Педиатрического стационара
Наименование лечебного учреждения ___________________________________________
Дата и время поступления _________________Дата и время выписки __________________
Отеделение___________________________________________________палата №________
Проведено койко-дней _________________________________________________________
Виды транспортировки (на каталке, на кресле, может идти) __________________________
подчеркнуть
Группа крови ___________________________ Резус-принадлежность __________________
Побочное действие лекарств___________________________________________________
(обязательно выделить красным цветом)
1. Ф.И.О._____
2. Дата рождения ________________________пол (м) (ж) подчеркнуть_________________
3. Постоянное место жительства (город, село) _____________________________________
4. Место учебы, дошкольное учреждение __________________________________________
5. Кем направлен больной (БСМП, ЛПУ, ДДУ, учебное заведение, С/Х)___________________
6. Диагноз врача ______________________________________________________________
_____________
7. Сестринский диагноз____________ ____________________________________________
_____________
(актуальные проблемы пациента)
ОБСЛЕДОВАНИЕ (СБОР ДАННЫХ - опрос, осмотр, интерпретация)
I. Субъективное обследование
Возможность пациента общаться:
- речь (нормальная, отсутствует, нарушена) ______________________________________
- зрение (нормальное, снижено, отсутствует) _____________________________________
- слух (нормальный, снижен, отсутствует) ________________________________________
3. Проблемы (жалобы) пациента:
Настоящие
соматические_______________
психологические_______________________________________________________________
актуальные ___________________________________________________________________
потенциальные _____________
4. История болезни (anamnez morbe)
Дата заболевания: возраст, частота обострений_____________________________________
Началось с ____
Как протекало _________________________________________________________________
Лечение и его эффективность ____________________________________________________
Состоит на диспансерном учете __________________________________________________
5. История жизни (сведения о ребенке) (anamnez vita)
Ребенок родился от родов______________течение беременности_____________________
_____________
Родился в срок ____________________ с массой _____________длиной________________
Закричал (не) сразу _________,оценка по шкале Апгар на 1 мин__________5 мин________
Приложен к груди _________________________, сосал ______________________________
Вскармливание: естественное до____________, смешанное_______искусственное______.
Прикормы: ___________________________________________________________________
Витамин D (не) получал ________________________________________________________
Физическое развитие: голову держит _________переворачивается____________________ сидит_______, ползает____________, говорит__________, зубы с ________к году_______
Перенесенные заболевания: корь_________,скарлаина__________,краснуха___________,
ветряная оспа__________, эпидемический паротит____________, коклюш______________,
болезнь Боткина_____________,дизентерия______________, сальмонеллез_____________, дифтерия__________________,ангина_____________________________________________,
ОРВИ_____________________другие_____________________________________________
Наследственность _____________________________________________________________
наличие у кровных родственников следующих заболеваний: диабет, гипертония, инсульт, ожирение, ТВС,
_____________
заболевания крови, заболевания сердца, заболевания щитовидной железы, другие
Аллергологический анамнез:
- непереносимость пищи _______________________________________________________
- непереносимость лекарств_____________________________________________________
- непереносимость бытовой химии_______________________________________________
- чем проявляется______________________________________________________________
Эпиданамнез: наличие контакта с туберкулезным больным, венерическим больным, инфекционным больным (подчеркнуть или добавить)_________________________________________________________
Профилактические прививки:
Вирусный гепатит (ВГВ) _______________ (ВГА)________________БЦЖ______________
АКДС________________АДС-М_______________против гемофильн. инф._____________ полиомиелит_________________корь_______________________краснуха______________
эпидемич. паротит_________________в/оспа________________ВПЧ___________________
против пневмококковой инф.___________________пробы Манту:____________________
__________________________
Сведения о родителях:
Отец____лет, состояние здоровья________________________________________________
Мать____лет, состояние здоровья________________________________________________
В семье_____человек, из них детей_______________________________________________
Состояние здоровья других детей и членов семьи___________________________________ _____________
Материально-бытовые условия __________________________________________________
Субъективное обследование (status prezens) на момент осмотра
Состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое (подчеркнуть)
Сознание: ясное, спутанное, отсутствует _________________________________________________(подчеркнуть)
Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное ___________________________(подчеркнуть)
Телосложение: гипотрофия, нормотрофия, паратрофия ___________________________(подчеркнуть)
Рост__________________Вес___________________Температура тела ________________
Состояние кожи и слизистых:
Осмотр лица ( век, глаз, носа, шеи)_______________________________________________
Высыпания (папула, пустула, везикула, эритема,кровоизлияния, сосудистые звездочки ____________________ ____________________________________________________________( цвет, локализация, размеры)
Тургор, влажность_____________________________________________________________
Отеки __________________________________ Рубцы _______________________________
Видимые опухоли, трофические язвы ( цвет, локализация, размеры )__________________________________________
Ногти: цвет, ломкость, исчерченность (поперечная, продольная)__________________________________________
Подкожно-жировая клетчатка: умеренная, слабая, чрезмерная______________(подчеркнуть)
Лимфатические узлы(характер, локализация) _____________________________________
Костно-мышечная система:
Деформация скелета (да, нет)_____________деформация суставов (да, нет)_____________
Атрофия мышц (да, нет, локализация)_____________________________________________
Дыхательная система:
Изменение голоса (да, нет)________________Число дыхательных движений ____________
Дыхание: глубокое, поверхностное, ритмичное (да, нет)______________________________
Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная ________________(подчеркнуть)
Экскурсия грудной клетки: симметричность (да, нет)________________________________
Кашель (да, нет), характер кашля_________________________________________________
Мокрота (да, нет), характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, запах
Перкуссия легких: ясный легочный звук, коробочный, притупление, тупость____________ ______________________________________________________________(подчеркнуть, локализация)
Аускультация легких:
- дыхание (везикулярное, жесткое, ослабленное)____________________(подчеркнуть, локализация)
- хрипы (да, нет) характер, локализация ___________________________________________
Сердечнососудистая система:
- пульс (ритм, частота, напряжение, наполнение)___________________________ (подчеркнуть)
- АД на 2 руках: левая_______________________, правая_____________________________
Желудочно-кишечный тракт:
- аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен________________________(подчеркнуть)
- глотание (нормальное, затрудненное)____________________________________(подчеркнуть)
- язык обложен (да, нет)__________Рвота (да, нет), характер рвотных масс______________
- стул (оформлен, запор, понос; примеси, слизь, кровь, гной)______________________________
- количество, кратность, цвет (обесцвеченный, серый)_______________________________
Живот:
- обычной формы (да, нет)_______________увеличен в объеме (метеоризм, асцит)_______
- ассиметричен (да, нет)____________________ напряжен (да, нет)____________________
- болезненность, ее локализация, напряжение при пальпации (да, нет)__________________
Мочевыделительная система:
- мочеиспускание (свободное, затрудненное, болезненное, учащенное)_________подчеркнуть)
- цвет мочи (обычный, изменен: гематурия, темная, светлая, мутная)___________(подчеркнуть)
Эндокринная система:
- характер оволосения на лобке (мужской, женский)_________________________________
- распределение подкожно-жировой клетчатки (мужской, женский)____________________
- видимое увеличение щитовидной железы (да, нет)_________________________________
Нервная система:
- сон (нормальный, бессонница, беспокойный, трудное засыпание/пробуждение) (подчеркнуть)
- длительность____________тремор (да, нет)_______________________________________
- нарушение походки (да, нет)____________________________________________________
- парезы, параличи (да, нет)______________________________________________(локализация)
Сухожильные рефлексы (нормальные, патологические)______________________________
Половая (репродуктивная) система (степень выраженности):
- молочные железы (Ма) размеры____________________ассиметрия/деформация (да, нет)
- Ах___________, Р____________ половые органы (наружный осмотр)_________________
Основные потребности человека (нарушенные подчеркнуть, добавить):
дышать, есть, пить, выделять, поддерживать удовлетворительное состояние, поддерживать инфекционную безопасность, поддерживать температуру тела, спать, отдыхать, двигаться, одеваться и раздеваться, быть чистым, общаться, работать, играть, учиться______
Рекомендации по:
Уходу: (положение в постели, температурный режим воздуха, проветривание, смена белья, уборка помещения и т.д.)_________
__________________________
Режиму: (сна, питания, прогулок, занятий и т.д.)_____
_____________
Диете__________________________________
Фармакотерапии_________________________
_____________
_____________
Фитотерапии____________________________
_____________
Физиотерапии___________________________
Физкультурной группе: ЛФК, специальная, подготовительная, осносная (подчеркнуть, добавить)
Закаливанию_________________________________________Другие рекомендации: (родителям, родственникам)_____________________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
_____________
| Сестринский анализ лабораторных и инструментальных исследований (сравнить с нормальными величинами) | ||||||
| Показатели | Данные пациента | Норма | Характеристика | |||
| Общий анализ крови (ОАК) | ||||||
| эритроциты | ||||||
| гемоглобин | ||||||
| лейкоциты | ||||||
| эозинофилы | ||||||
| палочкоядерные | ||||||
| моноциты | ||||||
| лимфоциты | ||||||
| тромбоциты | ||||||
| СОЭ | ||||||
| другие: | ||||||
| Общий анализ мочи (ОАМ) | ||||||
| цвет | ||||||
| прозрачность | ||||||
| реакция | ||||||
| плотность/удельный вес | ||||||
| белок | ||||||
| сахар/глюкоза | ||||||
| ацетон | ||||||
| желчные пигменты | ||||||
| эритроциты | ||||||
| эпителий | ||||||
| лейкоциты | ||||||
| цилиндры | ||||||
| бактерии | ||||||
| соли/кристаллы | ||||||
| слизь | ||||||
| ЭКГ | ||||||
| УЗИ | ||||||
| Мазки из носа и зева | ||||||
| Ro – графия грудной клетки | ||||||
| Другие методы исследования | ||||||
