При различных заболеваниях дыхательных путей и лёгких пользуются введением лекарств непосредственно в дыхательные пути. При этом лекарственное вещество вводят путём его вдыхания - ингаляции (лат. inhalatum - вдыхать). При введении лекарств в дыхательные пути можно по-
лучить местный, резорбтивный и рефлекторный эффекты.
Ингаляционным способом вводят лекарственные вещества как местного, так и системного воздействия:
• газообразные вещества (кислород, закись азота);
• пары летучих жидкостей (эфир, фторотан);
• аэрозоли (взвесь мельчайших частиц растворов).
Баллонные дозированные аэрозольные препараты в настоящее время применяют наиболее часто. При использовании такого баллончика больной должен проводить ингаляцию сидя или стоя, немного запрокинув голову, чтобы дыхательные пути распрямились и препарат достиг
бронхов. После энергичного встряхивания ингалятор следует перевернуть баллончиком вверх. Сделав глубокий выдох, в самом начале вдоха больной нажимает на баллончик (в положении ингалятора во рту или с использованием спейсера - см. ниже), продолжая после этого вдыхать как можно глубже. На высоте вдоха следует задержать дыхание на несколько секунд (чтобы частицы лекарственного средства осели на стенках бронхов) и затем спокойно выдохнуть воздух.
Спейсер представляет собой специальную камеру-переходник от ингалятора ко рту, где частицы лекарства находятся во взвешенном состоянии в течение 3-10 с (рис. 11-1). Самый простой спейсер пациент может изготовить самостоятельно из свёрнутого трубкой листа бумаги длиной около 7 см.
Преимущества использования спейсера следующие.
• Снижение риска местных побочных явлений: например, кашля и кандидоза полости рта при ингаляционном использовании глюкокортикоидов.
• Возможность предупреждения системного воздействия препарата (его всасывания), так как невдыхаемые частицы оседают на стенках спейсера, а не в полости рта.
• Возможность назначения высоких доз препаратов во время приступов бронхиальной астмы.
Небулайзер. В лечении бронхиальной астмы и хронической обструкции дыхательных путей применяют небулайзер (лат. nebula - туман) - устройство для преобразования раствора лекарственного вещества в аэрозоль для доставки препарата с воздухом или кислородом непосредственно в бронхи больного (рис. 11-2). Образование аэрозоля осуществляется под воздействием сжатого воздуха через компрессор (компрессорный небулайзер), превращающий жидкий лекарственный препарат в туманное облачко и подающий его вместе с воздухом или кислородом, или под
влиянием ультразвука (ультразвуковой небулайзер). Для вдыхания аэрозоля применяют лицевую маску или мундштук; при этом больной не прилагает никаких усилий.
Преимущества использования небулайзера следующие.
• Возможность непрерывной подачи лекарственного препарата в течение определённого времени.
• Отсутствие необходимости в синхронизации вдоха с поступлением аэрозоля, что позволяет широко применять небулайзер при лечении детей и пожилых пациентов, а также при тяжёлом приступе удушья, когда использование дозированных аэрозолей проблематично.
• Возможность использования высоких доз препарата с минимальными побочными эффектами.
Паровые ингаляции.
При лечении катарального воспаления верхних дыхательных путей и ангин издавна применяют паровые ингаляции с помощью простейшего ингалятора.
Струя пара, образующегося в водяном подогреваемом бачке, выбрасывается по горизонтальной трубке распылителя и разрежает воздух под вертикальным коленом, вследствие чего лекарственный раствор из
стаканчика поднимается по вертикальной трубке и разбивается паром на мельчайшие частицы.
Пар с частицами лекарства попадает в стеклянную трубку, которую больной берет в рот и через неё дышит (делая вдох ртом, а выдох носом) в течение 5-10 мин. В домашних условиях вместо ингалятора можно использовать чайник, в носик которого вводится бумажная или пластмассовая
трубка; вдох проводят через рот. В чайник помещают настои трав, 3% раствор натрия гидрокарбоната (пищевой соды) и/или натуральную минеральную воду «Боржоми».
В паровом ингаляторе частицы лекарства получаются довольно крупные, и поэтому они оседают на слизистой оболочке верхних дыхательных путей, не достигая лёгких. Чтобы получить аэрозоль с более мелкими частицами (достигающими альвеол), применяют ингаляторы со сложными приспособлениями для распыления, но основанные на том же принципе распыляющего угольника. Для образования аэрозоля вместо пара применяют воздух или кислород, который нагнетают в горизонтальную трубку распылителя под различным давлением, а по вертикальной
трубке поднимается лекарство (например, раствор бензилпенициллина), которое больной вдыхает в течение определённого времени, пока не получит назначенную ему дозу.
В ряде случаев используют «камерный» способ ингаляционного введения лекарственного вещества - когда целая группа пациентов вдыхает препарат, распылённый в помещении ингалятория.
Влажное обтирание
Оснащение: клеенка, пеленка, почкообразный лоток, теплая вода, 6%-ный столовый уксус или спирт, большая салфетка или полотенце, сменное нательное и постельное белье, перчатки.
- Установить доброжелательные конфиденциальные отношения.
- Вымять руки, осушить, надеть перчатки.
- Подстелить под пациента клеенку с пеленкой.
- Налить в лоток теплой воды (можно добавить столовую ложку столового уксуса на 1л воды или спирта).
- Обнажить верхнюю часть тела пациента.
- Смочить салфетку или часть полотенца, слегка отжав.
- Протереть пациента в следующей последовательности: лицо, шею, руки, спину, грудь.
- Вытереть сухим концом полотенца тело пациента в той же последовательности и прикрыть простыней.
- Обтереть таким же образом живот, бедра, ноги.
- Подстричь ногти на руках (при необходимости).
- Сменить нательное и постельное белье (при необходимости).
- Снять перчатки.
- Вымыть и осушить руки.
Постановка горчичников
Цель: достичь болеутоляющий и противовоспалительный эффект.
Оснащение: горчичники, лоток с водой (температура 40-45°С), лоток для отработанного материала, полотенце, марлевые салфетки, термометр для измерения температуры воды, часы.
Подготовка к процедуре
- Осмотреть кожные покровы пациента на месте постановки горчичников. Убедиться, что нет противопоказаний: заболеваний кожи, опухолей различной этиологии, аллергических реакций на эфирные масла, гипертермии.
- Проверить качество горчичников. Перед применением следует проверить срок годности: пригодный горчичник имеет острый запах горчичного масла и не осыпается.
- Измерить температуру воды для смачивания горчичников (температура 40-45°С). Для горчичных процедур нельзя применять горячую воду, так как она разрушает горчичный фермент и горчичное масло не выделится.
Выполнение процедуры
- Смочить горчичник в воде в течение 5 секунд каждый.
- Стряхнуть и приложить горчичник на нужный участок кожи горчицей вниз, сверху положить полотенце.
Места постановки горчичников:
А) круговые – на область грудной клетки, кроме грудной железы, сосков;
Б) воротниковые – на область верхнего плечевого пояса при гипертоническом кризе;
В) на область сердца – при болях в сердце у женщин – вокруг грудной железы, у мужчин – кроме сосков, а также на месте проекции боли (чаще на область грудины).
3. Укрыть пациента одеялом.
4. Держать горчичники 10-15 минут.
Окончание процедуры
- Снять горчичники, сбросить их в лоток для отработанного материала. При повышенной чувствительности (появление нестерпимого чувства жжения на первой-второй минутах).
- Протереть кожу пациента влажной теплой марлевой салфеткой, вытереть насухо. Исключить аллергическую реакцию и при ее отсутствии между горчичниками и кожей следует проложить смоченную водой и отжатую марлю. Категорически запрещается ставить горчичники на бумагу, так как при этом теряется непосредственное раздражающее действие горчичного масла на кожу.
- Помочь надеть белье, уложить в удобное положение.
- Укрыть пациента, рекомендовать постельный режим (30-60 минут).
Оксигенотерапия (подача увлажненного кислорода из кислородной подушки)
Цель: повышение кислорода в тканях.
Оснащение: кислородная подушка, содержащая 100% кислорода, воронка (мундштук); марлевая салфетка, сложенная в 4 слоя; емкость с дезраствором (3%-ный раствор хлорамина); вода питьевая или пеногаситель (антифомсилан 10%-ный или этиловый спирт 96%-ный).
Подготовка к процедуре
- Заполнить подушку кислородом из кислородного баллона:
- соединить резиновую трубку подушки с редуктором кислородного баллона;
- открыть вентиль на трубке подушки, затем на баллоне.
- наполнить подушку кислородом;
- зарыть вентиль на баллоне, затем на подушке;
- отсоединить резиновую трубку от редуктора баллона;
- подсоединить мундштук к трубке подушки.
2. Смочить салфетку в воде или пеногасителе. Пеногасителем служит 20%-ный этиловый спирт или антифомсилан.
3. Обернуть мундштук (воронку) влажной марлевой салфеткой.
4. Удалить мокроту изо рта и носа пациента тампоном (или электроотсосом) перед процедурой. Необходимо освободить дыхательные пути.
Выполнение процедуры
- Держать мундштук (воронку) у рта пациента и открыть кран на подушке. Пациент вдыхает кислородную смесь через мундштук (воронку), а вдыхает через нос. С целью уменьшения потери кислорода в момент выдоха его подача временно прекращается с помощью сжатия трубки пальцами или поворотом крана на трубке.
(Если пациент осуществляет вдох через нос, то выход – через рот!)
- Отрегулировать скорость подачи кислорода (4-5л в минуту). Подавать кислородную смесь, содержащую 80-100% кислорода, 15 минут, при необходимости – повторить процедуру через 10-15 минут.
- Надавливать на подушку и сворачивать с противоположного конца, пока кислород не выделится полностью.
- Менять подушку с кислородом.
Окончание процедуры
- Убрать кислородную подушку, отсоединить мундштук (воронку). Наблюдать за состоянием пациента.
- Поместить салфетку и мундштук (воронку) в дезинфицирующий раствор. В домашних условиях можно прокипятить в 2%0ном растворе питьевой соды, или протереть мундштук 70%-ным спиртом.
Диета № 11
Показания: туберкулёз лёгких, костей, лимфатических узлов, суставов при нерезком обострении или его стихании, при пониженной массе тела; истощение после инфекционных болезней, операций, травм; во всех случаях – при отсутствии поражений органов пищеварения. Разработаны варианты диеты № 11 с учётом локализации и характера туберкулёзного процесса, состояния органов пищеварения, наличия осложнений.
Цели назначения: улучшение состояния питания организма, повышение его защитных сил, усиление восстановительных процессов в поражённом органе.
Общая характеристика: диета повышенной энергетической ценности с преимущественным увеличением содержания белков, витаминов, минеральных веществ (кальций, железо и др.), умеренным увеличением количества жиров и углеводов. Кулинарная обработка и температура пищи обычные.
Химический состав и энергетическая ценность: белки 110–130 г (60% животных), жиры 100-120 г (20–25% растительных), углеводы 400-450 г; энергетическая ценность 12,6-14,2 МДж (3000-3400 ккал); натрия хлорид 15 г, свободная жидкость 1,5 л.
Режим питания: 5 раз в день; на ночь кефир.
Исключаемые продукты и блюда: очень жирные сорта мяса и птицы, бараний, говяжий и кулинарный жиры; острые и жирные соусы, торты и пирожные с большим количеством крема.
Тесты к теме « Наблюдение и уход за больными с заболеваниями органов дыхания »
1. Как называется глубокое шумное редкое дыхание?
а) дыхание Чейн Стокса
б) дыхание Биота
в) стридорозное дыхание
г) дыхание Куссмауля
2. Что такое эмфизема легких?
а) повышение воздушности альвеол
б) снижение эластичности альвеолярной ткани
в) и то, и другое
3. Объясните, почему у больного во время приступа малопродуктивного кашля происходит набухание шейных вен:
а) повышается давление в малом круге кровообращения
б) развивается острая правожелудочковая сердечная недостаточность
в) развивается острая левожелудочковая сердечная недостаточность
г) нарушение венозного притока к сердцу
в результате роста внутригрудного давления
д) развивается относительная недостаточность трехстворчатого клапана
4. Объясните, почему больной "пыхтит" во время приступа малопродуктивного кашля:
а) это приводит к подключению дополнительной дыхательной мускулатуры и облегчению выдоха
б) это приводит к повышению внутрилегочного давления и уменьшению проявлений механизма раннего экспираторного закрытия бронхов
в) это приводит к улучшению отхождения мокроты
г) это способствует уменьшению бронхоспазма
д) это дурная привычка больных, желающих привлечь к себе внимание окружающих
5. КАКАЯ ЛЕГОЧНАЯ ПАТОЛОГИЯ МОЖЕТ СОПРОВОЖДАТЬСЯ ПОВЫШЕНИЕМ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ?
а) пневмония
б) плеврит
в) хронический бронхит
6. ДЛЯ КАКОЙ ЛЕГОЧНОЙ ПАТОЛОГИИ ХАРАКТЕРНА ИНСПИРАТОРНАЯ ОДЫШКА?
а) пневмония
б) бронхиальная астма
в) плеврит
7. ДЛЯ КАКОЙ ЛЕГОЧНОЙ ПАТОЛОГИИ ХАРАКТЕРНА ЭКСПИРАТОРНАЯ ОДЫШКА?
а) плевриты
б) бронхиальная астма
в) пневмония
8.ДЛЯ КАКОЙ ЛЕГОЧНОЙ ПАТОЛОГИИ ХАРАКТЕРНА "РЖАВАЯ МОКРОТА"?
а) бронхит
б) очаговая пневмония
в) крупозная пневмония
9. ХАРАКТЕР МОКРОТЫ У БОЛЬНЫХ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ?
а) в виде "малинового желе"
б) пенистая мокрота
в) бесцветная, вязкая
10. ПРИ КАКОЙ ЛЕГОЧНОЙ ПАТОЛОГИИ МОЖЕТ НАБЛЮДАТЬСЯ БОЧКООБРАЗНАЯ" ГРУДНАЯ КЛЕТКА?
а) хронический бронхит
б) пневмония
в) плевриты
11. КАК МОЖЕТ ИЗМЕНЯТЬСЯ ЦВЕТ КОЖИ У ЛЕГОЧНОГО БОЛЬНОГО?
а) гиперемия
б) диффузный цианоз
в) акроцианоз
12. КАКОВА ЧАСТОТА ДЫХАНИЯ В НОРМЕ
а) 30-40 дыханий в 1 минуту
б) 12-20 дыханий в 1 минуту
в) 6-8 дыханий в 1 минуту
13. ВЫБЕРИТЕ ЖАЛОБЫ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ:
а) гиперестезия
б) кашель
в) понос
г) отхождение мокроты
д) повышение температуры
е) судороги
ж) затруднение дыхания
з) одышка
14. ПОЧЕМУ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ИСКУССТВЕННОГО ДЫХАНИЯ НЕОБХОДИМО ЗАПРОКИДЫВАТЬ ГОЛОВУ БОЛЬНОГО?
A) Для удобства оказания медицинской помощи.
Б) Чтобы создать хорошую герметизацию между ртом реаниматора и ртом (носом) пациента.
B) Чтобы обеспечить проходимость дыхательных путей.
Г) В целях создания лучших условий для кровообращения.
Д) Для удобства больного.
15. КАК ПРОВЕРИТЬ ПРАВИЛЬНОСТЬ ПРОВЕДЕНИЯ ИСКУССТВЕННОГО ДЫХАНИЯ?
A) Во время проведения искусственного дыхания должен появляться пульс.
Б) Во время проведения искусственного вдоха грудная клетка должна расширяться, а во время пассивного выдоха - спадаться.
B) Во время проведения искусственного вдоха наблюдается «надувание» щёк больного.
Г) Во время проведения искусственного дыхания изменяется окраска кожных покровов.
Д) Всё вышеперечисленное верно.
16. ПРИ ЛЕГОЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ ПОКАЗАНЫ ВСЕ МЕРОПРИЯТИЯ, КРОМЕ:
A) обеспечения полного покоя больному;
Б) придания полусидячего положения с наклоном в больную сторону;
B) прикладывания грелки к больной стороне грудной клетки;
Г) прикладывания пузыря со льдом к больной стороне грудной клетки;
Д) введения кровоостанавливающих препаратов.
17. НА ОБЩИЙ АНАЛИЗ НАПРАВЛЯЕТСЯ:
A) суточная мокрота;
Б) мокрота, собранная в течение 3 сут методом флотации;
B) свежая утренняя мокрота, собранная в чистую плевательницу;
Г) свежая утренняя мокрота, собранная в чашку Петри с питательной средой;
Д) вечерняя мокрота.
Эталоны ответов к теме « Наблюдение и уход за больными с заболеваниями органов дыхания »
| 1. г 2. в 3. г 4. б 5. б,в 6. а,в 7. б 8. в | 9. в 10.а 11. б 12. б 13. б,г,д,ж,з 14. в 15. б 16. в 17. в |
Тесты итогового контроля.
(ситуационные задачи)
Задача №1.
В отделение поступил больной К.,41 года, слесарь. Жалобы на кашель с небольшим отделением слизисто-гнойной мокроты, больше по утрам. Кашель беспокоит больного в течение 4 лет. Год назад перенес воспаление легких.
Курит с 20-летнего возраста по 20-25 сигарет в день.
КАКОВЫ НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ И ХАРАКТЕР ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В ЛЕГКИХ?
А) Поражение плевры
Б) Хронический воспалительный процесс в бронхах
В) Гнойный воспалительный процесс в бронхах (бронхоэктазы) или в легком (абсцесс)
Г) Изолированное поражение альвеол
Д) Воспалительное поражение альвеол и бронхов (бронхопневмония)
Задача №2
В отделение поступил больной Л.,36 лет, рабочий. Жалобы на кашель с выделением мокроты с неприятным гнилостным запахом (около 250-300 мл в сутки). Кашель усиливается в положении больного на правом боку.
При осмотре выявлены положительные симптомы "барабанных пальцев" и "часовых стекол".
КАКОВЫ НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ И ХАРАКТЕР ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В ЛЕГКИХ?
А) Поражение плевры
Б) Хронический воспалительный процесс в бронхах
В) Гнойный воспалительный процесс в бронхах (бронхоэктазы) или в легком (абсцесс)
Г) Изолированное поражение альвеол
Д) Воспалительное поражение альвеол и бронхов (бронхопневмония)
Задача №3
В отделение поступил больной 0., 32 лет, монтажник. Жалобы на сильные боли в правой половине грудной клетки, усаливающиеся при глубоком вдохе, на повышение температуры тела до 37.9 °С. Больной лежит на правом боку, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания.
КАКОВЫ НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ И ХАРАКТЕР ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В ЛЕГКИХ?
А) Поражение плевры
Б) Хронический воспалительный процесс в бронхах
В) Гнойный воспалительный процесс в бронхах (бронхоэктазы) или в легком (абсцесс)
Г) Изолированное поражение альвеол
Д) Воспалительное поражение альвеол и бронхов (бронхопневмония)
Задача №4
В отделение поступил больной Т.,50 лег, инженер. Жалобы на боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, на тихий сухой кашель, сопровождающийся болью в правой половине грудной клетки, на повышение температуры тела до 37.5° С. Положение вынужденное - больной лежит на правом боку, прижимая рукой правую половину грудной клетки.
КАКОВЫ НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ И ХАРАКТЕР ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В ЛЕГКИХ?
А) Поражение плевры
Б) Хронический воспалительный процесс в бронхах
В) Гнойный воспалительный процесс в бронхах (бронхоэктазы) или в легком (абсцесс)
Г) Изолированное поражение альвеол
Д) Воспалительное поражение альвеол и бронхов (бронхопневмония)
Задача №5
В отделение поступил больной С, 49 лет, бухгалтер.
Жалуется на приступ удушья, возникший 2 часа назад дома, на кашель с небольшим отделением вязкой стекловидной мокроты.
ОСМОТР: Состояние тяжелое. Положение вынужденное: больной сидит в постели, опираясь на нее руками. Грудная клетка эмфизематозная. Число дыхательных движений - 14 в мин., резко затруднен выдох. Отмечаются выраженный диффузный цианоз, набухание шейных вен.
КАКОВА НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНАЯ ПРИЧИНА DYSPNOE?
А) Уменьшение дыхательной поверхности легких (долевое воспалительное уплотнение, ателектаз)
Б) Снижение эластичности легких вследствие эмфиземы
В) Спазм мелких бронхов
Г) Механическое препятствие в верхних дыхательных путях (гортань)
Д) Механическое препятствие в области трахеи или крупного бронха
Задача №6
В отделение поступил больной Н., 56 лет, рабочий. Жалобы на одышку, возникающую при физической нагрузке (подъем по лестнице, быстрая ходьба). Других жалоб нет. Одышка беспокоит больного в течение 5-6 лет. ОСМОТР: Состояние удовлетворительное. Положение активное. Грудная клетка эмфизематозная. Дыхание симметрично.
КАКОВА НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНАЯ ПРИЧИНА DYSPNOE?
А) Уменьшение дыхательной поверхности легких (долевое воспалительное уплотнение, ателектаз)
Б) Снижение эластичности легких вследствие эмфиземы
В) Спазм мелких бронхов
Г) Механическое препятствие в верхних дыхательных путях (гортань)
Д) Механическое препятствие в области трахеи или крупного бронха
Задача №7
В отделение поступила больная К., 34 лет, преподаватель.
Жалобы на одышку в покое, усиливающуюся при физической нагрузке, на повышение температуры до 37.9 °С, на кашель с небольшим отделением "ржавой" мокроты, на боли в правой половине грудной клетки, связанные с дыханием. При осмотре отмечаются диффузный цианоз, герпес. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Число дыхательных движений - 36 в мин.
КАКОВА НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНАЯ ПРИЧИНА DYSPNOE?
А) Уменьшение дыхательной поверхности легких (долевое воспалительное уплотнение, ателектаз)
Б) Снижение эластичности легких вследствие эмфиземы
В) Спазм мелких бронхов
Г) Механическое препятствие в верхних дыхательных путях (гортань)
Д) Механическое препятствие в области трахеи или крупного бронха
Задача №8
Больная Р.,68 лет доставлена в клинику с жалобами на кровотечение изо рта. Больная сидит в постели, беспокойна. Отмечается бледность кожных покровов. С кашлем отделяется умеренное количество алой пенистой крови. Реакция кровяных выделений щелочная.
КАКОЙ СИМПТОМ ИМЕЕТСЯ У БОЛЬНОЙ?
Ситуационная задача №9
Пострадавший неподвижен, на оклик не реагирует. Видимое дыхание отсутствует. Пульс на лучевой и сонной артериях не определяется. Действуйте!
Эталоны ответов к задачам:
1. Б
2. В
3. А
4. А
5. В
6. Б
7. А
8. Легочное кровотечение
9. Отсутствие дыхания и кровообращения свидетельствует о том, что раненый мертв.
14. Список тем по УИРС:
1. Виды оксигенотерапии.
2. Виды ингаляторов и их использование.
15. Литература:
Обязательная:
1. Гребнев А.Л., Шептулин А.А., Хохлов А.М. Основы общего ухода за больными. М.: Изд-во «Медицина» 2006 г.
2. Ослопов В.Н., Богоявленский О.В. Общий уход за больными в терапевтической клинике. –М.: ГОЭТАР-МЕД. 1999г
Дополнительная:
3. Басихина Т.С., Коноплева Е.Л., Кулакова Т.С. и др. /Учебно-методическое пособие по основам сестринского дела. ГОУ ВУНМЦ Москва – 2003г.
4. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. - М.: Медицина, 2002
Методические разработки для студентов:
