровня жидкости, отсутствуют старые изменения, очаги бронхогенного обсеменения |
| Эффективность противотуберкулез-ной терапии | + | - | - |
Лечение
Лечение комплексное, консервативное. Основа лечения: гигиено-диетический режим и питание.
– Режим III.
– Полноценное, высококалорийное питание с высоким содержания белка.
– Отказ от курения и алкоголя.
– Полноценный сон.
1) Этиотропная терапия – 1 режим химиотерапии.
– Интенсивная фаза: Изониазид(H) + рифампицин(R) + пиразинамид(Z) + этамбутол(E) в течение 2 месяцев ежедневно.
Продолжить еще на 1 месяц: анализ мокроты на МБТ методом ЛЮМ от 26.09. 2012 КУМ обнаружены (1+).
Расчет доз:
– Тубазид (изониазид) 10 мг/кг в/м = 66*10 = 660мг
10% раствор – 100 мг/мл
6 мл 10% раствора
– Рифампицин 10 мг/кг внутрь = 66*10 = 660 мг
0,6 г – 4 капсулы
– Пизина (пиразинамид) 25 мг/кг внутрь = 66*25 = 1650 мг
1,5 г – 3 таблетки
– Этамбутол 20 мг/кг внутрь = 66*20 = 1320 мг
1,2 г – 3 таблетки
Rp.: Sol. Tubazidi 10% - 6 ml
D.t.d. №100 in amp.
S. По 6 мл 1 раз в день внутримышечно.
#
Rp.: Rifampicini 0,15
D.t.d. №100 in caps.
S. По 4 капсулы 1 раз в день.
#
Rp.: Pizina 0,5
D.t.d. №100 in tab.
S. По 3 таблетки 1 раз в день.
#
Rp.: Etambutoli 0,4
D.t.d. №100 in tab.
S. По 3 таблетки 1 раз в день.
– Фаза продолжения: Изониазид(H) + рифампицин(R) в течение 4 месяцев ежедневно.
Расчет доз:
– Изониазид 10 мг/кг внутрь = 66*10 = 660мг
0,6 г – 2 таблетки
– Рифампицин 10 мг/кг внутрь = 66*10 = 660 мг
0,6 г – 4 капсулы
Rp.: Izoniazidi 0,3
D.t.d. №100 in tab.
S. По 2 таблетки 1 раз в день.
Rp.: Rifampicini 0,15
D.t.d. №100 in caps.
S. По 4 капсулы 1 раз в день.
2) Патогенетическая терапия.
– Иммуномодуляторы: тималин 10 мг ежедневно в течение 10 суток.
Rp.: Timalini 0,01
D.t.d. №10 in amp.
S. Внутримышечно, растворить в 2 мл 0,9% раствора NaCl.
– Гепатопротекторы (одновременно с терапией рифампицином): карсил 3 раза в день.
Rp.: Carsil 0,035
D.t.d. №10
S. По 1 драже 3 раза в день.
– Витаминотерапия:
Пиридоксин (одновременно с терапией изониазидом), аскорбиновая кислота.
Rp.: Pyridoxini 0,01
D.t.d.№100 in tab.
S. По 1 таблетке одновременно с приемом изониазида.
#
Rp.: Acidi ascorbinici 0,05
D.t.d.№100 in tab.
S. По 1 таблетке 3 раза в день.
– Антиоксидантная терапия: токоферола ацетат в течение 2 месяцев.
Rp.: Tocopheroli acetetis 0,1
D.t.d. №30 in caps.
S. По 1 капсуле 3 раза вдень
– Общеукрепляющая терапия в течение 1 месяца:
Rp.: Sol. Aloe 1ml
DtdN 20 in amp S. По 1 мл в/м
3) Дезинтоксикационная – гемодез 400 мл 10 дней.
Rp.: Haemodes – N 400 ml
D.S. Внутривенно капельно 1 раз в день.
4) Методы лечения, направленные на пораженный орган (физиотерапия):
– ингаляции эуфиллина
– магнитотерапия
– ЛФК, массаж
5) Лечение гипертонической болезни:
– Эналаприл 5 мг 2 раза в день ежедневно.
– Контроль АД 2 раза в день.
Rp.: Enalaprili 0,005
D.t.d. №10 in tab.
S. По 1 таблетке утром и вечером.
Контроль лечения: Пациент принял 163 дозы противотуберкулезных препаратов.
Дневники курации.
05.02.2012: Активных жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы физиологической окраски. Над всей поверхностью легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение тонов не изменено. ЧСС 78 уд/мин, ритм двучленный, расщепления и раздвоения тонов нет. Шумы не выслушиваются. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, нормального напряжения, частота 78 уд/мин. АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Ординаты по Курлову: 10х9х8. Стул и диурез в норме. Отеков нет, температура 36,6. Химиотерапию переносит хорошо. Лечение продолжать.
06.02.2013: Активных жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы физиологической окраски. Над всей поверхностью легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение тонов не изменено. ЧСС 80 уд/мин, ритм двучленный, расщепления и раздвоения тонов нет. Шумы не выслушиваются. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, нормального напряжения, частота 80 уд/мин. АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Ординаты по Курлову: 10х9х8. Стул и диурез в норме. Отеков нет, температура 36,6. Химиотерапию переносит хорошо. Продолжить терапию.
07.02.2013: Активных жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы физиологической окраски. Над всей поверхностью легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение тонов не изменено. ЧСС 76 уд/мин, ритм двучленный, расщепления и раздвоения тонов нет. Шумы не выслушиваются. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, нормального напряжения, частота 76 уд/мин. АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Ординаты по Курлову: 10х9х8. Стул и диурез в норме. Отеков нет, температура 36,6. Химиотерапию переносит хорошо. Продолжить лечение.
Эпикриз.
Больной Подгорных Павел Федорович, 52 года, инвалид 2 группы, поступил в КОКПТД 24.07.2012г. по направлению ВК после прохождения флюорографии 2.07.2012г. Жалобы при поступлении: слабость, головокружение, снижение аппетита.
Из анамнеза заболевания: Начало заболевания неизвестно. При прохождении флюорографии в 2011 году патологии не выявлено. Заболевание связывает с длительным лечением перелома шейки бедра на протяжении 3х лет, частыми переохлаждениями. Слабость беспокоит около года. 2.07.2012г. при медосмотре были выявлены изменения на флюорограмме – двусторонняя симметричная диссеминация неясного генеза, синдром уплотнения легочной ткани в нижних долях обоих легких. Направлен в КОКПТД с предварительным диагнозом: Диссеминация неясной этиологии. Приехал в конце июля, изменения в легких подтвердились, 24.07.2013 г. госпитализирован во 2д.о.
Из анамнеза жизни: Работал водителем до 2009 г. Профессиональные вредности отрицает. Перенесенные заболевания, травмы: ОРВИ, ЧМТ, перелом шейки бедра слева в 2009 г. Перенесенные операции: 3 операции за последние 3 года по поводу перелома шейки бедра. Жилищные условия: удовлетворительные. Питание: регулярное. Аллергологический анамнез не отягощен. Предрасполагающие факторы: вредные привычки: курит, злоупотребляет алкоголем, туберкулезный контакт возможен с собутыльниками.
Объективное обследование больного: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы физиологической окраски. Над всей поверхностью легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение тонов не изменено. ЧСС 78 уд/мин, ритм двучленный, расщепления и раздвоения тонов нет. Шумы не выслушиваются. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, нормального напряжения, частота 78 уд/мин. АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Ординаты по Курлову: 10х9х8. Стул и диурез в норме. Отеков нет, температура 36,6.
Данные лабораторного исследования: общий анализ крови от 27.07.2012г.: моноцитоз, увеличение СОЭ; от 23.01.2013г.: относительный лимфоцитоз, увеличение СОЭ; биохимический анализ крови от 27.07.2012г. в пределах нормы; от 23.01.2013г. в пределах нормы; общий анализ мочи от 27.07.2012г. в пределах нормы; от 23.01.2013г. в пределах нормы; анализ на группу крови и резус-фактор от 27.07.2012: Группа В (III), резус отрицательный, антиген с-малое обнаружен, антиэритроцитарные антитела не обнаружены; исследование крови на RW от 25.07.2012: антитела к Lues не обнаружены.
Анализы мокроты: общий анализ мокроты от 27.07.2012: слизисто-гнойный характер, вязкая консистенция, лейкоциты 9-19 в поле зрения, обнаружены грибы, смешанная флора; анализ мокроты на микрофлору от 25.07.2012 в 6ом разведении роста микрофлоры не обнаружено; анализ мокроты на МБТ методом посева от 18,23.07, 01.08, 25.09. 2012 культура МБТ выделена, 30 кол.(2+)/3 кол.(1+)/20 кол.(1+)/4 кол.(1+)/3 кол.(1+), без лекарственной устойчивости; анализ мокроты на МБТ методом посева от 27,28,29.07, 28,29.08, 26,27.09, 25,26,27.10. 2012 культура МБТ не выделена; анализ мокроты на МБТ методом ЛЮМ от 26.09. 2012 КУМ обнаружены (1+); анализ мокроты на МБТ методом ЛЮМ от 31.07,01,02,07.08, 28,29,30.08, 25,27.09, 25,26,27.09, 26,27,28.10, 26,27,28.11, 24,25,26.12. 2012, 23,24,25.01.2013 КУМ не обнаружены; анализ мокроты на АК от 27,30.07,01,02.08. 2012 элементов новообразования не обнаружено.
Туберкулинодиагностика: Диаскинтест 27.07. 2012 папула 5 мм – положительная реакция, умеренно выраженная; Проба Манту 31.07. 2012 – отрицательная реакция.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки от 18.07.2012: рентгенкартина характерна для инфильтративного туберкулеза S6 нижней доли левого легкого с обсеменением S6 нижней доли правого легкого; от 13.12.2012: инфильтративный туберкулез S6 нижней доли левого легкого с обсеменением S6 нижней доли правого легкого, в динамике некоторое уменьшение количества очагов в обоих легких.
Фибробронхоскопия от 03.08.2012: видимой патологии не выявлено. Исследование ФВД от 27.07.2012: нормальная спирометрия. ЭКГ от 27.07.2012: Синусный ритм, 85 в мин., вертикальное положение ЭОС. Осмотр окулиста от 31.07.2012: Частичная атрофия зрительного нерва OS, гипертонический атеросклероз сетчатки. Эхографическое обследование органов брюшной полости от 13.08.2012: УЗИ-признаки диффузных изменений в печени, поджелудочной железы (хронический панкреатит).
На основании жалоб, анамнеза, объективного, лабораторного и инструментального обследования был поставлен клинический диагноз: Основное заболевание: Инфильтративный туберкулез нижней доли левого легкого (S6) с обсеменением нижней доли правого легкого (S6), МБТ+. Сопутствующее заболевание: Гипертоническая болезнь, II стадия, 2 степени, II группа риска. Группа диспансерного учета: IA.
Лечение комплексное, консервативное. Режим III, полноценное, высококалорийное питание с высоким содержания белка. Этиотропная терапия – 1 режим химиотерапии. Интенсивная фаза: Тубазид 10% 6 мл внутримышечно + Рифампицин 0,15г. 4 капсулы + Пизина 0,5г. 3 таблетки + этамбутол 0,4г. 3 таблетки (E) в течение 2 месяцев ежедневно. Продолжено еще на 1 месяц: анализ мокроты на МБТ методом ЛЮМ от 26.09. 2012 КУМ обнаружены (1+). Фаза продолжения: Изониазид 0,3 2 таблетки + Рифампицин 0,15г. 4 капсулы. Проведена патогенетическая терапия: тималин 10 мг ежедневно в течение 10 суток, карсил 0,035 3 раза в день, пиридоксин 0,01 1 раз в день, аскорбиновая кислота 0,05 3 раза в день; токоферола ацетат 0,1 3 раза в день, алоэ по 1 мл в/м, гемодез 400 мл; физиотерапия: ингаляции эуфиллина, магнитотерапия, ЛФК, массаж. Лечение гипертонической болезни: Эналаприл 5 мг 2 раза в день ежедневно. Контроль АД 2 раза в день. Контроль лечения: Пациент принял 163 дозы противотуберкулезных препаратов.
Динамика заболевания до момента курации положительная. На рентгенологических снимках грудной клетки (октябрь, декабрь) отмечается положительная динамика в виде уменьшения объема инфильтративных изменений легких. Химиопрепараты переносит хорошо, лечение эффективно.
